Presentasi Kasus Ujian Bedah Mayor

Pembimbing :
Dr. Handy Susetyo, Sp. B

Penyusun :
Corrina Giovani (406127078)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH DAN ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
PERIODE 17 FEBUARI 2014 – 26 MARET 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
1. IDENTITAS

Nama : Tn. MA
Umur : 35 th
Alamat : Jl. Wegil 5/1 Pati
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
No RM : 671355
Dirawat di : Cempaka 2
MRS : 9 / 4 / 2014

2. ANAMNESIS (10 April 2014)

- Keluhan Utama:
Buang air besar berdarah

- Riwayat Perjalanan Penyakit:

Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 2 minggu yang lalu, warna
merah segar, ±1/4 gelas kopi, keluar darah ketika mengejan, berhenti ketika berhenti
mengejan. Setiap BAB juga muncul benjolan di dubur, benjolan keluar dan harus dibantu
dengan jari untuk masuk kembali. Tidak nyeri. Pasien mengaku jarang makan sayur dan
buah-buahan, minum air ± 3 gelas sehari. Pasien sering susah BAB, terasa kotorannya
keras sampai harus mengejan.
Penurunan berat badan drastis disangkal. Tidak mual dan muntah.
BAK normal.
Demam (-)
Hipertensi(-), Asma (-)

- Riwayat pengobatan :
Tidak pernah berobat sebelumnya

- Riwayat kebiasaan :
Rokok (-), Alkohol (-), Konsumsi serat dan air kurang.

- Riwayat Penyakit Dahulu :

 Tidak pernah menderita seperti ini sebelumnya

- Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Compos Mentis

Tanda vital : TD : 110/70 mmHg

N : 90 x/ mnt, reguler, isi cukup

RR : 20 x / mnt

Suhu : 36,1ºC

Status gizi baik

Kepala : dBN

Mata : Palpebra oedem (-/-), cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-). Pupil bulat, isokor diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+)

Jantung

I : Pulsasi ictus cordis tak tampak

Pa : Pulsasi ictus cordis tidak teraba di ICS V

Pe : Batas jantung dBN

Au : bunyi jantung I II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru

I : Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi otot

pernapasan (-)
 Pa : Sonor kanan kiri

Pe : Stem fremitus sama kuat

Au : Vesikuler, ronki -/- , wheezing -/-

Abdomen

I : Perut tampak mendatar

Au : Bising usus (+), 6x / menit

Pa : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defens muskular (-)

Pe : Timpani , nyeri ketuk ginjal (-)

Rectal Toucher

I : Tampak penonjolan ringan di anus arah jam 11 dan jam 3-4 sewarna kulit,
Sikatriks (-), Fisura ani (-), skin tag (-), Prolaps rectum (-)

P:

 Tonus sfingter ani baik

 Struktur dalam rectum teraba benjolan ±3 cm arah jam 11, hilang pada
penekanan. Nyeri tekan (-)
 Teraba prostat ±2 cm, konsistensi lunak, permukaan licin, batas atas dapat
dicapai, sulcus medianus teraba. Nyeri tekan (-). Feses (+), darah (+).

Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill time < 2”

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah (tanggal 10 April 2014)

 Hb : 11,2 g/dl

Ht : 33,6 vol%

Eritrosit : 2,79 106 /mm³

Leukosit : 8,1 103 /mm³

Trombosit : 301 103 /mm³

5. DIAGNOSIS KERJA

Hemoroid interna grade 3

DIAGNOSA BANDING

Fisura ani kronik

Polip rectum

Tumor kolorektum

6. PENATALAKSANAAN
- Konservatif : Diet tinggi serat, perbaiki asupan cairan.

- Operasi :

o Hemoroidektomi, metode Miligan Morgan.

7. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanactionam : bonam