KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

Jl. Semarang 5 Malang 65145
Telepon: 0341-551312
Laman: www.um.ac.id

Lamp : - Malang, 25 Mei 2018

Hal : Surat Permohonan Penggantian Anggota

Kepada Yth.
Bapak Dr. Syamsul Hadi, M.Pd.
Wakil Rektor III Universitas Negeri Malang
Di tempat

Yang bertandatangan di bawah ini adalah Ketua kelompok PKM Penerapan Teknologi
dengan judul : Teknologi Distributed Water Heater-Cooler Untuk Meningkatkan Efisiensi
Pemanenan Cacing Tanah (Lumbricus sp) Untuk Peternak Cacing Tanah, mengajukan
permohonan atas penggantian anggota kelompok:

Nama NIM Jurusan/Fakultas

Rizka Ramadhani Maisyarah 150322603704 Fisika/FMIPA
Yetti Aprilia Utami 150321601373 Fisika/FMIPA
Juarendra Ramadhani 150322607038 Fisika/FMIPA
Raka Bimantara 160321605098 Fisika/FMIPA
* David Anggara Putra 150534601579 Elektro/Fakultas Teknik

Digantikan oleh:

Nama NIM Jurusan/Fakultas

Rizka Ramadhani Maisyarah 150322603704 Fisika/FMIPA
Yetti Aprilia Utami 150321601373 Fisika/FMIPA
Juarendra Ramadhani 150322607038 Fisika/FMIPA
Raka Bimantara 160321605098 Fisika/FMIPA
* Wahyu Sapto Nugroho 160536612026 Elektro/Fakultas Teknik

Adapun alasan penggantian anggota yaitu karena yang bersangkutan belum mampu untuk
menunjang serangkaian pelaksanaan kegiatan PKM yang dimaksud.

Demikianlah surat permohonan ini dibuat. Atas perhatianya, kami mengucapkan terima
kasih.
Malang, 25 Mei 2018
Dosen Pendamping, Ketua Pelaksana Kegiatan,

Samsul Hidayat, S.Si, M.T Rizka Ramadhani Maisyarah

NIDN.0027036902 NIM. 150322603704
Mengetahui,
Wakil Dekan III,

Dr. Fatchur Rohman, M.Si

NIP. 196512081991031005