PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAGALEMPENI
Jln Raya Jagalempeni No.04 Jagalempeni Kec. Wanasari Brebes 52252
Telepon 081524315440
Email: pkmjagalempeni@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Apoteker ............

Menyatakan
1. Memberi pendelegasian / perpanjangan tangan kepada :
a. Nama : wiwi Hidayati
Jabatan : Pelaksana Petugas Obat
b. Nama : Maria Indah P ,Amd.Farm
Jabatan :

Untuk melakukan pengelolaan obat di ruang pelayanan farmasi puskesmas

Jagalempeni yang meliputi penyediaan obat dan penyimpanan obat.
2. Dalam menjalankan tugas pendelegasian tersebut harus sesuai dengan SOP
yang telah di tentukan dan atau berkonsultasi kepada petugas apoteker.
3. Bahwa setiap resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini
merupakan tanggung jawab apoteker
4. Bahwa yang bersangkutan mengerti dan memahami isi surat pendelegasian
ini.
5. Surat pendelegasian ini berlaku sejak diterbitkan sampai petugas yang
bersangkutan tidak lagi bertugas di Puskesmas Jagalempeni.

Jagalempeni,

Yang menerima pendelegasian yang memberi pendelegasian

( ) ( )
Nip. Nip.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jagalempeni

Sukamdi,M.Kes
Nip.19670302 198811 1 001