Bab Iii

BAB III
LAPORAN KASUS
A. Identitas
Nama : Ny. NS Nama suami : Tn. A
Umur : 35 tahun Umur :36 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Tembus Mantuil , Pekauman
MRS tanggal: 6 Februari 2017 Pukul 19.00 WITA
B. Anamnesis
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 7 Februari 2017 pukul
21.30 WITA
1. Keluhan Utama
Sakit kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien merupakan rujukan Puskesmas Pekauman dengan diagnosis G4P3A0
dan Preklamsia. Pasien merasakan keluhan sudah sejak dua hari yang lalu,
Sakit kepala dirasakan pada kepala bagian depan, terasa seperti berdenyut
dan hilang timbul. Pasien juga merasakan nyeri pada ulu hati dan pandangan
pada mata sebelah kiri terasa kabur sudah dua hari ini. Pasien merasa kakinya
bengkak sejak 2 minggu yang lalu. Serta, 2 hari terakhir sering mual muntah.
Tidak ada keluhan kencang-kencang, keluar air merembes ataupun keluar
20
lendir darah dari kemaluan. Pasien sering kontrol kehamilannya sebanyak 5x
di bidan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Penyakit Jantung (-), Hipertensi (-), Hipertensi pada kehamilan sebelumnya
(+), DM (-), Asma (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Penyakit Jantung (-), Hipertensi (-),DM (-), Asma (-)
5. Riwayat Haid
Pasien mengalami menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun, siklus teratur
28 hari, lama haid 7 hari.
6. Riwayat Perkawinan
Menikah 1x selama 19 tahun.
7. Riwayat Obstetri
I. 2003/ Aterm / Bidan /Spt.B/ Laki-Laki / 3000g / Hidup
II. 2008 / Aterm / Sp.OG / Spt.B/ PEB/ Laki-Laki / 2900g / Hidup
III. 2011 / Aterm / Bidan / Spt.B/Laki-Laki / 3800g / Hidup
C. Pemeriksaan Fisik
1. Status present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6
Tinggi badan : 149 cm
Berat badan : 70 kg
Tanda vital : TD : 200/120 mmHg
21
Nadi : 84 kali/menit
RR : 28 kali/menit
T : 37,3oC
Kulit : Turgor kulit baik, kelembapan cukup, Ikterik(-)
Kepala/leher
Kepala : Bentuk normal
Mata : Mata tidak cekung, konjungtiva anemis (-), sklera
jernih, palpebra tidak edem, pupil isokor, refleks
cahaya (+/+)
Telinga : Bentuk normal, serumen minimal, sekret (-)
Hidung : Bentuk normal, tidak tampak deviasi septum, tidak
ada sekret, tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan
cuping hidung.
Mulut : Bibir dan mukosa tidak anemis, bibir sedikit kering
perdarahan gusi tidak ada, tidak ada trismus, tidak ada
pembesaran atau radang pada tonsil, lidah tidak ada
kelainan.
Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran
kelenjar getah bening dan tiroid, tidak ada
peningkatan JVP.
Thoraks
Paru
Inspeksi : bentuk normal, gerakan simetris dan ICS tidak melebar.
22
Palpasi : fremitus raba +/+ simetris, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : + + sonor
+ +
- -
Auskultasi : Rhonki - - Wheezing (-/-)

