BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. H
Umur : 59 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Banjarmasin
Tanggal Masuk : 18-07-2018
Tanggal Pemeriksaan : 20/09/2018
No. RM : 1-37-13-39

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama:
B. Riwayat Penyakit Sekarang:

C. Riwayat Penyakit Dahulu

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : KU sedang, CM, gizi kesan cukup

Tanda vital:

a. Tekanan Darah : 140/80 mmHg

b. Nadi : 84 x / menit, ireguler, isi cukup.

c. Respirasi : 20 x / menit

d. Suhu : 36,8 0 C (per axiller)

12
Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-),

venectasi (-), spider nevi (-), turgor baik (+)

Kepala : Bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna hitam dan tidak

mudah dicabut

Mata : Cekung (-/-), conjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra

(-/-)

Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

Hidung : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-),

gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah

tremor (-), papil lidah atrofi (-)

Tenggorokan : Tonsil hipertrofi (-), faring hiperemis (-)

Leher : Simetris, trachea di tengah , JVP tidak meningkat, KGB

servikal membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)

Thorax : Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), spider nevi (-),

pernapasan tipe thoraco-abdominal

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Auscultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Paru : Inspeksi : Simetris statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-), wheezing

(-/-)

Abdomen : Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, distended (-)

13
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Supel, Hepar/Lien tidak teraba.

Extremitas : Atas : Pitting edem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-),

clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)

Bawah : Pitting oedem (-/-), akral dingin (-/-),luka (-/-),

clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)

STATUS LOKALIS

Look :
Feel :
Move :

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. MRI-Scan Femur Dekstra (kontras)

14
 Gambar 1. Hasil MRI-scan Femur Dekstra dengan kontras

1. Laboratorium
Tanggal 10 Agustus 2017 GDP : 105 mg/dl
Hemoglobin : 10.8 g/dL SGOT : 32U/l
Leukosit : 11000/ul SGPT : 23U/l
Hematokrit : 34.4 %
Trombosit : 482000/ul
APTT : 34 detik Ureum : 16 mg/dl
PT : 10 detik Kreatinin : 0.81 mg/dl

15
Natrium : 144 mmol/l
Kalium : 4.0 mmol/l
Klorida : 108 mmol/l

16
D. ASSESMENT
Soft Tissue Tumor at Right Femur Susp. Malignant dd Rhabdomyosarcoma

E. TERAPI

IVFD NS 20 tpm
Inj. Ketorolac 3x30 mg
Inj. Ranitidin 2x50 mg
Drip Tramadol 100 mg dalam 500cc NS
Pro Biopsi + wide Excision

F. FOLLOW UP
Tanggal 20/07/2018

Gambar 4. Hasil ekspertise foto thoraks

17
ASSESMENT

Soft Tissue Tumor at Right Femur Susp. Malignant dd Rhabdomyosarcoma +

Susp metastase paru dd TB paru aktif
TERAPI
IVFD NS 20 tpm
Pain Management
Inj. Ketorolac 3x30 mg
Inj. Ranitidin 2x50 mg
Drip Tramadol 100 mg dalam 500cc NS
Pro Biopsi + wide Excision
CT-scan Thoraks dengan kontras
Raber Penyakit dalam

Tanggal 25/07/2018

Hasil Konsul Raber Penyakit dalam

Subjective

Nyeri Paha Kanan (+), Batuk (+)

Objective

TD : 180/100 mmHg

ASSESMENT
Soft tissue Tumor + Hipertensi + PPOK
TERAPI
P. O
Amlodipin 1x10mg
Captopril 2x25mg
Ambroxol 3x30mg
Salbutamol 3x2mg
Cek BTA

18
Tanggal 25/07/2018

Hasil Konsul Raber Penyakit dalam

Subjective

Sesak (-)

Objective

TD : 150/90 mmHg

Hasil BTA (-)

ASSESMENT

Soft tissue Tumor + Hipertensi + PPOK

TERAPI

P. O

Amlodipin 1x10mg

Captopril 2x25mg

Bisoprolol 1x2,5 mg

Ambroxol 3x30mg

Salbutamol 3x2mg

19
Tanggal 20/07/2018

Gambar 5. Hasil ekspertise CT-scan Toraks

ASSESMENT

Soft Tissue Tumor at Right Femur Susp. Malignant dd Rhabdomyosarcoma +

Hipertensi + PPOK

TERAPI
IVFD NS 20 tpm
Pain Management
Inj. Ketorolac 3x30 mg
Inj. Ranitidin 2x50 mg

20
Duragesic Patch
Pro Biopsi + wide Excision ( Tunggu jadwal operasi)
Raber Penyakit dalam, terapi oral:
 Amlodipin 1x10mg
 Captopril 2x25mg
 Ambroxol 3x30mg
 Salbutamol 3x2mg

Persiapan Pre Op:

 Konsul anestesi
 PRC 4 kolf
 FFP 4 kolf

Konsul anestesi (1/09/2018)

 Acc Operasi
 Puasa 6 jam Pre op
 Siapkan Whole Blood 1 kolf
 Siapkan PRC 1 kolf

21
Tanggal 10/09/2018

Dilakukan Operasi open biopsi dengaan wide eksisi.

Gambar 6. Laporan operasi

Instruksi Post Op
‘
 inj. ceftriaxon 2x1g
 inj. Ketorolac 2x30 mg
 inj. Ranitidin 2x50 mg

22
Tanggal 12/09/2018

Subjective

Nyeri luka Post op (<), Nyeri kepala (+), mual muntah (-)

Objective

TD : 130/90 mmHg R: 20x/menit

N : 89x/menit T: 36,8 C

Produksi Drain : 100cc/hari

ASSESMENT

Post Op. Open biopsi + Wide Excision a/i Soft tissue tumor at right femur

susp malignant dd Rhabdomyosarcoma + hipertensi + PPOK

TERAPI

 IVFD NS 20 tpm
 inj. ceftriaxon 2x1g
 inj. Ketorolac 2x30 mg
 inj. Ranitidin 2x50 mg
 Vacum drain/hari
 Rawat luka

Tanggal 17/09/2018

Pasien aff drain dan catheter

Boleh pulang

Obat pulang:
 Cefadroxyl 2x500mg
 As. mefenamat 3x500mg
 Ranitidin 2x150mg

23