Pasien Terpasang Data Surveilans Pemakaian Alat Invasif Kateter Urin M

Kateter Urin
RUMAH SAKIT UMUM ARO PEKALONGAN

Ruang :
Bulan / Tahun :
Tgl MRS :
Diagnosa :
Tanggal
Jenis cath Item Pencegahan ISK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Pasang
□ Silikon Lepas
□ Folley Pemasangan dengan teknik aseptik
□ ……….. Fiksasi dg baik
Urin bag di bawah bladder
Urin bag tidak menyentuh lantai
Tidak dilakukan bladder training dgn klem
Tidak membuka sambungan antara cath dan
Nomer Cath
selang urin bag
Perineal / MUE hygiene dg air dan sabun
□ 6 Gelas ukur terpisah antar pasien
□ 8 Masih ada indikasi pemakaian kateter urin
□ 10 GEJALA ISK
□ 12 Demam ≥38⁰ C
□ 14 Nyeri supra-pubic
□ 16 Urgency
□ 18 a. Frequency
□ 20 Dysuria
□ 22 Nyeri costovertebral angle
□ …… b. Kuman biakan urine ≥105/ml
c. Pyuria (≥10 leukosit urin)
Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan gejala dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolo
Observasi harian diperlukanuntuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami ISK akibat pemasangan kateter dan berap
Bila ditemukan kriteria ISK (minimal salah satu gejala di item a dan b) saat memakai kateter dan 2 hari setelah pele
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan diisi / dilengkapi, Total hari pemasangan menjadi denominator
Kolom keterangan dapat diisi dengan informasi yang penting. Dibuat ol
Formula penghitungan angka kejadian Ca-UTI
Jumlah psn Ca-UTI x 1000
Jumlah hari pemasangan Kateter Urine IPCLN
Ref : Guideline Preventing CAUTI/2009/www.cdc.gov; CAUTI Event/2011/www.cdc.gov
f Kateter Urin Menetap
KALONGAN Nama : ..............................(L/P)

No Register : ....................................

Tanggal Lahir : ....................................

Tanggal Total
Ket
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (hari)

gejala pada kolom yang tersedia

ngan kateter dan berapa lama tiap pasien terpasang kateter.
n 2 hari setelah pelepasan kateter, hubungi IPCN
n menjadi denominator penghitungan akhir.
Dibuat oleh, Mengetahui ,

IPCLN IPCN
 Operasi Dengan FORMULIR PENGUMPULAN DATA
Luka Insisi
SURVEILANS INFEKSI LUKA OPERASI
RUMAH SAKIT UMUM ARO PEKALONGAN
Tanggal MRS (Isi tgl/bln/thn) Lama Op Operasi Krn Trauma Prosedur Operasi
□□/□□/□□□□ Isi jam/Mnt □ Ya □ Tidak □ LSCS
□□/□□ □ Appendictomy
Tanggal Operasi Jenis Operasi Ruang Operasi □ Abdominal hysterectomy
□□/□□/□□□□ □Elektif □Darurat □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ ORIF
□ Explorasi CBD
Berat Badan Kualifikasi Dokter Bedah □ ……………………………
□□□ kg □ Spesialis □ Associate Specialist Diagnosa :
□ Konsultan □ ……………...……….
Suhu Pasien Albumin Gula Darah Steroid Jangka Panjang

□ ≥ 38°C □ < 38°C ................. g/dl □ > 200 □ ≤ 200 □ Ya □ Tidak

Merokok Penyakit Saat Ini Radioterapi Sebelumnya
PRE OPS

□ Ya □ Tidak □ DM □ GGK □ Sepsis □ Ya □ Tidak

□ Hipertensi □ NA □ .......................
Screening MRSA Pencukuran Waktu pencukuran Mandi Sebelum Op
□ Ya □ Tidak □ Clipper Pukul : □□/□□ □ Chlorhexidine bodywash
Hasil : (+) / (-) □ Silet Mechanical Bowel □ Sabun Lain □ NA
□ NA □ Ya □ Tidak
ASA Scoring :
1. Pasien tidak ada kelainan sistemik selain yang akan dioperasi. 4. Pasien ada gangguan sistemik berat dan men
2. Pasien ada gangguan sistemik ringan. 5. Pasien ada gangguan berat, dilakukan / tidak
3. Pasien ada gangguan sistemik sedang/berat - ada gangguan tindakan dapat meninggal dalam 24 jam.
aktivitas.
Catatan : 1. Kolom PRE OP diisi oleh perawat ruangan
2. Kolom DURANTE diisi oleh perawat OK
3. Kolom POST OPS diisi oleh perawat ruangan . Jika px kontrol ke Poliklinik, diisi oleh perawat Polikl
4. Bila Pasien pulang, formulir ini dikumpulkan pada IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nu
Ref : Guideline Preventing SSI/2009/www.cdc.gov; SSI Event/2011/www.cdc.gov
 Sirkulasi Udara OP Air Count OP Kelembaban Ruang OP Antibiotik Tambahan Saa

DURANTE OPS
………… x / jam .......................... .......................... □ Ya, Nama Obat : .................
Tekanan Udara Jamur AC Drain Dosis : ........... Pukul : .....
□ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □Ya, Jenis ……….. □NA □ Tidak
Suhu Ruang Implant Jumlah Staf
……......... ° C □Ya, Jenis : ……………….. □ NA ………………. Orang
Sterilisasi CSSD : □ Ya □ Tidak
Beri tanda "√" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "0" jika tidak ditem
Post Op hari ke- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Rwt Luka
Dressing : Transparan
Hypavix
Buang cairan/membuka drain
Aff drain
Angkat Jahitan
Antibiotik
KRS
Kontrol Poli
POST OPS