- -
- -
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : tidak teraba thrill.
Perkusi : batas jantung melebar, ICS V LAA kiri dan ICS II LPS kanan.
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada.
Abdomen
Bising usus (+)
Ekstrimitas
Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerak normal, nyeri gerak (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerak normal, nyeri gerak (-/-)
2. Status Obstetri
Inspeksi : Perut tampak membesar, Linea nigra (+), Stria (+)
Vulva dan Vagina: fluksus (-)
Palpasi : Leopold I : TFU 26 cm
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III: Presentasi Kepala
Leopold IV: Belum masuk PAP
23
TBJ (Johnson) : 2400 gram
His : (-)
Auskultasi : DJJ : 136 kali/menit reguler
Pemeriksaan dalam
- Portio : Konsistensi kenyal, arah posterior
- Pembukaan : (-)
- Kulit ketuban : intak
- Bagian terbawah : kepala
- Penurunan : Belum ada penurunan
D. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium 06-02-2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 13.1 g/dl 12,00-16,00 g/dl
Lekosit 20.3 ribu/ul 4,0-10,5/ul
Eritrosit 4.36 juta/ul 3,50-5,50 juta/ul
Hematokrit 39.9 vol % 37,00-47,00 vol%
Trombosit 69 ribu/ul 150-450 ribu/ul
RDW-CV 14.3 % 11,5-14,7 %
MCV 91.6 fl 80,00-97,00
MCH 30.0 pg 27,0-32,0
MCHC 32.8 % 32,0-38,0
Hasil PT 9.6 9.9-13.5 detik
INR 0.89 -
Control Normal PT 11.4 -
Hasil APTT 28.0 22.2-37.0
Control Normal APTT 26.1 -
GDS 169 mg/dl <200 mg/dl
LDH 1589U/L 225-450 U/l
SGOT 107 U/L 0-46 U/l
SGPT 40 U/L 0-45 U/l
Albumin 3.0 g/dl 3.5-5.5 g/dl
24
Ureum 29 mg/dl 10-50 mg/dl
Creatinin 1.3 mg/dl 0,6-1,2 mg/dl
Asam Urat 10.8mg/dl 2.4-5.7 mg/dl
Hasil Urinalisa tanggal 06-02-2017:
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Warna-kekeruhan Kuning-keruh Kuning-Jernih
BJ 1015 1005-1030
pH 6.0 5.0-6.5
Keton 1+ Negative
Protein-Albumin 3+ Negative
Glukosa Negative Negative
Bilirubin Negative Negative
Darah Samar 2+ Negative
Nitrit Negative Negative
Urobilinogen 0.1 0.1-1.0
Leukosit 1+ Negative
E. Diagnosis
G4P3A0 H33/34mgg + JTHIU + Let.Kep + PEB + HELLP Syndrome (Class II
Missisipi) + Obesitas gr 1 + TBJ 2400 g
F. Penatalaksanaan
O2 masker 6lpm
Cek lab lengkap, Urinalisa
IVFD D5% 100cc + Drip MgSO4 40% 4 gr 60 tpm dilanjutkan dengan drip MgSO4
40% 6gr dalam 500 cc RD5 20 tpm
Inj. SM full dose
Inj. Methilprednisolone 2x25mg tapp off
Inj. Dexamethasone 2x6mg tapp off
25
Nifedipin 3x10mg bila TD ≥ 160/110mmHg
Metildopa 3x500mg
Konsul Kardiologi
Konsul Fetomaternal
Minum maks = 1000cc/ 24jam
Pro perawatan konservatif s/d usia kehamilan 34mgg
Monitor keluhan/ TTV/ HIS/ DJJ/ Tanda-tanda eklamsia
G. Follow Up
Tanggal 07 Februari 2017 (06.00)
S) Kencang-kencang (-), Air merembes (-), keluar lendir/darah (-)
O) Kesadaran : Compos mentis
TD : 160/100 mmHG R: 24 kali/menit
N : 90kali/menit T: 36,5˚C
Cor : Suara jantung S1/S2, murmur (-), Gallop (-)
Pulmo : Suara paru vesikuler, Rhonci (-), Wheezing (-)
Status Obstetri
26
His : (-)
Pemeriksaan dalam
- Pembukaan : (-)
- Penurunan : Belum ada penurunan (Hodge 1)
A) G4P3A0 H33/34mgg + JTHIU + Let.Kep + PEB + HELLP Syndrome (Class
II Missisipi) + Obesitas gr 1 + TBJ 2400 g
P)
O2 masker 6lpm
Cek lab lengkap, Urinalisa
IVFD RD5 500cc + drip MgSO4 40% 6gr 20 tpm
Inj. SM 1gr/jam
Metildopa 3x500mg
Konsul Kardiologi
Konsul Fetomaternal
Minum maks = 1000cc/ 24jam
27
Pro perawatan konservatif s/d usia kehamilan 34mgg
Monitor keluhan/ TTV/ HIS/ DJJ/ Tanda-tanda eklamsia
Hasil Konsul Kardiologi
- Terapi lanjut
Hasil Konsul Fetomaternal (07-02-2017)
- Terminasi kehamilan pervaginam, bila dalam 24jam tidak ada kemajuan dilakukan
Sectio Cesarea.
S) Kencang-kencang (-), Air merembes (-), keluar lendir/darah (-)
N : 106 kali/menit T: 36,7˚C
Status Obstetri
28
His : (-)
Pemeriksaan dalam
- Pembukaan : (-)
- Penurunan : Belum ada penurunan (Hodge 1)
- Pelvic Score = 2
II Missisipi) + Obesitas gr 1 + Pro induksi persalinan + TBJ 2400 g
P)
O2 masker 6lpm
Inj. SM 1gr/jam
Metildopa 3x500mg
Misoprostol I 50 mcg/vaginam
Pro Evaluasi pukul 00.00
29
S) Kencang-kencang (+), Air merembes (-), keluar lendir/darah (-)
Status Obstetri
