PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 92646
Sarolangun – Jambi

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

PENOLAKAN PENGOBATAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama____________________________, umur_____ tahun,
Laki-laki/perempuan*, alamat________________________________________________________,
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN : _______________________________
terhadap saya/ ______________________ saya* bernama ___________________________, Tgl
lahir:………………, laki-laki/perempuan*, alamat ____________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan sepert
di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin tmbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin tmbul sebagai akibat tdak
dilakukannya pengobatan tersebut.
Jakarta, tanggal ______________, pukul ________
Yang menyatakan* Saksi :

(_________________) (________________) (_________________)