Laporan Pendampingan Keluarga Interprofessional Education (Ipe) Pada Keluarga ..
Laporan Pendampingan Keluarga Interprofessional Education (Ipe) Pada Keluarga ..
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Nama KK :
Alamat KK :
Telp / No HP :
I. DEMOGRAFI
Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah dalam 1 tahun
terakhir :
No Nama Kedudukan Jenis Umur Agama Suku Status Pendidikan Pekerjaan
dalam Kelamin (Tahun/ Marital
Keluarga (L/P) Bulan)
GENOGRAM
Buatlah genogram / pohon keluarga kandung 3 generasi, 1 generasi
diatas KK dan minimal 1 generasi dibawah KK
Sebuah genogram lengkap terdapat :
Keterangan:
1. Pemberi pengobatan (1.Dokter Spesialis 2. Dokter 3. Perawat 4. Bidan 5.
Pengobatan tradisional 6. Mengobati sendiri 7. Lain-lain)
2. Tempat pengobatan (1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta
3. Rumah bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis
mandiri 6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan
mandiri 8. Puskesmas 9. Puskesmas Pembantu 10. Puskesmas Keliling
11. Lain-lain)
3. Yang termasuk penyakit atau gangguan kesehatan adalah penyakit fisik (
diare, ISPA, dll), gangguan mental (cemas, depresi, gila, dll), cacat fisik
(buta, tuli, bisu, kehilangan anggota tubuh)
2. Penyakit Genetik
No Nama Umur Jenis Penyakit genetik Pemberi Tempat
(tahun/bulan) Kelamin pengobatan pengobatan
Keterangan:
1. Pemberi pengobatan (1.Dokter Spesialis 2. Dokter 3. Perawat 4. Bidan 5.
Pengobatan tradisional 6. Mengobati sendiri 7. Lain-lain)
2. Tempat pengobatan (1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta
3. Rumah bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter spesialis
mandiri 6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat praktek bidan
mandiri 8. Puskesmas 9. Puskesmas Pembantu 10. Puskesmas Keliling
11. Lain-lain)
3. Yang termasuk penyakit genetik adalah down syndrome, hemofilia,
Diabetes Melitus, dll
3. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir :
No Nama umur Jenis Penyebab kematian
kelamin
Keterangan:
Penyebab kematian bisa penyakit (Penyakit jantung, paru, dll) atau non
penyakit (bunuh diri, kecelakaan), sebutkan!
Riwayat Obstetri :
Pertanyaan bila ada IBU HAMIL
Apakah ada anggota keluarga yang hamil?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya :
1. Hamil ke berapa: ; melahirkan ke berapa: ; keguguran ke
berapa: Umur kehamilan sekarang :
2. Jarak dengan kehamilan sebelumnya :
3. Apakah dilakukan pemeriksaan kehamilan?
1) Ya 2) tidak, alasan:
4. Bila ya, berapa kali periksa: kali
5. Tempat pemeriksaan kehamilan :
1. Rumah sakit pemerintah
2. Rumah sakit swasta
3. Rumah bersalin
4. Klinik Pratama
5. Tempat prakter dokter spesialis mandiri
6. Tempat praktek dokter mandiri
7. Tempat praktek bidan mandiri
8. Puskesmas
9. Puskesmas Pembantu 10. Dukun Bayi 11. Lain-lain
6. Pelayanan yang diterima (
1. pemeriksaan kehamilan,
2. imunisasi TT,
3. Pemberian Fe,
4. Cek Hb, vitamin dan penambah darah
KB
Pertanyaan tentang Keluarga Berencana untuk Pasangan Usia Subur
(Suami istri yang usia istrinya 15-49 tahun).
1. Apakah anda (PUS) ikut keluarga berencana (KB)?
1. Ya, 2. Tidak, alasan
2. Bila iya, jenis alat kontrasepsi yang digunakan adalah:
a. Metode operasi wanita
b. Metode operasi pria
c. IUD/spiral
d. Susuk
e. Suntik
f. Pil KB
g. Kondom
h. Senggama terputus
i. Sistem Kalender
j. Lain-lain
3. Berapa lama Anda menjadi akseptor KB?
4. Di mana anda mendapatkan layanan KB?
1. Rumah sakit pemerintah 2. Rumah sakit swasta 3. Rumah
bersalin 4. Klinik Pratama 5. Tempat prakter dokter
spesialis mandiri 6. Tempat praktek dokter mandiri 7. Tempat
praktek bidan mandiri 8. Puskesmas 9. Puskesmas
Pembantu 10. Lain-lain
5. Apakah anda mempunyai keluhan tentang KB yang diikuti?
a. Ya, tambah gendut b. Tidak
B. FUNGSI PSIKOLOGI
Adakah masalah psikologik 1. Ada 2.
