RM : 12.

6
RS. KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
Jl. Balai Pustaka Raya No.29 – 31, Rawamangun,
Jakarta Timur 13220 No. RM Pasien :
Telp. 021. 4893531 Fax. 021- 4710918, Nama Pasien :
E-mail : rs rawamangun@gmail.com
Tanggal Lahir :
(tempel stiker identitas ada)

ASESMEN ULANG DAN PENANGANAN NYERI PADA PASIEN GERIATRI DI RAWAT INAP

SKALA NYERI
INTERVENSI NON FARMAKOLOGI
Fungsional pain scale
1. Kompres Dingin
Skala 0 : Tidak ada Nyeri 2. Kompres Hangat
3. Posisi
Skala 1 : Dapat ditoleransi/aktivitas tidak terganggu 4. Pijat
5. Musik
Skala 2 : Dapat ditoleransi/beberapa aktivitas sedikit terganggu
6. Relaksasi & Napas Dalam
Skala 3 : Tidak dapat ditoleransi(tetapi masih dapat menggunakan telephone, menonton tv Distraksi
atau membaca)
Skala 4 : Tidak dapat ditoleransi(tidak dapat menggunakan telephone, menonton tv atau
membaca)
Skala 5 : Tidak dapat ditoleransi(tidak dapat berbicara karena nyeri)

Tgl & Jam Skor Tekanan Nadi Perawat Intervensi Farmakologi

Nyeri Darah Nama TTD Nama Obat Dosis/ Frekuensi Rute Intervensi Non Perawat TTD
Farmakologi