SPT 1770

Andika adalah wajib pajak dalam negeri yang memiliki data-data sehubungan dengan kewajiban perpajakannya
selama tahun 2014 sebagai berikut :

Data diri wajib pajak :

a. NPWP : 57.777.777.7.505.000
b. Nama WP : Andika
c. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Hasanudin No 3 Salatiga
d. Pekerjaan : Pegawai tetap pada PT Makmur Jaya
e. Alamat tempat kerja : Jl. Kartini No 46 Salatiga

Informasi lain yang berkaitan dengan Andika selama tahun 2014 :

a. Sebagai pegawai pada PT Makmur Jaya (Bukti pemotongan PPh 21 sebagai pegawai tetap (1721-A1) dari
pemberi kerja
b. Andika juga memiliki minimarket (KLU : 62200) di rumahnya, dengan ikhtisar keuangan selama tahun
2014 tersaji dibawah ini.
Penjualan 10.000.000.000
Harga Pokok Penjualan 8.000.000.000
Beban Usaha 1.500.000.000
Termasuk dalam pos beban usaha diatas, terdapat sanksi administrasi pajak akibat kelalaian Andika dalam
menyetor pajak tahun sebelumnya senilai Rp. 500.000.000.
c. Pada tanggal 31 Des 2014, minimarketnya menjual barang dagangan senilai Rp. 5.000.000 kepada
pemkot Salatiga (jumlah ini sudah termasuk pada total omzet minimarket). Andika dipungut PPh 22
Bendaharawan Sebesar 1.5% oleh Pemkot Salatiga (NPWP 01.334.427.0-054.000), dan dibuat SSP tanggal
31 Des 2013.
d. Pada tahun 2014, Andika memperoleh beasiswa untuk kuliah di jurusan Sastra Jawa UGM, senilai Rp.
50.000.000 dari Pemerintah.
e. Menerima Dividen dari penyertaan saham di PT Merpati Salatiga sebesar Rp. 500.000
f. Andika menerima Royalti dari PT Gramedia sebesar Rp. 2.000.000, atas penjualan buku yang ditulisnya
selama tahun 2014. Dipotong PPh 23 sebesar 15% oleh PT Gramedia (NPWP 01.382.515.3-073.000), dan
dibuat bukti potong no 200 tanggal 31 Des 2013.
g. Tahun 2005 membangun ruko di Jl. Patimura Salatiga dengan nilai 250.000.000. Ruko tersebut disewakan
kepada PT. Sentosa senilai Rp. 25.000.000 per tahun, dan sudah dipotong PPh pasal 4 (2) oleh PT Sentosa.
h. Pada tahun 2010 Andika menarik kredit dari BRI Salatiga (Jl Diponegoro Salatiga) sejumlah
Rp.160.000.000. Sisa hutang per 31 Desember 2013 adalah Rp. 50.000.000.
i. Zakat yang dibayarkan melalui BAZNAS sejumlah Rp. 2.000.000
j. PPh 25 yang telah diangsur selama tahun 2013 adalah Rp. 1.000.000.

Susunan keluarga/tanggungan :

a. Angel, istri, lahir 1 Agustus 1983. Memiliki NPWP 04.444.444.4.505.001 bekerja pada PT Angkasa dengan
gaji setahun Rp. 30.000.000, pajak penghasilan Rp 400.000 per tahun yang telah dipotong oleh pemberi
kerja.
b. Michael, lahir 12 Januari 2009. Anak kandung.
 TAHUN TAKWIM
1.
LAMPIRAN I - A Lembar 1 untuk KPP

1721 - A1 2.

FORMULIR
Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
3. Lembar 3 untuk Pegaw ai
SPT TAHUNAN PPH PASAL 21
•
2 0 1 3
DEPARTEMEN KEUANGAN RI PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA / TABUNGAN HARI TUA (THT) /
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK JAMINAN HARI TUA (JHT)

NOMOR URUT : 0 0 0 0 9 0 2
NPWP PEMOTONG PAJAK : 0 1 7 2 1 1 2 3 6 0 5 4 0 0 0
NAMA PEMOTONG PAJAK : P T M A K M U R J A Y A
ALAMAT PEMOTONG PAJAK : J L K A R T I N I 4 6 S A L A T I G A
NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : A N D I K A
NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : 5 2 0 4 2 2 6 8 3 5 0 5 0 0 0
ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : J L H A S A N U D I N 3 S A L A T I G A
STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : x KAWIN TIDAK KAWIN x LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ 1 TK/ HB/

JABATAN : PEGAWAI TETAP MASA PEROLEHAN PENGHASILAN: 0 1 S.D 1 2

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH
• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 1 26.800.000
2. TUNJANGAN PPh 2 -
3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 3 5.300.000

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 4 4.200.000

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 5 -
PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN
6.
PEMOTONGAN PPh PASAL 21
6 -

7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7 36.300.000

8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 8 -

9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8) 9 36.300.000

• PENGURANGAN :
10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10 1.815.000

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 11 -

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 12 1.200.000

13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12) 13 3.015.000

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) 14 33.285.000
15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 15 -
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 16 33.285.000
17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 17 28.350.000
18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) 18 4.935.000
19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 19 246.750
20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 20 -
21. PPh PASAL 21 TERUTANG 21 246.750
22. PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH 22 -
23. PPh PASAL 21 YANG HARUS DIPOTONG (21 - 22) 23 246.750
24. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 24 246.750
25. JUMLAH PPh PASAL 21 :
a. YANG KURANG DIPOTONG (23 - 24)
25 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24 - 23)
26. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 25 TELAH
a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN
26 NIHIL
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN SALATIGA 3 1 1 2 2 0 1 3

(tempat) TGL BLN THN
X PEMOTONG PAJAK KUASA
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

NAMA LENGKAP R I N T O

NPWP 0 4 9 8 7 6 5 4 1 5 0 5 0 0 0