PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 20 SURABAYA
Jalan Medokan Semampir Sukolilo Surabaya 60119 Telp. (031) 5935720
Fax : 5910817 Website : www.sman20surabaya.com NPSN : 20532231

SURAT KETERANGAN KESEDIAAN MENERIMA

Nomor : 422.1/318/436.5.6.16.220/ 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 20, menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami
tidak keberatan untuk menerima kepindahan siswa tersebut di bawah ini :

1. Nama Siswa : RAEVITA NUR MAHENDARA

2. Nomor Induk Siswa : 1526
3. Tempat dan tanggal lahir : Sidoarjo, 16 April 1996
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kelas / Program : X (sepuluh)
6. Berasal dari sekolah : SMA Negeri 1 Tarik Sidoarjo
7. Nama Orang Tua/Wali Murid : Sudiro Istiyono
8. Pekerjaan : Arsitek Gigi
9. A l a m a t : Jl. Ikan Cukalang No.108 Tambak Rejo Waru
Sidoarjo
Berdasarkan :
 Pagu di SMA Negeri 20 Surabaya
 Surat Permohonan Orang Tua Siswa
 Lampiran Penunjang Kepindahan Siswa,dan
hasil Test.

 Bahwa Siswa tsb. Sudah memenuhi standart

akademis SMA Negeri 20 Surabaya.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan : Siswa tersebut masuk di

Kelas : X-2 (sepuluh dua) Surabaya,6 Pebruari 2012
KEPALA SEKOLAH

Keadaan Siswa Kelas X Th 2011/20112 Drs.R.Achmad Djunaidi,M.P.d.

Pembina Tk.I
No. Kelas Jumlah Ket.
NIP. 19641211 198903 1 014
1. X–1 31
2. X–2 30
3. X–3 31
4. X–4 30
5. X–5 32
6. X–6 29
7. X–7 31
8. X–8 32
9. X-9 29
Jumlah 275
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 20 SURABAYA
Jalan Medokan Semampir Sukolilo Surabaya 60119 Telp. (031) 5935720
Fax : 5910817 Website : www.sman20surabaya.com NPSN : 20532231

SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI MURID

Nomor : 422.1/ 326/436.5.6.16.220/ 2012

1. Nomor Induk Siswa : 5713/9955120998

2. Nama Siswa : ALYA ASY’ARI LUKMAN HAKIM
3. Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 28 Mei 1995
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Kelas / Program : X-4 (Sepuluh empat)
7. Telah terdaftar EBATA/EBATANAS : --
8. Nama Orang Tua/Wali Murid : H.M. LUKMAN HAKIM.SE.
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali Murid : Wiraswasta
10. A l a m a t : JL.Waterfront WP 06 No.70 Citraland
Surabaya
11. Mulai masuk sekolah ini tanggal : 11 Juli 2011
12. Berasal dari sekolah : SMP Lukman Al Hakim Surabaya
13. Diterima di kelas : X (Sepuluh)
a. Tanggal Pindah/Keluar : 07 Pebruari 2012
b. Alasan Pindah/Keluar : Permintaan Orang Tua
14. Sekolah yang dituju : SMA Negeri 1 Surabaya
15. Keterangan lain-lain :

a. Lampiran surat ini terdiri dari Buku Raport asli dan ………………
b. Setelah keluar, ybs. Tidak dapat diterima kembali di sekolah ini
c. Tidak mempunyai tanggungan buku Perpustakaan
d. …………………………………………………………..

Surabaya, 07 Pebruari 2012

KEPALA SEKOLAH

Drs.R.Achmad Djunaidi.M.Pd
Pembina Tk.I
NIP. 19641211 198903 1 014
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
(Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/lama)

Nama Peserta Didik : ALYA ASY’ARI LUKMAN HAKIM Kelas /Program : X - 4..
KELUAR
Kelas dan Sebab-sebab keluar, Tanda tangan Kepala
Semester dan atas Sekolah Stempel
Tanggal
yang permintaan Sekolah dan Tanda
ditinggalkan (tertulis) dari Tangan Orang Tua/wali

Surabaya,07 Pebriari 2012

Kepala Sekolah

07-02-2012 X-4(sepuluh) Permintaan Orang Tua Drs.R.Achmad Djunaidi,M.Pd.

NIP 19641211 198903 1 014

Orang Tua/Wali

H.M.LUKMAN HAKIM.SE.

Surabaya,.............................
Kepala Sekolah

..............................................
NIP
Orang Tua/Wali

......................................

