BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : Ny.R Nama suami : Tn. R

Umur : 35 tahun Umur : 30 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Banjar Suku : Banjar

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat: simpang putri

MRS tanggal : 5 Januari 2018

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 8-1-2018 pukul 10..30 WITA.

1. Keluhan utama :

Keluar lendir darah

Pasien datang dengan keluhan keluar lendir darah. Keluar lendir darah

dirasakan kurang lebih 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluar lendir darah

dirasakan sedikir sedikit. Pasien juga mengaku mengeluhkan kencang kencang,

kencang-kencang dirasakan sudah 1 hari sebelum masuk rumah sakit, kencang-

kencang dirasakan hilang timbul, tetapi semakin sering pada saat 6 jam sebelum

masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala yang hilang timbul
 28

kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sebelumnya pasien juga sering

mengeluhkan sering sakit kepala yang hilang timbul. Pada saat ditensi tekanan

darah ibu tinggi yaitu 160/110, ibu mengatakan tekanan darah tinggi baru-baru

saja terjadi pada saat hamil, yaitu pada kehamilan 24 minggu, sebelumnya pasien

mengatakan tidak pernah mengalami tekanan darah yang tinggi.

2. Riwayat penyakit sekarang :

Keluar lendir darah, kontraksi, perut mulas-mulas

Riwayat Penyakit dahulu :-

Riwayat penyakit keluarga : -

Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit

serupa, tekanan darah tinggi, asma maupun kencing manis.

Riwayat Haid : teratur, siklus haid 28 hari, lama 6 hari

Menarce umur 12 tahun

HPHT : 1-4-2017

4. Riwayat perkawinan

Pasien menikah1 kali, selama 3 tahun

5. Riwayat Obstetri

1. 2016/Abortus

2. 2018/ hamil ini

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6

Tinggi badan : 52 cm

28
 29

Berat badan : 164 kg

Tanda vital : TD : 160/110 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

RR : 22 kali/menit

T : 36,7oC

Kulit : Turgor kulit baik, Kelembapan cukup, bintik-bintik

merah (-)

Kepala/leher

Kepala : Bentuk normal

Mata : Mata tidak cekung, Konjungtiva anemis -/-, sklera tidak

ikterik, palpebra edem minimal, pupil isokor, refleks

cahaya +/+.

Telinga : Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga,

tidak ada gangguan pendengaran.

Hidung : Bentuk normal, tidak tampak deviasi septum, tidak ada

sekret, tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping

hidung.

Mulut : Bibir dan mukosa tidak anemis, bibir sedikit kering

perdarahan gusi tidak ada, tidak ada trismus, tidak ada

pembesaran atau radang pada tonsil, lidah tidak ada

kelainan.

Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran kelenjar

getah bening dan tiroid, tidak ada pembesaran JVP.

29
 30

Thoraks :

Paru

Inspeksi : bentuk normal, gerakan simetrisdan ICS tidak melebar.

Palpasi : fremitus raba ↓/simetris, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : sonor

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/- lapang bawah paru, tidak ada

wheezing.

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : tidak teraba thrill.

Perkusi : batas jantung normal, ICS V LMK kiri dan ICS II LPS

kanan.

Auskultasi : S1 dan S2 reguler, bising jantung (-)

Abdomen: Strie (+), Acites (-), organomegaly (-), BU (+)

Ekstrimitas :

Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerak normal, nyeri gerak(-/-)

Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), gerak normal, nyeri gerak (-/-).

STATUS OBSTETRI
Inspeksi : Perut tampak membesar, Linea nigra (+), Stria (+)

Vulva dan Vagina: fluksus (-)

Palpasi : Leopold I : TFU 26 cm

Leopold II : Punggung kiri

Leopold III: Presentasi Kepala

30
 31

Leopold IV: Belum masuk PAP

TBJ (Johnson) : 2800 gram

His : (-)

Auskultasi : DJJ : 142 kali/menit reguler

Pemeriksaan dalam

- Portio : Konsistensi kenyal, arah posterior

- Pembukaan : (-)

- Kulit ketuban : intak

- Bagian terbawah : kepala

- Penurunan : Belum ada penurunan

D. Pemeriksaan penunjang

Hasil Laboratorium

Pemeriksaan 6/1/2018 Nilai Normal

Hemoglobin 10.7 12,00-16,00 g/dl
Lekosit 8.5 4,0-10,5/ul
Eritrosit 3.73 3,50-5,50 juta/ul
Hematokrit 31.6 37,00-47,00 vol%
Trombosit 251 150-450 ribu/ul
RDW-CV 17.7 11,5-14,7 %
MCV 84.9 80,00-97,00
MCH 28.6 27,0-32,0
MCHC 33.8 32,0-38,0
PT 9.2 9,9-13,5 detik
Kontrol normal PT 10.8
INR 0.84
APTT 26.2 22,2-37,0 detik
Kontrol normal APTT 24.8
Ureum 411 10-50 mg/dL
Creatinin 0,9 0,6-1,2 mg/dL
SGOT 45 0-46 U/L
SGPT 20 0-45 U/L

31
 32

GDS 76 <200 mg/dl

Cholesterol Total 150-220 mg/dl
LDH 225-450 U/l
Na 138 135-146 mmol/l
K 3.8 3.4-5.4 mmol/l
Cl 107 95-100 mmol/l
HBsAg -
HIV -

Warna-kekeruhan Kuning-jernih Kuning jernih

BJ 1.015 1.005-1.030
pH - 5.0-6.5
Keton - -
Protein Albumin +3 -
Glukosa - -
Bilirubin - -
Darah Samar 2+ -
Nitrit - -
Urobilinogen 0.1 0.1-1.0
Leukosit - -

E. Diagnosis

F. Penatalaksanaan

 Pro SC+IUD

Laporan Operasi

32
 33

• Pasien tidur terlentang di meja Op dengan SAB

• Aseptik dan Antiseptik lapangan operasi

• Incisi midline pada dinding abdomen plapis demi lapis s/d cavum
abdomen terlihat

• Incisi pada SBR

• Bayi I dilahirkan dengan meliksir bokong

• Bayi II dilahirkan dengan meliksir kepala

• Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan

• Eksplorasi apakah ada sisa plasenta

• Dibuat jahitan sudut uterus, dilanjutkan dengan jelujur feston

• Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis

• Operasi selesai

Terapi Post OP

• IVFD RL + 20 IU oksitosin drip s/d 12 jam post OP

• Bila HB < 8gr/dL pro transfusi PRC s/d HB >8

• Inj. Ceftriaxone 2x1gr iv

• Inj. Metronidazole 3x500mg iv

• Inj. Ketorolac 3x1 amp iv

• Inj. Kalnex 3x500mg iv

• Inj. Methergin 3x1 amp iv

• Inj. Furamin 3x1 amp iv

• Inj. Ranitidin 2x1 amp iv

33