Form Skrining 02

No. RM :
Nama :
SKRINING STRONG-kids Jenis Kelamin :
UNTUK ANAK USIA 0 BULAN – 14 TAHUN
Tanggal Lahir :

Parameter Nilai
□ Ya
1
Apakah pasien tampak kurus ? □ Tidak
0

Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir ?

(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada atau penilaian □ Ya 1
subjektif orang tua pasien atau untuk bayi < 1 tahun berat badab tidak □ Tidak 0
naik selama 3 bulan terakhir )
Apakah terdapat salah satu dari kodisi tersebut? (diare ≥ 5 kali/hari dan
□ Ya 1
muntah >3 kali/hari dalam seminggu terakhir atau asupan makanan
□ Tidak 0
berkurang selama 1 minggu terakhir)
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatka pasien □ Ya 2
berisiko mengalami malnutrisi? (lihat tabel ) □ Tidak 0
Nilai score : 0 Risiko rendah, 1-3 Risiko sedang, 4-5 Risiko
tinggi