Surabaya,...............................
Kepala Sekolah

..................................................
NIP
Orang Tua/Wali

......................................
 DATA KEADAAN SISWA MUTASI SMA NEGERI 20 SURABAYA
TAHUN PELAJARAN 2001/2002

NO. NAMA SISWA KELAS SEKOLAH TUJUAN BULAN KETERANGAN

1.
2
3
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 20 SURABAYA
Jalan Medokan Semampir Sukolilo Surabaya 60119 Telp. (031) 5935720
Fax : 5910817 Website : www.sman20surabaya.com NPSN : 20532231

SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI MURID

Nomor : 422.1/ 704 /436.5.6.16.220/ 2010
1. Nomor Induk Siswa : 5083
2. Nama Siswa : CLAUDIA CHRIESTIA RACHMAWATI
3. Tempat dan tanggal lahir : Malang, 6 April 1994
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Kristen Protestan
6. Kelas / Program : XI IPA
7. Telah terdaftar EBATA/EBATANAS : --
8. Nama Orang Tua/Wali Murid : Ir. JOKO MULYONO
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali Murid : Swasta
10. A l a m a t : Jl. Pucang Jajar Utara 33-J Surabaya
11. Mulai masuk sekolah ini tanggal : 13 Juli 2009
16. Berasal dari sekolah : SMP Negeri 19 Surabaya
17. Diterima di kelas : X (Sepuluh)
18. Tanggal Pindah/Keluar : 02 Juli 2010
19. Alasan Pindah/Keluar : Permintaan Orang Tua
20. Sekolah yang dituju : SMA Negeri 16 Surabaya
21. Keterangan lain-lain :

a. Lampiran surat ini terdiri dari Buku Raport asli dan ………………
b. Setelah keluar, ybs. Tidak dapat diterima kembali di sekolah ini
c. Tidak mempunyai tanggungan buku Perpustakaan
d. …………………………………………………………..

Surabaya, 02 Juli 2010

KEPALA SEKOLAH

Hj. Sri Widiati, S.Pd. M.M.

Pembina Tk.I
NIP. 19621109 198512 2 005

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 20 SURABAYA
Jalan Medokan Semampir Sukolilo Surabaya 60119 Telp. (031) 5935720
Fax : 5910817 Website : www.sman20surabaya.com NPSN : 20532231

SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI MURID

Nomor : 422.1/ /436.5.6.16.220/ 2009

22. Nomor Induk Siswa : 4395

23. Nama Siswa : ANDYNI FAJAR EKA S.
24. Tempat dan tanggal lahir : Madiun, 30 Mei 1992
25. Jenis Kelamin : Perempuan
26. A g a m a : Islam
27. Kelas / Program : XII – IA.2
28. Telah terdaftar EBATA/EBATANAS : --
29. Nama Orang Tua/Wali Murid : ANDRI SUHONO
30. Pekerjaan Orang Tua / Wali Murid : Swasta
31. A l a m a t : Jl. Mustika Baru No. 7 Surabaya
32. Mulai masuk sekolah ini tanggal : 17 Juli 2007
33. Berasal dari sekolah : SMP NEGERI 32 SURABAYA
34. Diterima di kelas : X (Sepuluh)
35. Tanggal Pindah/Keluar : 14 September 2009
36. Alasan Pindah/Keluar : Permintaan Orang Tua
37. Sekolah yang dituju : SMA Negeri 18 Surabaya
38. Keterangan lain-lain :

a. Lampiran surat ini terdiri dari Buku Raport asli dan ………………
b. Setelah keluar, ybs. Tidak dapat diterima kembali di sekolah ini
c. Tidak mempunyai tanggungan buku Perpustakaan
d. …………………………………………………………..

Surabaya, 14 September 2009

KEPALA SEKOLAH

Hj. Sri Widiati, S.Pd. M.M.

