BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Sarkoma sel spindel adalah salah satu bentuk keganasan yang berasal dari

jaringan ikat dan memiliki karakteristik bentuk sel seperti gelendong (spindle-

shaped) secara mikroskopis. Sarkoma sel spindle dapat muncul di tulang, di

bawah kulit, di antara otot, dan organ di sekitarnya. Sarkoma sel spindle pada

tulang sering ditemukan di lengan, kaki dan panggul.2,3

B. Klasifikasi

Ada tiga jenis sarkoma sel spindel tulang yang berbeda, yang diklasifikasikan

karena penampilan tumor pada tes pencitraan dan di bawah mikroskop.

Ketiga jenis ini adalah:3

• PLEOMORPHIC UNDIFFERENTIATED SARCOMA

Pleomorphic undifferentiated sarcoma sebelumnya dikenal sebagai malignant

fibrous histiocytoma. Perubahan penamaan jenis tumor ini disebabkan oleh

peningkatan pengetahuan tentang sarkoma sel spindel, yang telah memungkinkan

tumor lain dari jaringan ikat (seperti leiomyosarcoma dan rhabdomyosarcoma)

untuk didiagnosis secara akurat sebagai tumor terpisah untuk malignant fibrous

histiocytoma.

Tidak seperti jenis sarkoma sel spindle lainnya, pleomorphic undifferentiated

sarcoma pada tulang tidak tersusun dari sel khusus tertentu. Sebaliknya, sel-sel

kanker relatif belum berkembang dan sulit untuk menentukan jenis sel normal

2
 3

mana yang telah berkembang. Pleomorphic undifferentiated sarcoma cenderung

terjadi pada pasien yang lebih tua, berusia sekitar 60 hingga 70 tahun.

Gambaran Histopatologi
- Adanya giant sel, bentuk sel yang storiform atau pleomorfik.
- Bentuk lain : angiomatoid, myxoid dan tipe inflamatori.
- Pada perwarnaan perak ditemukan serat retikulin yang terbungkus oleh
fibroblast.

Gambar 1. Gambaran histopatologi Pleomorphic undifferentiated sarcoma

Gambaran Klinis

- Biasanya menyerang jaringan yang elastic dan mudah bergerak, awalnya tumor

tidak terlihat yang kemudian menjadi besar dan menekan jaringan sekitarnya

dengan konsistensi yang umumnya keras.

- Biasanya tumbuh di daerah yang susah dijangkau atau kurang kapsulasinya.

- Pertumbuhannya lambat dan kadang disertai masa akselerasi, dimana terjadi

percepatan pertumbuhan yang jauh lebih pesat disbanding perjalanan

sebelumnya.

- Gejala tergantung pada ukuran, lokasi dan penyebaran tumor.

- Gejala dappat berupa : pembengkakan, tidak nyeri, nyeri biila menekan saraf

atau oot, sulit bila berjalan, retriksi gerakan sendi pada sendi yang terdekat.
 4

- Efek sistemik yang terjadi : penurunan berat badan, demam dan malaise.

- Bila massa tumor tidak diketahui penyebabnya dilakukan biopsi insisi atau

eksisi.

• FIBROSARCOMA

Fibrosarcoma adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan ikat fibrosa dan

ditandai oleh adanya perkembangan fibroblast yang belum matang secara banyak

atau tidak dibedakan anaplastik sel spindle. Hal ini biasnya ditemukan pada pria

usia 30-40 tahun. Tumor ganas ini berasal dari jaringan fibrosa tulang dan

menyerang tulang panjang atau flat seperti femur, tibia, dan mandibula. Hal ini

juga melibatkan periosteum dan otot atasnya.

Gambar 2. Gambaran histopatologi fibrosarcoma

Tumor dapat menimbulkan berbagai tingkat diferensiasi : grade rendah

(berdiferensiasi baik), keganasan menengah dan keganasan tinggi (anaplastik).