Tidak ada
Hubungan antar anggota keluarga 1. Baik 2.
Tidak baik
Pengambil keputusan dalam masalah kesehatan di keluarga
dirundingkan
Pemanfaatan waktu luang
Rekreasi ya/tidak,
bila ya, sebutkan Frekuensi
Melakukan hobi ya/tidak,
bila ya , sebutkan Frekuensi
FAMILY MAP
FAMILY LINE
C. FUNGSI EKONOMI
Penghasilan rata-rata per bulan: Rp / bulan
Jumlah anggota keluarga yang mengikuti jaminan kesehatan : orang
Askeskin/JPSBK/Jamkesmas/Jamkesda :…. orang
Askes Pegawai/Jamsostek :…. orang
Mandiri (JPKM), tabulin, dll :…. Orang
D. FUNGSI PENDIDIKAN
Anak usia sekolah (6-18 tahun) - jiwa
Sekolah - anak
Tidak Sekolah - anak
Perencanaan pendidikan keluarga 1. Ada 2.
Tidak ada
Dana khusus untuk pendidikan 1. Ada 2.
Belum ada
E. FUNGSI RELIGIUS
Kegiatan melakukan ibadah di rumah 1. Ya 2.
Tidak
Ruangan khusus untuk beribadah di rumah 1. Ada 2.
Tidak ada
SKOR APGAR
Mintalah pasien untuk menjawab pertanyaan di bawah ini. Gunakan kata “keluarga“
apabila saudara mengkaji hubungan klien dengan keluarga dan gunakan kata “teman-
teman“untuk menyatakan hubungan klien dengan teman-temanya.
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya, untuk
membantu saya pada waktu saya Mendapat kesusahan. (Adaptation)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, untuk membicarakan
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya. (Partnership)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
3. Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya, menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktifitas atau arah baru. (Growt)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, mengekpresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah sedih atau mencintai.
(Affection)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
5. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya, dan saya menyediakan
waktu bersama-sama. (Resolve)
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
Penilaian:
Pertanyaan yang di jawab:
Keagamaan Pertanyaan
Kami percaya dan yakin dengan Sangat Setuju Tidak Sangat
agama yang kami anut. Setuju Setuju Tidak
Setuju
(3) (2) (1) (0)
Ekonomi Penghasilan keluarga kami cukup untuk
kehidupan sehari-hari
SKOR : ...
KESAN : ...
II. PERILAKU
Pertanyaan Tentang Kebiasaan Makan
1. Berapa kali kebiasaan makan dalam sehari
a.Tidak pasti b.1 x c.2 x d.3 x e. > 3 x
2. Bagaimana pola makan/menu anda dalam sehari-hari?
1. Karbohidrat 4. Buah (kadang-kadang)
2. Sayur (kadang-kadang) 5. Susu (tidak, kadang Nizam mau susu
kotak)
3. Lauk-pauk 6. Lainnya,
3. Apakah ada pantangan makan dalam keluarga anda?
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah keluarga anda suka makan cepat saji di luar rumah?
