Andika adalah wajib pajak dalam negeri yang memiliki data-data sehubungan dengan kewajiban perpajakannya selama

tahun 2014 sebagai berikut :

Data diri wajib pajak :

a. NPWP : 57.777.777.7.505.000
b. Nama WP : Andika
c. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Hasanudin No 3 Salatiga
d. Pekerjaan : Pegawai tetap pada PT Makmur Jaya
e. Alamat tempat kerja : Jl. Kartini No 46 Salatiga
f. Status :Menikah, dengan kewajiban perpajakan dipenuhi bersama-sama dengan istri

Informasi lain yang berkaitan dengan Andika selama tahun 2014 :

a. Sebagai pegawai pada PT Makmur Jaya (Bukti pemotongan PPh 21 sebagai pegawai tetap (1721-A1) dari
pemberi kerja (terlampir)
b. Januari 2014 memenangkan hadiah dari kompetisi olahraga tingkat nasional, berupa sebuah Toyota Avanza
senilai Rp. 130.000.000. Namun karena lomba tersebut tidak diselenggarakan oleh wajib pajak, maka pajak atas
hadiah tersebut belum dipotong oleh penyelenggara.
c. Pada tahun 2014, Andika memperoleh warisan berupa Truk Hino senilai Rp. 120.000.000, yang kemudian
disewakan kepada PT. Sumber Jaya sebesar Rp. 20.000.000 selama tahun 2014. PT Sumber Jaya (NPWP
01.334.427.0-054.000, alamat Jl Merak 10 Salatiga) memotong PPh 23 dari penghasilan sewa tersebut sebesar
2% dari bruto. Dibuatkan bukti potong no SJ/005 tanggal 31 Des 2014
d. Menerima kupon dari ORI senilai Tp. 5.000.000
e. Tahun 2005 Membeli bangunan rumah senilai 400.000.000. Bangunan tersebut disewakan kepada CV Sejahtera
senilai Rp. 40.000.000 per tahun, dan sudah dipotong PPh pasal 4 (2) oleh CV Sejahtera.
f. Pada tahun 2010 Andika menarik kredit dari BPR Aman (Jl. Patimura no 15 Salatiga) sejumlah Rp. 60.000.000.
Sisa hutang per 31 Desember 2014 adalah Rp. 10.000.000.
g. Tahun 2014 memperoleh undian dari BPR Aman, berupa sebuah motor Yamaha Jupiter senilai 14.000.000. Pajak
Hadiah sudah dipungut oleh BPR Aman
h. Tahun 2014, Andika terkena DBD sehingga dirawat di RSU Salatiga. Andika memperoleh klaim asuransi
kesehatan senilai Rp. 6.000.000
i. Zakat yang dibayarkan melalui BAZNAS sejumlah Rp. 1.000.000

Susunan keluarga/tanggungan :

a. Angel, istri, lahir 1 Agustus 1983. Bekerja pada PT Angkasa dengan gaji setahun RP. 24.000.000, pajak
penghasilan Rp 400.000 per tahun yang telah dipotong oleh pemberi kerja.
b. Michael, lahir 12 Januari 2009. Anak kandung.
 TAHUN TAKWIM
1.
LAMPIRAN I - A Lembar 1 untuk KPP

1721 - A1 2.

FORMULIR
Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
3. Lembar 3 untuk Pegaw ai
SPT TAHUNAN PPH PASAL 21
•
2 0 1 4
DEPARTEMEN KEUANGAN RI PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA / TABUNGAN HARI TUA (THT) /
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK JAMINAN HARI TUA (JHT)

NOMOR URUT : 0 0 0 0 9 0 2
NPWP PEMOTONG PAJAK : 0 1 7 2 1 1 2 3 6 0 5 4 0 0 0
NAMA PEMOTONG PAJAK : P T M A K M U R J A Y A
ALAMAT PEMOTONG PAJAK : J L K A R T I N I 4 6 S A L A T I G A
NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : A N D I K A
NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : 5 7 7 7 7 7 7 7 7 5 0 5 0 0 0
ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : J L H A S A N U D I N 3 S A L A T I G A
STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : x KAWIN TIDAK KAWIN x LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ 1 TK/ HB/

JABATAN : PEGAWAI TETAP MASA PEROLEHAN PENGHASILAN: 0 1 S.D 1 2

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH
• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 1 26,800,000
2. TUNJANGAN PPh 2 -
3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 3 5,300,000

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 4 4,200,000

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 5 -
PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN
6.
PEMOTONGAN PPh PASAL 21
6 -

7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7 36,300,000

8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 8 -

9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8) 9 36,300,000

• PENGURANGAN :
10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10 1,815,000

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 11 -

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 12 1,200,000

13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12) 13 3,015,000

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) 14 33,285,000
15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 15 -
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 16 33,285,000
17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 17 28,350,000
18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) 18 4,935,000
19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 19 246,750
20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 20 -
21. PPh PASAL 21 TERUTANG 21 246,750
22. PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH 22 -
23. PPh PASAL 21 YANG HARUS DIPOTONG (21 - 22) 23 246,750
24. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 24 246,750
25. JUMLAH PPh PASAL 21 :
a. YANG KURANG DIPOTONG (23 - 24)
25 NIHIL
b. YANG LEBIH DIPOTONG (24 - 23)
26. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 25 TELAH
a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN
26 NIHIL
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN SALATIGA 3 1 1 2 2 0 1 3

(tempat) TGL BLN THN
X PEMOTONG PAJAK KUASA
TA NDA TA NGA N DA N CA P P ERUSA HA A N

NAMA LENGKAP R I N T O

NPWP 0 4 9 8 7 6 5 4 1 5 0 5 0 0 0

JIKA FORM ULIR INI TIDAK M ENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.48