Tergantung pada diferensiasi ini, sel-sel tumor bisa menyerupai fibroblast dewasa

(berbentuk geledong), mesekresi kolagen, dengan mitosis jarang. Sel-sel ini diatur

dalam fasikula pendek yang memisahkan diri dan bergabung, memberikan

 5

penampilan “tulang ikan” yang dikenal sebagai pola heeringbone. Tumor dengan

diferensiasi buruk terdiri dalam sel lebih atipikal, pleomorfik, sel raksasa, berinti,

mitosis atipikal banyak dan produksi kolagen berkurang. Adanya pembuluh darah

yang belum matang (pembuluh sarkomatous dengan sedikit sel endotel) dapat

bermetastasis melalui aliran darah.4

• LEIOMYOSARCOMA

Leiomyosarcoma tulang sangat langka dan karena itu ada sedikit yang

diketahui tentang jenis sarkoma sel spindel ini. Leiomyosarcoma ini ditandai

dengan adanya sel-sel otot polos yang terdiferensiasi.

• Pemeriksaan Histologi

Dapat dilakukan pemeriksaan dengan biopsi pada dinding lumen yang

dipadukan dengan USG endoskopi.4

Tumor ini spindel sel dalam karakter, dengan selularitas tinggi. Hitungan angka

mitosis adalah yang sangat penting. Sebuah hitungan lebih dari 5 angka mitosis

per 10 bertenaga tinggi bidang menempatkan tumor ke dalam kategori high grade.

Nekrosis sering terjadi pada tumor dengan stadium tinggi. 4

Gambar 3. Gambaran histopatologi leiomyosarcoma

 6

C. Etiopatofisiologi dan faktor risiko

a. Kondisi genetik

Ada bukti tertentu pembentukan gen dan mutasi gen adalah faktor predisposisi

untuk beberapa tumor jaringan lunak, dalam daftar laporan gen yang abnormal,

bahwa gen memiliki peran penting dalam diagnosis.4

b. Radiasi

Mekanisme yang patogenik adalah munculnya mutasi gen radiasi-induksi yang

mendorong transformasi neoplastik.4

c. Lingkungan karsinogen

Sebuah hubungan antara eksposur ke berbagai karsinogen dan setelah itu

dilaporkan meningkatnya insiden tumor jaringan lunak.4

d. Infeksi

Infeksi virus Epstein-Barr dalam orang yang kekebalannya lemah juga akan

meningkatkan kemungkinan tumor jaringan lunak.4

e. Trauma

Hubungan antara trauma dan Soft Tissue Tumors nampaknya kebetulan.

Trauma mungkin menarik perhatian medis ke pra-luka yang ada.4

D. Staging dan Grading 5,6

Staging berarti seberapa besar kanker dan penyebarannya. Grading berarti

bagaimana abnormal sel-sel kanker terlihat di bawah mikroskop.

a. Grading

Tingkatan (grade) kanker menunjukkan seberapa banyak sel kanker terlihat

seperti sel normal. Ini memberi gambaran tentang bagaimana perilaku kanker dan

perawatan apa yang diperlukan.

 7

Grading didasarkan pada 3 faktor. Skor dijumlahkan untuk menemukan nilai.

Faktor Ini adalah:

• diferensiasi

• jumlah mitosis

• nekrosis

Diferensiasi

Diferensiasi berarti bagaimana sel sarkoma berbeda terlihat di bawah

mikroskop dibandingkan dengan sel normal. dibagi menjadi skor 1, 2 atau 3 .

• skor 1 berarti sel kanker terlihat mirip dengan sel normal.

• skor 2 berarti sel-sel kanker terlihat agak berbeda dengan sel-sel normal.

• skor 3 berarti sel kanker abnormal dan sangat berbeda dengan sel normal.

Hitung mitosis

Hitung mitosis yakni dilihat berapa banyak sel yang membelah di bawah

mikroskop. dibagi menjadi skor 1,2, atau 3.

• Skor 1 berarti ada kurang dari 10 sel yang membelah.

• Skor 2 berarti ada lebih dari 10, tetapi kurang dari 20 sel yang membelah.

• Skor 3 berarti ada lebih dari 20 sel yang membelah.

Nekrosis

Derajat nekrosis dilihat dari seberapa banyak sel sarkoma tersusun dari

jaringan yang mati (nekrotik) dan dibagi menjadi skor dari 0, 1 atau 2.