Leopold IV: Sudah masuk PAP
TBJ (Johnson): 2400 gram
His : 2x/10mnt”30 detik
Pemeriksaan dalam
- Pembukaan : 1cm
- Penurunan : Hodge 1
30
- Pelvic Score = 3
II Missisipi) + Obesitas gr 1 + Pro induksi persalinan + in partu kala I fase laten
+ TBJ 2400 g
P)
O2 masker 6lpm
Inj. SM 1gr/jam
Metildopa 3x500mg
Misoprostol I 50 mcg/vaginam
Pro evaluasi pukul 06.00
S) Kencang-kencang (+), Air merembes (-), keluar lendir/darah (-), gerak janin (+)
31
Status Obstetri
Palpasi : Leopold : TFU 26 cm
Leopold III : Presentasi Kepala
Leopold IV : Sudah masuk PAP
His : 3x/10mnt”30 detik
Pemeriksaan dalam
- Pembukaan : 3 cm
II Missisipi) + Obesitas gr 1 + Pro induksi persalinan + in partu kala I fase laten
+ TBJ 2400 g
P)
O2 masker 6lpm
Inj. SM 1gr/jam
32
Metildopa 3x500mg
Pro evaluasi 4 jam bila tidak ada kemajuan persalinan dilakukan SC
S) Kencang-kencang (+), Air merembes (-), keluar lendir/darah (-), gerak janin (+)
Status Obstetri
His : 3x/10mnt”30-40 detik
33
Pemeriksaan dalam
- Portio : Konsistensi kenyal, arah anterior
- Pembukaan : 4 cm
II Missisipi) + Obesitas gr 1 + Pro induksi persalinan + in partu kala I fase aktif +
TBJ 2400 g
P)
O2 masker 6lpm
IVFD RD5 500cc + drip MGSO4 40% 6gr 20 tpm
Inj. SM 1gr/jam
Metildopa 3x500mg
Pro evaluasi 4 jam bila tidak ada kemajuan persalinan dilakukan SC
S) Ibu ingin mengedan
34
Status Obstetri
His : 3x/10mnt”30-40 detik
Pemeriksaan dalam
- Portio : SDE
- Pembukaan : lengkap
II Missisipi) + Obesitas gr 1 + in partu kala II + TBJ 2400 g
P) Ibu dipimpin mengedan
35
Lahir bayi perempuan dengan berat badan lahir 2200 gram, panjang badan
45cm, Apgar Score 4-5-7. Placenta lahir lengkap. Dipasang IUD. SAR-SBR intak.
Laporan Partus
Kala I
1. Pemantauan berkala kemajuan persalinandengan mengobservasi tanda-tanda
vital, DJJ, His, pembukaan serviks dan penurunan kepala bayi.
2. Pemberian hidrasi bagi ibu
3. Menganjurkan ibu untuk miring ke arah kiri
Kala II
1. Ibu merasa ingin mengedan dan merasakan peningkatan tekana pada rektum dan
vagina
2. Pembukaan lengkap
3. Vulva, vagina dan sfingter ani membuka
4. Meningkatnya pengeluaran lendir darah
5. Ibu dipimpin mengejan. Perineum menipis dan tampak pucat. Peregangan
maksimal tangan kanan menekan perineum. Tangan kiri memegang kepala di
parietal. Terjadi putar paksi luar, kedua tangan menahan kepala bayi di parietal.
Lahir bahu anterior dan posterior hingga bokong dan kaki.
6. Lahir bayi perempuan dengan berat badan lahir 2200 gram, panjang badan 45cm,
Apgar Score 4-5-7. Placenta lahir lengkap. Dipasang IUD. SAR-SBR intak.
36
Kala III
1. Dipastikan tidak ada kehalmilan ganda, dilanjutkan pemberian suntikan oksitosin
20 IU/IM.
2. Tali pusat diregangkan dan memindahkan klem setiap pemanjangan tali pusat.
Plasenta dilahirkan dengan MAK III.
Kala IV
1. Masase uterus dan menilai perdarahan.
Bayi lahir tanggal 08-02-2017 jam 09.05 perempuan.Plasenta lahir lengkap dengan
MAK III. Tak ada kelainan pada plasenta. Pasca plasenta dipasangkan IUD.Luka
jalan lahir (+) episiotomi (-) ruptur perineum derajat II, perineorafi (+).
Pengobatan : Cefadroxyl 3x500mg P.O; Asam mefenamat 3x500mg; SF 2x1tab
Transfusi darah (-) cairan IVFD RL 500cc/24jam
Perdarahan kala III + kala IV = 100cc
KU ibu postpartum : baik; TD : 150/90 mmHg; N : 82kali/menit; R: 20kali/menit; T:
36,7˚C; TFU: 3jari di bawah umbilikus; Kontraksi : baik
Tanggal 9 Februari 2017
S) Nyeri luka jalan lahir. BAK & BAB (+)
37
Status Obstetri
Inspeksi : Vulva dan Vagina: fluksus (+)
Palpasi : TFU 3 jari di bawah umbilikus
A) P4A0 post partum Spt. BK + PEB + HELLP Syndrome (Class II Missisipi) +
Obesitas gr 1
P) Diet Lunak TKTPRG
IVFD RD5 + drip oksitosin 2 amp 20 tpm
Inj. SM s/d 24 jam post partum
Metildopa 3x500mg
Nifedipin 3x10mg
Cefadroxyl 3x500mg
As. Mefenamat 3x500mg
SF 2x1 tab
Mobilisasi
Rencana Aff infus dan kateter DC besok
S) Keluhan (-). lepas infus dan kateter.
Status Obstetri
38
A) P4A0 post partum Spt. BK
P) Diet Lunak TKTPRG
Metildopa 3x500mg
Nifeipin 3x10mg
Cefadroxyl 3x500mg
As. Mefenamat 3x500mg
SF 2x1 tab
Mobilisasi
Rencana Pulang Besok
S) Keluhan (-)
Status Obstetri
A) P4A0 post partum Spt. BK
P) BLPL
39

