DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR

BIDANG PEMBINAAN PENDIDIKAN SMK

BIODATA PESERTA KONTINGEN JAWA TIMUR

LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) TINGKAT NASIONAL TAHUN 2018

BIDANG LOMBA : Nautica Cruise Ship

NAMA PESERTA : Galih Putra Triska

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

NIS : ……………………………………………………..

NISN : 0000836427

KELAS / JURUSAN : XII A/Nautika

ASAL SEKOLAH : SMK P Bhakti Samudera

KABUPATEN/KOTA : Surabaya

TEMPAT, TGL LAHIR : Jember, 13 Mei 2000

NO. HP / WHATSAPP : 082228355604

UKURAN KOSTUM : S / M / L / XL / XXL / XXXL

………….., ….. Maret 2018

Foto Ukuran 4 x 6 YANG BERSANGKUTAN

Background Merah

( ………………………….. )

Catatan :
 Setelah diisi Biodata harap di scan menjadi format .pdf
 Untuk File Foto berformat .jpg/.jpeg/.png serta ukuran file tidak lebih 1Mb
 Biodata, Foto dan Scan KTP/Kartu Pelajar dikirim ke email lksjatim.2018@gmail.com
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
BIDANG PEMBINAAN PENDIDIKAN SMK