• 0 berarti tidak ada jaringan yang mati (nekrosis).

• 1 berarti bahwa kurang dari setengah (50%) dari kanker adalah jaringan

nekrosis

• 2 berarti lebih dari setengah (50%) dari kanker adalah jaringan nekrosis
 8

Nilai (Grade)

Skor untuk diferensiasi, jumlah mitosis dan nekrosis ditambahkan bersama

untuk memberi nilai.

• Grade 1 berarti skor total 2 atau 3.

• Grade 2 berarti skor total 4 atau 5.

• Grade 3 berarti skor total 6,7 atau 8.

Nilai dapat menggambarkan sarkoma sebagai kelas rendah (kelas 1) atau kelas

tinggi (kelas 2 atau 3).Grade penting karena dapat memberi tahu bagaimana

kanker akan berperilaku. Kanker tingkat rendah cenderung tumbuh lebih lambat

dan kurang cenderung menyebar ke bagian lain dari tubuh. Kanker kelas tinggi

cenderung tumbuh lebih cepat dan lebih mungkin menyebar.

b. Staging

Ada sistem yang berbeda digunakan untuk tahap sarcoma jaringan lunak. Dua

cara utama adalah sistem TNM dan sistem nomor. TNM adalah singkatan dari

Tumor, Node, Metastasis. Tumor (T) bergantung pada tempat di mana sarkoma

berada. Pementasan untuk nodus (N) dan metastasis (M) adalah sama, di mana

pun sarkoma berada di dalam tubuh. Tahapan T pada bahasan ini adalah untuk

sarkoma di lengan atau kaki (ekstremitas)

Tahap TNM sarcoma di lengan, kaki, atau badan:

Tumor (T)

T menggambarkan ukuran sarkoma (area kanker). Ada 4 tahap T utama. Ini

adalah T1 hingga T4:

• T1 berarti kankernya lebih kecil dari 5cm.

• T2 berarti kankernya lebih besar dari 5cm, tetapi tidak lebih dari 10cm.
 9

• T3 berarti kankernya lebih besar dari 10cm, tetapi tidak lebih dari 15cm.

• T4 berarti kankernya lebih besar dari 15cm.

Node (N)

N mengacu pada kelenjar getah bening:

• N0 berarti tidak ada sel kanker di kelenjar getah bening

• N1 berarti ada sel kanker di setidaknya 1 kelenjar getah bening.

Metastasis (M)

M menggambarkan apakah kanker telah menyebar ke bagian tubuh yang

berbeda. Ada 2 tahap utama - M0 dan M1.

• M0 berarti kanker belum menyebar ke bagian lain dari tubuh.

• M1 berarti kanker telah menyebar ke bagian lain dari tubuh seperti paru-

paru.

Tahapan angka

Ada 4 tahapan (Stage) utama dalam sistem ini (tahap 1 - 4):

Tahap 1

• 1a berarti kankernya lebih kecil dari 5 cm dan belum menyebar ke kelenjar

getah bening atau bagian lain dari tubuh. Sel-sel kanker adalah kelas 1,

atau tidak dapat dinilai.

• 1b berarti kankernya lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke

kelenjar getah bening atau bagian lain dari tubuh. Sel-sel kanker adalah

kelas 1, atau tidak dapat dinilai.

Tahap 2

• Kankernya lebih kecil dari 5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah

bening atau bagian lain dari tubuh. Sel-sel kanker adalah kelas 2 atau 3.
 10

Tahap 3

• 3a berarti kanker antara 5 cm dan 10 cm, dan belum menyebar ke kelenjar

getah bening atau bagian lain dari tubuh. Sel-sel kanker adalah kelas 2

atau 3.

• 3b berarti kankernya lebih besar dari 10 cm dan belum menyebar ke

kelenjar getah bening atau bagian lain dari tubuh. Sel-sel kanker adalah

kelas 2 atau 3.

Tahap 4

Stadium 4 berarti kanker sudah lanjut. Itu berarti kanker itu ada ukurannya, sel-

sel kanker ada kelasnya, dan salah satu dari yang berikut:

kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening, tetapi tidak ke bagian lain dari

tubuh. kanker telah menyebar ke bagian lain dari tubuh, seperti paru-paru dan

kelenjar getah bening mungkin atau mungkin tidak mengandung sel-sel kanker.