1. Ya 2. Tidak
No Indikator Ya Tidak
1 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
2 Bayi diberi ASI saja sampai berusia 6 bulan
3 Balita minimal ditimbang 8 x dalam satu tahun
4 Mengkonsumsi makanan dalam jumlah cukup
untuk memenuhi zat gizi: Energi, protein, lemak,
vitamin dan mineral
5 Keluarga memanfaatkan air bersih untuk masak,
mandi, dan cuci
6 Keluarga menggunakan jamban keluarga sehat
yang berbentuk leher angsa
7 Setiap anggota keluarga membuang sampah pada
tempatnya
8 Setiap anggota keluarga menempati ruangan
rumah minimal 9 m2
9 Semua ruangan tempat tinggal berlantai kedap air,
bukan tanah
10 Anggota keluarga yang berumur> 10 tahun
melakukan aktifitas fisik 30 menit/hari minimal
3x/minggu
11 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
didalam rumah
12 Anggota keluarga mencuci tangan dengan sabun
sebelum makan dan sesudah BAB
13 Anggota keluarga menggosok gigi minimal 2x
sehari dengan sikat gigi masing-masing
14 Anggota keluarga tidak ada yang membeli,
menjual dan menggunakan miras serta narkoba
15 Anggota keluarga menjadi anggota pemeliharaan
kesehatan (Termasuk danasehat, ASKES, ASKES
KIN, Jamsostek, JKN, KIS, dan lain-lain
16 Melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)
yang dibuktikan dengan tidak adanya jentik baik
didalam maupun diluar rumah
Setiap jawaban Ya diberi skor 1
Jumlah skor :
Sehat Pratama : 0-5
Sehat Madya : 6-10
Sehat Utama : 11-15
Sehat Paripurna: 16
I II III 1V
KEL.F. NO. Masalah/Faktor Risiko Skor Tribulan
R. I II III.1 III.2
Skor Awal Ibu Hamil 2
I 1 Terlau muda, hamil < 16 thn 4
2 a. terlalu lambat hamil I, kawin ≥ 4 th 4
b. terlalu tua, hamil ≥ 35 th 4
3 Terlalu cepat hamil lagi (< 2 th) 4
4 Terlalu lama hamil lagi (≥ 10 th) 4 X
5 Terlalu banyak anak, 4/lebih 4
6 Terlalu tua, umur ≥ 35 th 4
7 Terlalu pendek ≤ 145 cm 4
8 Pernah gagalke hamilan 4
9 Pernah melahirkan dengan: 4
a. tarikan tang/vakum
b. uri dirogoh 4
c. diberi infus/transfusi 4
10 Pernah operasi sesar 8
II 11 Penyakit pada ibu hamil: 4 X
a. kurang darah b. Malaria
c. TBC paru d. Payah jantung 4
e. kencing manis (diabetes) 4
f. penyakit menular seksual 4
12 Bengkak pada muka/tungkai dan 4
tekanan darah tinggi
13 Hamil kembar 2 atau lebih 4
14 Hamil kembar air (hydramnion) 4
15 Bayi mati dalam kandungan 4
16 Kehamilan lebih bulan 4
17 Letak sungsang 8
18 Letak lintang 8
III 19 Pendarahan dalam kehamilan ini 8
20 Pre eklampsia berat/kejang-2 8
JUMLAH SKOR 10
PENYULUHAN KEHAMILAN/PERSALINAN AMAN-RUJUKAN TERENCANA
1. LILA : cm
2. Apakah selama ibu hamil pernah mendapatkan tablet tambah darah dari pemerintah?
(ya/tidak)
3. Jika dapat berapa banyak yang ibu dapatkan : bungkus (1 hari diminum 1)
Catatan :
Nama :
Jenis kelamin :
Berat badan :
Tinggi badan :
Tekanan darah :
Respiratory rate :
Heart rate :
Lingkar lengan :
Lingkar kepala :
Lingkar pinggang :
Lingkar panggul :
Interpretasi :
Nama :
Jenis kelamin :
Tekanan darah :
Respiratory rate :
Heart rate :
Lingkar lengan :
Lingkar kepala :
Lingkar pinggang :
Interpretasi :
KUESIONER IDENTIFIKASI MASALAH PERTUMBUHAN - PERKEMBANGAN
1 Apakah tipe pola asuh orang tua yang diberikan pada anak?(berdasarkan
kuesioner pola asuh)
10 Apakah anak termasuk dalam tipe anak manja/penurut/pasif (pilih salah satu) penurut
15 Apakah orangtua mengetahui tindakan apa yang dilakukan bila anak demam?
16 Apakah orangtua mengetahui tindakan apa yang dilakukan bila anak diare?
21 Apakah hubungan suami dan istri harmonis dan konsisten dalam menerapkan pola
asuh?
39 Apakah terdapat PAUD yang cukup dekat dengan tempat tinggal anak?
41 Apakah terdapat Tempat penitipan anak yang cukup dekat dengan tempat tinggal
anak?(bila kedua orangtua bekerja)
42 Menurut orangtua apakah program acara televisi nasional saat ini sudah baik?
Sebutkan program-program pemerintah dan dasar hukumnya yang menurut anda dapat
mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak?
