PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH MERAH
Jln. Raya Tanah Merah No. 04 Bangkalan 69172, Telp. 082301035120
Email : puskesmas.tanahmerah@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANAH MERAH

Nomor : 445/ /433.106.6//2016

T E N T A NG

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS TANAH MERAH,

MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Puskesmas Tanah Merah, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan Rekam Medis yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan Rekam Medis di Puskesmas Tanah
Merah dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Kepala Puskesmas Tanah Merah, Buku Pedoman
Pengorganisasian dan Buku Pedoman Pelayanan sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis di
Puskesmas Tanah Merah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud da
lam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Tanah Merah;

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004
tentang Praktek Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008tentang Rekam Medis;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377 /
Menkes/ SK / III / 2007 Tentang Standar Profesi Perekam
Medis Dan Informasi Kesehatan;
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANAH

MERAH TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM
MEDIS PUSKESMAS TANAH MERAH

KESATU : Kebijakan pelayanan Rekam Medis Puskesmas Tanah Merah

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rekam
Medis Puskesmas Tanah Merah dilaksanakan oleh Kepala
Puskesmas Tanah Merah
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya
dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Bangkalan
Pada tanggal : 11 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS TANAH MERAH

MOHAMMAD TOHA
 Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Tanah merah
Nomor : 445/ /433.106.15/2016
Tanggal : 11 Januari 2016

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS PUSKESMAS TANAH MERAH

1. Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
2. Semua petugas Rekam Medis unit wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan
memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.
5. Pelayanan Bagian Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu.
6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
8. Untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan rekam medis perlu dilakukan rapat rutin
Panitia Rekam Medis dua kali dalam satu bulan.
9. Kepala Bagian Rekam Medis wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan menjadi
Sekretaris Panitia Rekam Medis.
10. Setiap minggu, bulan dan tahun wajib membuat laporan.
11. Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan lengkap.
12. Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru.
13. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien IGD.
14. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit / pasien sesuai dengan
Standar Pelayanan Minimal (SPM).
15. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu < 15 menit / pasien sesuai dengan
Standar Pelayanan Minimal (SPM).
16. Mengupayakan Dokumen Rekam Medis kembali dari Ruang Rawat Inap ke Bagian
Rekam Medis maksimal 2x24 jam sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
17. Mengupayakan pencapaian pengisian Informed Consent untuk pasien pre operasi
100%terisi lengkap sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
18. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian Catatan medis (KLPCM) 100% terisi
lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
19. Resume Medik harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
20. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100% terisi lengkap sesuai
dengan standar akreditasi.
21. Setiap pengambilan Dokumen Rekam Medis dari rak penyimpanan wajib menggunakan
kartu rekam medik/buku bantu rekam medik/buku registrasi pasien
22. Perlu dilakukannya pengecekan ulang data pasien untuk menata dan mengurutkan
Dokumen Rekam Medis untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan
untuk pelayanan.
23. Perlu dilakukannya evaluasi Kelengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM) dan
melaporkannya di Panitia Rekam Medis untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah
digunakan untuk pelayanan.
24. Perlu dilakukannya koding diagnosa dengan menggunakan International Code
Diseasesrevisi ke 10 (ICD 10) untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah
digunakan untuk pelayanan.
25. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan menggunakan International Code Disease
revisi ke 9 (ICD 9 CM) untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan
untuk pelayanan.
26. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna menentukan tingkat
efisiensi.
27. Perlu dilakukannya indeks inti pasien yakni data sosial, jaminan pembiayaan, asal pasien,
kunjungan baru / lama, kasus baru / lama, jenis kelamin, kelompok umur dan beban
dokteruntuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
28. Distribusi Dokumen Rekam Medis wajib menggunakan tenaga / petugas /
peralatan penunjang dari pihak Rumah Sakit.
29. Mengikuti kegiatan pemantapan mutu internal & eksternal sedikitnya 20 jam / tahun
/ petugas.
30. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap tahun secara
periodik guna memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan in aktif.
31. Melakukan pemusnahan Dokumen Rekam in Aktif yang sudah tersimpan di dalam rak
penyimpanan dengan masa penyimpanan lebih dari 2 (dua) tahun kecuali untuk resume
dan surat keterangan kematian.
32. Dokumen Rekam Medis terbagi 2 (dua) bagian:
a. Sisi sebelah kanan Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan.
b. Sisi sebelah kiri Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.
33. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib
mengikuti pelatihan yang diselenggarakan oleh Organisasi Profesi dengan poin SKP
20 jam / tahun / petugas.
34. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di Puskesmas
Tanah Merah terhadap setiap pasien baru.
35. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien KRS apabila diminta.
36. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum di lakukan tindakan medis.
37. Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang didasarkan atas kebutuhan terkini.
38. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gigi
dan pimpinan rumah sakit.
39. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada:
a. Pasien sendiri.
b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien.
 b. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani
pasien.
c. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat
persetujuan dari Kepala Puskesmas Tanah Merah.
40. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan Dokumen
Rekam Medik (DRM) setiap peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib melalui
petugas rekam medis dan mengisi buku ekspedisi
41. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:
a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien dan Komite
Medik)
b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur)
c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari
direktur)
42. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien:
a. Data Sosial pasien
b. Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien
43. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga selama 24
jam
44. Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap dan
rawat jalan.
45. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat dipertanggung
jawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh diubah olehsiapapun dan
kepentingan apapun.
46. Melakukan Sosialisasi setiap kebijakan yang di keluarkan oleh pihak eksternal
Puskesmas Tanah Merah
47. Melakukan sosialisasi setiap kebijakan yang sudah tidak relevan.
48. Rumah Sakit menentukan akses terhadap Dokumen Rekam Medis pasien adalah :
a. Pimpinan Puskesmas Tanah Merah.
b. Dokter.
c. Perawat.
d. Petugas Rekam Medis.
e. Petugas Layanan Perusahaan Asuransi.
f. Petugas Bagian Keuangan.
g. Petugas Farmasi.
h. Komite Medik.
49. Setiap petugas diluar PP tentang Tenaga Kesehatan yang memiliki akses langsung
dengan dokumen rekam medis wajib dilakukan sumpah janji rekam medis.
50. Puskesmas menentukan otoritas dalam memberikan asuhan terkait dengan kasus
pasien :
a. Dokter DPJP pasien
b. Dokter jaga
c. Perawat yang bertugas
e. Petugas Gizi
51. Puskesmas menentukan tempat penulisan Dokumen Rekam Medik (DRM), yakni di :
a. Tempat Pendaftaran Pasien.
b. Ruang perawatan.
c. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan tindakan medis
52. Puskesmas menentukan Format Pengisian Dokumen Rekam Medik (DRM) sbb :
a. Format Rekam Medis yang dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh
Puskesmas sesuai dengan judul yang ada pada formulir Rekam Medis
b. Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis pengisian
Rekam Medis.
53. Instalasi Rekam medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai baru sesuai
dengan ketentuan Puskesmas

Ditetapkan di : Bangkalan,
Pada tanggal : 11 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS TANAH MERAH

MOHAMMAD TOHA