Gambar 4. Staging dan Grading pada Sarkoma Sel Spindel

 11

E. Manifestasi Klinis

Lebih dari separuh pasien datang pertama kali karena keluhan adannya massa

atau pembesaran dengan atau tanpa rasa nyeri. Ukuran massa tersebut tergantung

pada lokasi tumor. Tumor yang lebih kecil terdapat pada ekstremitas bawah

namun pada ekstremitas atas dan retroperitoneum dapat tumbuh sangat besar.7,8

Sarkoma pada retroperitoneal mencapai 15% dari semua sarkoma. Adanya

massa pada abdomen ditemukan pada hampir semua kasus (80%) dan merasakan

rasa nyeri perut. Nyeri terasa tak spesifik, jarang menimbulkan penurunan berat

badan, dengan keluhan awal mual dan muntah pada kurang dari 40% kasus.

Manifestasi neurologic berupa parestesia, terjadi pada lebih dari 30% kasus.7,8

Sarkoma jaringan lunak umumnya tidak menimbulkan rasa nyeri tapi

ketika tumor mengenai jaringan saraf sekitar, tulang, atau disertai infeksi maka

timbul rasa nyeri. Nyeri yang samar-samar menunjukkan tumor mengalami

nekrosis yang meluas atau kompresi saraf sensorik somatic. Timbulnya nyeri pada

sarkoma sering menandakan prognosis buruk. Tumor pada retroperitoneum juga

dapat menimbulkan perdarahan gastrointestinal, obstruksi usus, atau gangguan

neurovascular.2

Dari pemeriksaan yang harus dilakukan, informasi yang didapatkan

mengenai lokasi, ukuran, warna, batasnya, konsistensi, nyeri atau tidaknya,

mobile atau tidak, fiksasi pada jaringan sekitar, keterlibatan lesi kulit, otot, tulang,

bendungan pembuluh darah, dan saraf, pembesaran kelenjar getah bening sekitar.1

Seringkali, gejalanya umum dan sulit untuk menunjukkan satu penyakit. Oleh

karena itu, diagnosis dini tidak selalu mungkin dan dalam beberapa kasus tumor
 12

mungkin relatif maju sebelum gejala dilaporkan atau dikonfirmasi sebagai

sarkoma sel spindle tulang.3

Gejala yang paling sering dilaporkan dari pasien sarkoma sel spindle adalah:3

• Nyeri tulang - ini mungkin terus menerus atau mungkin datang dan pergi

• Fraktur patologis

• Pembengkakan

• Adanya benjolan atau massa

• Berkurangnya mobilitas atau sendi di lokasi terdekat area yang terkena

• Kelelahan - kelelahan ekstrim yang disebabkan oleh penyakit

• Malaise - merupakan perasaan umum tidak sehat dan tidak nyaman

Sarkoma sel spindle tulang umumnya diketahui hadir dengan fraktur patologis.

Fraktur patologis adalah fraktur tulang yang terjadi karena tulang yang melemah

di daerah itu akibat penyakit, seperti kanker. Fraktur patologis tulang dapat

mendorong sirkulasi sel tumor yang mengarah pada penyebaran lokal sarkoma sel

spindle. Oleh karena itu, penting bahwa jika fraktur patologis diselidiki lebih

lanjut.3

F. Diagnosis

Untuk lebih meyakinkan diagnosa selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik

diperlukan evaluasi yang lainnya seperti pemeriksaan radiologi untuk menentukan

ukuran dan pennyebarannya, sedangkan pemeriksaan patologi untuk menentukan

subtipe dan tingkat dari sarkoma tersebut.6

• Imaging

Gambaran radiologis dipergunakan untuk beberapa tujuan, diantaranya untuk

mengetahui perluasan local dari tumor, untuk membantu biopsi, diagnosis

 13

sarkoma jaringan lunak termasuk ganas atau tidak dengan menentukan grade-nya,

untuk memonitoring perubahan tumor setelah dilakukan terapi (radioterapi

maupun kemoterapi pre operatif), serta untuk deteksi rekurensi post reseksi.7

Selain dilakukan imaging pada tumor, dilakukan juga foto toraks untuk menilai

sudah atau belum terjadinya metastasis ke paru-paru. Pada pasien dengan stadium

yang tinggi dengan ukuran tumor > 5 cm perlu dilakukan pemeriksaan CT-scan

untuk melihat metastasis. Untuk massa yang ada di daerah ekstremitas, MRI lebih

baik digunakan sebagai pilihan karena dapat membedakan dengan jelas antara

tumor, otot, dan pembuluh darah yang berdekatan. CT-scan lebih baik digunakan

untuk retroperitoneal dan abdominal sarkoma. Dapat pula dilakukan pemeriksaan

dengan menggunakan USG, jika ditemukan tumor inhomogen dengan tepi tak

tegas, itu sering merupakan suatu pertanda dari tumor yang ganas.1,3,8

• Biopsi

Pada dewasa, biopsi sebaiknya dilakukan pada massa jaringan yang simtomatik

atau semakin lama semakin membesar, lebih dari 5 cm, dan sudah bertahan lebih

dari 4-6 minggu.8

1. Fine needle aspiration

Dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu keganasan namun FNA saja tak

dapat menentukan klasifikasi dan grading dari sarkoma.1,5 Prosedur ini dapat

digunakan sebagai dokumentasi rekurensi.5 Sejak grading didasarkan oleh

keadaan selular, sifat invasive dari tumor.3,7

2. Core needle biopsy

Bersifat lebih aman, akurat, dan prosedur diagnostik yang ekonomis untuk

mendiagnosa sarkoma. Core needle biopsy secara akurat tepat di titik lokasi tumor
 14

berada. Penggunaan satu titik ini berfungsi untuk mencegah pengambilan sampel

nondiagnostik (jaringan yang nekrotik/kistik).7

3. Biopsi insisional

Saat jaringan tidak bisa dilakukan prosedur FNAB ataupun core needle biopsi,

ini merupakan suatu indikasi untuk dilakukannya tindakan insisional. Jika

tumornya kecil < 3 cm superfisial, dilakukan biopsi eksisional. Sedangkan untuk

tumor yang besar dan dalam berkaitan dengan struktur vital, dilakukan biopsi

insisional.2,3 Insisi dilakukan di tengah-tengah massa, kemudian hemostasis

dijaga, jangan sampai sel tumor ke jaringan sekitarnya.3

G. Tatalaksana

Penatalaksanaan tergantung dari diagnosa spesifik dan stadium sarkoma

jaringan lunak, tujuannya untuk mengeliminasi tumor primer dan metastasisnya.

• PEMBEDAHAN

Tipe reseksi bedah ditentukan oleh lokasi tumor, ukuran tumor, kedalaman

invasi, dan keterlibatan struktur sekitar, kebutuhan untuk skin graft, atau

kemampuan rekonstruksi jaringan, kondisi pasien.9

Untuk sarkoma pada ekstremitas, harus menggunakan pendekatan

multidisiplin, termasuk penggunaan reseksi dengan margin negative ditambah

dengan radioterapi yang menghasilkan angka control hingga 90%.7 Untuk tumor

yang berada dibagian tengah otot, tujuan dapat dicapai dengan membuang atau

mengangkat seluruh bagian dari origo hingga insersio, yang mana menyebabkan

morbiditas fungsi dan kosmetik. 3% dari sarkoma jaringan lunak pada ekstremitas

terjadi pada bagian yang dalam dan hanya setengahnya yang bisa diterapi dengan

reseksi bagian tersebut atau miektomi primer.9

 15

Pengelolaan sarkoma jaringan lunak di daerah ekstremitas sedapat mungkin

haruslah dengan tindakan “limb-sparing operation” dengan atau tanpa terapi

ajuvan (radiasi atau kemoterapi). Tindakan amputasi harus ditempatkan sebagai

pilihan terakhir. Pada pasien dengan tumor yang tak dapat direseksi dengan

prosedur limb-sparing dan penyelamatan fungsi < 5%, amputasi merupakan

pilihannya.1,7 Untuk sarkoma tingkat tinggi pada kaki, amputasi di bawah lutut

dibutuhkan, sedangkan pada panggul dilakukan hemipelvitomi.9

• RADIOTERAPI

Radioterapi digunalan untuk terapi primer untuk mencegah kekambuhan

sarkoma dan mengurangi efek dari operasi definitive.