1. MPASI 6 bulan
CATATAN :
Nama :
Jenis kelamin :
Panjang badan : cm
Lingkar kepala : cm
Vit. K1 : ya/tidak
RR : x / menit
HR : x / menit
Lingkar lengan atas : cm
Lingkar kepala : cm
Lingkar pinggang : cm
Interpretasi :
ASSESMENT GERIATRI
Data Psikologi dan Fungsi
Skala Depresi Geriatri :
Skor mini mental :
MMSE (30 item) :
Clock Drawing Test :
Skor norton :
Indeks Berthel :
Indeks Katz (AKS) :
Fraility Index :
TOTAL NILAI
No Daftar
Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal
berapa hari
ini ?
2. Hari apakah,
hari ini ?
3. Berapakah
nomor
telepon,jika
tak ada no
telp no
rumah/jalan
bapak ?
4. Apakah nama
tempat ini ?
5. Berapa umur,
bapak ?
6. Kapan
bapak lahir
[Tanggal.
Bulan,
Tahun] ?
7. Siapa nama
Presiden
sekarang ?
8. Siapa nama
Presiden
sebelum ini ?
9. Siapa nama
gadis ibu
[nama ibu
Bapak
sebelum
menikah] ?
10. Hitung
mundur 3 -
3, mulai dari
20 [20 – 3,
dst] ?
REGISTRASI
3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda (kata yang pemeriksa
gunakan : bola, kursi, sepatu) dan diberikan satu detik untuk tiap benda.
Kemudian pasien diminta mengulang ketiga nama benda tersebut. Pasien
diminta mengulangi hingga benar menyebutkan. Hitung jumlah
percobaan dan catat : 2 kali.
RECALL
3 Tanyakan kembali nama tiga benda yang telah disebut di atas. Berikan
nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.
BAHASA
9 a. Apakah nama benda ini? Perlihatkan pensil atau arloji (2
nilai)
b. Ulangi kalimat berikut : “ JIKA TIDAK, DAN ATAU TAPI
(1 nilai)
c. Laksanakanlah 3 buah perintah ini: Peganglah selembar
kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas tersebut pada
pertengahan dan letakkan di lantai (3 nilai )
d. Bacalah dan laksanakanlah perintah berikut: “ PEJAMKAN
MATA
ANDA” (1 nilai)
e. Tuliskanlah sebuah kalimat (1 nilai)
f. Tirulah gambar ini (1 nilai )
Jumlah skor :
Komposmentis 4
Apatis 3
Konfus/soporus 2
Stupor/koma 1
Aktivitas :
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2
Tiduran 1
Mobilitas :
Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tak bisa bergerak 1
Inkontinensia :
Tidak ada 4
Kadang-kadang 3
INDEKS BARTHEL
No KETERANGAN DENGAN MANDIRI SKOR PASIEN
BANTUAN
1. Makan 5 10
2. Tansfer Bed/Kursi 5 – 10 15
3. Grooming [Personal 0 5
toilette] : Cuci muka, cuci
rambut, gosok gigi, becukur
4. Toiletting 5 10
5. Mandi 0 5
8. Berpakaian 5 10
9 Kontrol BAB 5 10
10 Kontrol BAK 5 10
Skor total :
sendiri
Frailty Index
melakukan
aktivitas
sehari hari
Hidup sendiri Tidak Ya
Batuk Tidak Ya
Merasa lelah Tidak Ya
Hidung Tidak Ya
tersumbat
atau bersin
Tekanan Tidak Ya
darah tinggi
Masalah Tidak Ya
jantung
dan
peredaran
darah
Stroke atau Tidak Ya
akibat stroke
Artritis Tidak Ya
atau
rematik
Parkinson Tidak Ya
Masalah Tidak Ya
lambung
Masalah Tidak Ya
ginjal
Tidak dapat Tidak Ya
mengontrol
kemih
Tidak dapat Tidak Ya
mengontrol
BAB
Diabetes Tidak Ya
Masalah Tidak Ya
dengan kaki
/pergelangan
kaki
Masalah Tidak Ya
dengan saraf
Masalah kulit Tidak Ya
Fraktur Tidak Ya
Masalah Tidak Ya
Telinga
Kategori:
Normal : 25-44
Skor :
Jenis kelamin :
Usia :
Alamat :
No telp. :-
(1). Secara umum, bagaimana pendapat anda mengenai kondisi kesehatan anda?