Pembina Tk.I
NIP. 19621109 198512 2 005

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENDIDIKAN
SMU NEGERI 20 SURABAYA
Jalan Medokan Semampir Sukolilo Surabaya 60119 Telp. (031) 5935720

SURAT KETERANGAN PINDAH/MUTASI

Nomor : 422.1/ 560 /436.5.6.16.220/ 2008

1. Nomor Induk Siswa : 4117

2. Nama Siswa : BUANA PANGASTUTI WULANSARI
3. Tempat dan tanggal lahir : Sidoarjo, 10 April 1991
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. A g a m a : Islam
6. Kelas / Program : X.II – IA
7. Telah terdaftar EBATA/EBATANAS : --
8. Nama Orang Tua/Wali Murid : Drs. MARYONO
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali Murid : PNS (Guru SMAN 10 Surabaya)
10. A l a m a t : Jl. Cendrawasih No. 38 Rewin Waru Sda.
11. Mulai masuk sekolah ini tanggal : 17 Juli 2006
12. Berasal dari sekolah : SLTP Negeri 13 Surabaya
13. Diterima di kelas : X.
14. Tanggal Keluar : 08 Juli 2008
15. Alasan Pindah/Keluar : Permintaan Orang Tua
16. Sekolah yang dituju : SMA Negeri 10 Surabaya
17. Keterangan lain-lain : .

a. Lampiran surat ini terdiri dari Buku Raport asli dan ………
b. Tidak mempunyai tanggungan buku Perpustakaan
c. …………………………………………………………..

Surabaya, 08 Juli 2008

Kepala SMA Negeri 20

Hj.SRI WIDIATI,S.Pd.M.M.
NIP. 131559498

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 20 SURABAYA
Jalan Medokan Semampir Sukolilo Surabaya 60119 Telp. (031) 5935720

SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI MURID

Nomor : 422.1/ /402.4.9.16.220/ 2006

1. Nomor Induk Siswa ; 3688

2. Nama Siswa : RIO ASYARI
 3. Tempat dan tanggal lahir : Kendal 17 Juli 1989
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Aga ma : Islam
6. Kelas / Program : X I(sebelas)IS
7. Telah terdaftar EBATA/EBATANAS : --
8. Nama Orang Tua/Wali Murid : Drh.H.KISMAN A.ROSYID,MM
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali Murid : PNS
10. Al amat : Pondok Jati A.No.6 Sidoarjo
11. Mulai masuk sekolah ini tanggal : 19 Juli 2004
12. Berasal dari sekolah : SLTP 4 Sidoarjo
13. Diterima di kelas : X (Sepuluh) - 4
14. Tanggal Pindah/Keluar : 30 Januari 2006
15. Alasan Pindah/Keluar : Permintaan Orang Tua
16. Sekolah yang dituju : SMA NEGERI 8 BOGOR
17. Keterangan lain-lain :

a. Lampiran surat ini terdiri dari Buku Raport asli dan ………………
b. Setelah keluar, ybs. Tidak dapat diterima kembali di sekolah ini
c. Tidak mempunyai tanggungan buku Perpustakaan
d. …………………………………………………………..

Surabaya, 30 Januari 2006

Kepala SMA Negeri 20

Dra. Hj. SITI LAILA, M.Pd

NIP. 130682

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 20 SURABAYA
Jalan Medokan Semampir Sukolilo Surabaya 60119 Telp. (031) 5935720

SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI MURID

Nomor : 422.1/ 0408 /402.4.9.16.220/ 2006

1. Nomor Induk Siswa : 4001

2. Nama Siswa : RIZKY PUTRA ZULKARNAIN
3. Tempat dan tanggal lahir : Surabaya 21 September 1989
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. A g a m a : Islam
6. Kelas / Program : X - 5 (Sepuluh lima)
7. Telah terdaftar EBATA/EBATANAS : --
8. Nama Orang Tua/Wali Murid : IWAN ZULKARNAIN, S.E.
9. Pekerjaan Orang Tua / Wali Murid : Swasta
10. A l a m a t : Jl. Rambutan Tengah II/D- 249. PCI.
11. Mulai masuk sekolah ini tanggal : 18 Juli 2005
12. Berasal dari sekolah : SMP NEGERI 13 SURABAYA
13. Diterima di kelas : X-5 (Sepuluh lima) - 5
14. Tanggal Pindah/Keluar : 01 Pebruari 2006
15. Alasan Pindah/Keluar : Permintaan Orang Tua
16. Sekolah yang dituju : SMA Negeri 16 Surabaya
17. Keterangan lain-lain :

a. Lampiran surat ini terdiri dari Buku Raport asli dan ………………
b. Setelah keluar, ybs. Tidak dapat diterima kembali di sekolah ini
c. Tidak mempunyai tanggungan buku Perpustakaan
d. …………………………………………………………..

Surabaya, 01 Pebruari 2006

Kepala SMA Negeri 20

Dra.Hj. SITI LAILA, M.Pd,

Pembina Tk.I
NIP. 130 682 067