External Beam Radiation Therapy (EBRT) merupakan radiasi yang paling

sering digunakan saat lebih mudah digunakan dibandingkan dengan

brachytherapy (implantasi radioaktif yang bersifat sementara di dasar tumor).

Keduanya menunjukkan penurunan resiko kekambuhan, tapi ERBT meingkatkan

control lokal dari sarkoma tingkat rendah.9

Tumor dengan ukuran kecil (≤ 5 cm) tidak berhubungan dengan kekambuhan

sehingga radioterapi tidak terlalu diperlukan Batas radiasi yang standar adalah 5-8

cm. Radioterapi preoperasi menggunakan dosis 50 Gy diberikan dalam 25 fraksi.

Rencana radioterapi post operatif didasarkan oleh tingkat tumor, penilaian

terhadap tepi yang dibedah, dan pilihan institusi. Dosis post operatif yang

digunakan 60-70 Gy.9

 16

• KEMOTERAPI9

Ajuvan

Penelitian menunjukkan kemoterapi gagal menunjukkan peningkatan

kesembuhan pasien. Meta analisis dari 14 penelititan doxorubicin menunjukkan

peningkatan free-survival rate, tetapi angka absolut dari semuanya yang dapat

meningkatkan survival hanya 4 %.9

Neoajuvan (preoperative kemoterapi)

Angka rasional penggunaan neoajuvan hanya 30-50% yang berespon terhadap

kemoterapi standar. Neoajuvan memperlihatkan onkologis untuk mengidentifikasi

pasien yang berspon terhadap kemoterapi. Pendekatan penatalaksaan nya adalah

kombinasi kemoterapi sistemik dengan radiosensitisasi, EBRT. Penggunaan

kemoterapi, radiasi, dan pembedahan , dan rehabilitasi membutuhkan waktu 6-9

bulan.9

H. Prognosis

Prognosis bergantung pada :9,10

• Staging dari penyakit

• Lokasi serta besar dari tumor.

• Ada atau tidaknya metastase

• Respon tumor terhadap terapi.

• Umur serta kondisi kesehatan dari penderita.

• Toleransi penderita terhadap pengobatan, prosedur terapi.

• Penemuan pengobatan yang terbaru.

 17

Status Penampilan WHO (1979):

0 Baik, dapat bekerja normal

1 Cukup, tidak dapat bekerja berat, ringan bisa

2 Lemah, tidak dapat bekerja, tetapi dapat berjalan dan merawat diri sendiri 50%

dari waktu sadar

3 Jelek, tidak dapat berjalan, dapat bangun dan merawat diri sendiri, perlu

tiduran >50% waktu sadar

4 Jelek sekali, tidak dapat bangun dan merawat diri sendiri, hanya tiduran saja

Status Karnofsky

100% : mampu melaksanakan aktivitas normal, tanpa keluhan/ tidak ada kelainan.

90% : tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.

80% : tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapa keluhan/gejala.

70% : tidak mampu bekerja, mampu merawat diri.

60% : kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk keperluan

sendiri.

50% : perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.

40% : tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus.

30% : perlu pertimbangan rawat di rumah sakit.

20% : sakit berat, perlu perawatan di rumah sakit.

10% : mendekati kematian

0% : meninggal “Rest in Peace and No Pain”

 18

Untuk mencapai angka ketahanan hidup (survival rate) yang tinggi maka

diperlukan :

- Kerja sama yang erat dengan disiplin lain.

- Diagnosis klinis yang tepat

- Startegi pengobatan yang tepat, dimana masalah ini tergantung dari

 Evaluasi patologi anatomic pascaa bedah

 Evaluasi derajat kegansan

 Perlu atau tidaknya terapi adjuvant (kemoterapi atau radioterapi)