Sempurna
Sangat Baik
Baik
Cukup
Buruk
(2). Dibandingkan dengan satu tahun yang lalu, bagaimanakah kondisi kesehatan anda
saat ini?
Saat ini jauh lebih baik daripada satu tahun yang lalu
Saat ini agak lebih baik daripada satu tahun yang lalu .
Saat ini agak lebih buruk daripada satu tahun yang lalu
Saat ini jauh lebih buruk daripada satu tahun yang lalu
3. Pertanyaan berikut berhubungan dengan kegiatan-kegiatan yang mungkin anda
lakukan sehari-hari. Apakah kondisi kesehatan anda sekarang membatasi diri anda untuk
melakukan kegiatan-kegiatan tersebut? Jika ya, sejauh mana?
(3)
Ya Tidak
(1) (2)
inginkan
5. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda mengalami masalah dengan pekerjaan atau
aktivitas hidup sehari-hari berikut ini yang disebabkan oleh gangguan emosional anda,
seperti depresi atau cemas?
Ya Tidak
(1) (2)
inginkan
secermat biasanya
(20)6. Selama 4 minggu terakhir, apakah masalah kesehatan dan gangguan emosional
anda mengganggu kegiatan sosial yang biasa anda lakukan dengan keluarga, teman,
tetangga, atau kelompok?
□ Mengganggu (4)
(21)7. Seberapa berat nyeri yang anda rasakan selama empat minggu terakhir?
□ Ringan (3)
□ Sedang (4)
□ Berat (5)
(22)8. Selama empat minggu terakhir, bagaimana rasa nyeri mengganggu anda dalam
kegiatan sehari-hari (baik pekerjaan/kegiatan di dalam dan di luar rumah)?
□ Mengganggu (4)
semangat?
□ Selalu (1)
□ Sering (2)
□ Kadang-kadang (3)
akan memburuk
2---------------------------> 75
3---------------------------> 50
4---------------------------> 25
5---------------------------> 0
3---------------------------> 100
2---------------------------> 100
2---------------------------> 80
3---------------------------> 60
4---------------------------> 40
5---------------------------> 20
6---------------------------> 0
2---------------------------> 20
3---------------------------> 40
4---------------------------> 60
5---------------------------> 80
6---------------------------> 100
2---------------------------> 25
3---------------------------> 50
4---------------------------> 75
5---------------------------> 100
Dimensi Kesehatan Mental (MCS): skala energi (vitalitas), fungsi sosial, kesejahteraan
mental, dan keterbatasan akibat masalah emosional.
Dimensi Kesehatan Fisik (PCS): skala fungsi fisik, keterbatasan akibat masalah fisik, rasa
sakit/nyeri, dan persepsi kesehatan umum.
Skala energy :
Fungsi sosial :
Kesejahteraan mental :
Keterbatasan akibat masalah emosional :
Dimensi Kesehatan Fisik (PCS)
Keterangan
SS : Sangat sesuai : skor 4
S : Sesuai : skor 3
TS : Tidak sesuai : skor 2
STS : Sangat tidak sesuai : skor 1
Interpretasi
Jenis pola Komponen Nomor Skor
asuh pernyataan
Otoriter Kasih sayang/ kehangatan 18
kurang 21
28
Keterlibatan orang tua kurang 6
9
10
Pengawasan orang tua / kontrol 1
ketat 4
12
20
TOTAL
Demokratis Kasih sayang/ kehangatan baik 3
5
8
Keterlibatan orang tua baik 2
15
23
27
Pengawasan orang tua / kontrol 13
baik 24
26
TOTAL
Permisif Kasih sayang/ kehangatan 14
berlebihan 19
22
Keterlibatan orang tua kurang 7
17
30
Pengawasan orang tua / kontrol 11
longgar 16
25
29
TOTAL
Kesimpulan
Kesimpulan:
DIAGNOSIS KELUARGA
Aspek Personal
Alasan kedatangan
Harapan :
Aspek Klinis
Diagnosis kerja
Diagnosis banding
Aspek Internal
Genetik
Pola makan
Kebiasaan
Aspek Eksternal
Derajat Fungsional
2. A little bit difficulty (mulai mengurangi aktivitas berat, aktivitas ringan masih
mampu)
5. Could not do/permanent unfit (100% berbaring di tempat tidur, perawatan diri
seluruhnya harus dibantu orang lain, terdapat hambatan seluruh aktivitas dan
perkembangan sesuai usianya)