Anda di halaman 1dari 1

PANITIA PELAKSANA

PENGENALAN HIMPUNAN PROGRAM STUDI (PHPS)


HIMPUNAN MAHASISWA AGROEKOTEKNOLOGI (HIMAE)
FAKULTAS PERTANIAN UNIVERSITAS JAMBI
Sekretariat : Jln. Jambi – Ma. Bulian Km. 15 Mendalo Darat 36361

FORMULIR PENDAFTARAN
1. Nama : Franciskus Jx Simamora
2. NIM : D1A018164
3. Prodi/Jurusan/Angkatan : Pertanian/Agroekoteknologi/2018
4. Kelas :K
5. Tempat, Tanggal Lahir : Jambi, 26 February 2000
6. Jenis Kelamin : Laki - Laki
7. Agama : Katolik
8. Golongan Darah :O
9. Penyakit yang pernah diderita :-
10. Alamat Orang tua : Jl. Bangau 1
........................................Telp : 081366177499
11. Alamat Kost : permata Simpang Rimbo
........................................................................................

12. Pengalaman berorganisasi


a. ................................................. Jabatan : ................................... Tahun : .......................
b. ................................................. Jabatan : ................................... Tahun : .......................
c. ................................................. Jabatan : ................................... Tahun : .......................
d. ................................................. Jabatan : ................................... Tahun : .......................
e. ................................................. Jabatan : ................................... Tahun : .......................

13. No. Handphone (WA) / telp


:082279030574 ........................................................................................
14. Email/ Instagram : franciskussimamora00@gmail.com
15. Prestasi yang pernah diraih : Juara 1 lomba nyanyi tingkat kabupaten
a. ..........................................................................................................................................
b. ..........................................................................................................................................
c. ..........................................................................................................................................

Jambi,

......................................
NIM : D1A018164

Ket (Diisi Panitia) :

Anda mungkin juga menyukai