Bab Iii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Iii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III

Nama : Ny. NS Nama suami : Tn. A

Umur : 35 tahun Umur :36 th

Agama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Tembus Mantuil , Pekauman

MRS tanggal: 6 Februari 2017 Pukul 19.00 WITA

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 7 Februari 2017 pukul

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien merupakan rujukan Puskesmas Pekauman dengan diagnosis G4P3A0

Tidak ada keluhan kencang-kencang, keluar air merembes ataupun keluar

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Penyakit Jantung (-), Hipertensi (-), Hipertensi pada kehamilan sebelumnya

(+), DM (-), Asma (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Penyakit Jantung (-), Hipertensi (-),DM (-), Asma (-)

28 hari, lama haid 7 hari.

Menikah 1x selama 19 tahun.

I. 2003/ Aterm / Bidan /Spt.B/ Laki-Laki / 3000g / Hidup

II. 2008 / Aterm / Sp.OG / Spt.B/ PEB/ Laki-Laki / 2900g / Hidup

III. 2011 / Aterm / Bidan / Spt.B/Laki-Laki / 3800g / Hidup

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6

Tinggi badan : 149 cm

Tanda vital : TD : 200/120 mmHg

Kulit : Turgor kulit baik, kelembapan cukup, Ikterik(-)

Kepala : Bentuk normal

Mata : Mata tidak cekung, konjungtiva anemis (-), sklera

jernih, palpebra tidak edem, pupil isokor, refleks

Telinga : Bentuk normal, serumen minimal, sekret (-)

Hidung : Bentuk normal, tidak tampak deviasi septum, tidak

ada sekret, tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan

Mulut : Bibir dan mukosa tidak anemis, bibir sedikit kering

perdarahan gusi tidak ada, tidak ada trismus, tidak ada

pembesaran atau radang pada tonsil, lidah tidak ada

Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran

kelenjar getah bening dan tiroid, tidak ada

Inspeksi : bentuk normal, gerakan simetris dan ICS tidak melebar.

Auskultasi : Rhonki - - Wheezing (-/-)

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : tidak teraba thrill.

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada.

Bising usus (+)

Inspeksi : Perut tampak membesar, Linea nigra (+), Stria (+)

Vulva dan Vagina: fluksus (-)

Palpasi : Leopold I : TFU 26 cm

Leopold II : Punggung kiri

Leopold III: Presentasi Kepala

Leopold IV: Belum masuk PAP

Auskultasi : DJJ : 136 kali/menit reguler

- Portio : Konsistensi kenyal, arah posterior

- Kulit ketuban : intak

- Bagian terbawah : kepala

- Penurunan : Belum ada penurunan

Hasil laboratorium 06-02-2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hasil Urinalisa tanggal 06-02-2017:

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

G4P3A0 H33/34mgg + JTHIU + Let.Kep + PEB + HELLP Syndrome (Class II

Missisipi) + Obesitas gr 1 + TBJ 2400 g

Cek lab lengkap, Urinalisa

40% 6gr dalam 500 cc RD5 20 tpm

Inj. SM full dose