LAPORAN KEJADIAN

No. _________
Pada hari ini …………………… tanggal ………….bulan…………. tahun ……….. jam……………WIB.

Nama :…………………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………………
Yang sedang melakukan tugas sebagai ……………………………………………………………………………

Bahawa :
Hari / Tanggal :…………………………………………………………..
Pukul : ……………………………………………………………………….

Telah Terjadi
:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Lokasi Kejadian
:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Penyebab Kejadian : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Akibat Yang Ditimbulkan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Langkah Yang Diambil :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Saran-saran :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Laporan Kejadian ini saya buat dengan sebenarnya sesuai dengan apa yang saya lihat dan
alami sebagai pertanggung jawaban tugas serta mengingat sumpah dan jabatan yang ada

Yang Membuat Laporan Saksi-saksi Mengetahui