Identifikasi ILO
Nyeri lokal dan sakit
Demam (≥ 38°C)
Kemerahan
Drainase purulen / pus
Bengkak terlokalisir
Kuman pada kultur pus
Ada abses saat re-operasi
/pemeriksaan radiologi/PA
Diagnosa Dokter : SSI
BILA TERJADI INFEKSI, Beri tanda √ pada kotak yang se
Jenis Lokasi Infeksi Lokasi Spesifik Untuk Infeksi Organ / Rongga
□ Superfisial □ Organ/Rongga □ Sal Gastrointestinal □ Intra-Abdominal □ Sendi /
□ Dalam (Fascia/Otot) □ Sal.genital perempuan □ Endokardium □ Peri/mio
Definisi Tingkat Kontaminasi Daerah Operasi
1. Bersih : Luka operasi tidak infeksi, tidak ada inflamasi dan tidak membuka traktus 3. Terkontaminasi : Luka op
respiratorius/orofaring, traktus gastrointestinal/biliar, traktus genitourinarius ovarium dan nyata terjad
dimana kasus luka operasi ini ditutup secara primer serta sistem drainase tertutup. insisi yang akut < 6 jam
2. Bersih Terkontaminasi : Luka operasi yang memasuki / membuka traktus respiratorius, 4. Luka kotor : Luka trauma
pencernaan/biliar, appendiks, vagina dan orofaring. infeksi atau perforasi vi
Formula penghitungan angka kejadian SSI
Jumlah psn dgn SSI x 100
Jumlah total operasi dengan luka insisi
 Nama : .................................... (L/P)
LAN DATA
No Register : ..........................................

KA OPERASI Tanggal Lahir : ..........................................

PEKALONGAN
Multiprosedur dgn insisi yg sama
□ Ya □ Tidak

minal hysterectomy ASA Score

□1 □2 □3 □4 □5

……………………… Klasifikasi Luka

□ Bersih □ Terkontaminasi
□ Bersih Terkontaminasi □ Kotor
Jangka Panjang Penyakit Infeksi Lain
□ Infeksi kulit □ Infeksi mulut/gigi
□ Infeksi mata □ Infeksi THT
rapi Sebelumnya □ Infeksi paru □ Infeksi GI tract
□ .......................

Profilaksis
hexidine bodywash □ Ya, Nama Obat : .............................
Dosis : ........... Diberikan Jam : ..........
□ Tidak
n sistemik berat dan mengancam jiwa.
n berat, dilakukan / tidak dilakukan

si oleh perawat Poliklinik

and Control Link Nurse) di masing-masing unit
tik Tambahan Saat Op Disinfeksi Kulit
ama Obat : ................... □ Chlorhexidine □ Alkohol 70%
Pukul : .......... □ Povidone iodine □ ................

Indikator Instrumen/Alat Steril

□ Internal □ Tidak ada
□ External
nda "0" jika tidak ditemukan gejala Keterangan (Isi info penting /
24 25 26 27 28 29 30 Beri tanda √ )

Drain : □ Tertutup □ Terbuka

Aff Oleh : □ Perawat □ Dokter

a √ pada kotak yang sesuai

□ Sendi / Bursa □ Vaginal Cuff

□ Peri/miokardium □ …………………..
Terkontaminasi : Luka operasi yang membuka semua sistem traktus kecuali
ovarium dan nyata terjadi pencemaran (perforasi) baru dan luka trauma dan
nsisi yang akut < 6 jam - inflamasi non purulen.
Luka kotor : Luka traumatik > 6 jam dengan hilangnya jaringan dan tampak
nfeksi atau perforasi viseral.
Ruang :
Periode :
Tanggal MRS :
Tanggal KRS :
Diagnosa Awal :
Diagnosa Akhir : RUMAH SAKIT UMUM ARO PEKALONGAN
FORMULIR PENGUMPULAN DATA SURVEILLANS HOSPITAL ACQUIRE
T
BUNDLE PREVENTION
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Cuci tangan 5 momen
Memakai APD bila kontak darah, cairan tubuh
Segera melepas APD selesai tindakan
Pastikan semua alat sudah dibersihkan sebelum digunakan
Kamar & peralatan dibersihkan secara rutin
GEJALA
Demam (> 38°C)
Hipotermia (< 36,5°C)
Leukositosis (≥ 12.000)
Leukopenia (< 4000)
Sputum purulen
Batuk / dyspnea / tachipnea
Suara nafas rales / bronchial
PaO2/FiO2 ≤ 240
Saturasi O2 < 94%
Bradikardi (<100x/mnt)
Tachikardi (>170x/mnt
Batuk darah/hemoptysis
Pleuritic chest pain
FOTO THORAX
Ada Infiltrat
Konsolidasi
Kavitasi
Pneumatoceles
HASIL LAB
Ada pertumbuhan kuman pada kultur darah/cairan pleura
Ada pertumbuhan kuman pada kultur sputum
Keterangan : Lengkapi formulir setiap hari selama pasien MRS. Beri tanda √ bila sesuai kriteria, beri tanda - bila tidak se
 Nama : ............................. (L/P)

No Register
: ......................................

ARO PEKALONGAN Tanggal Lahir: ......................................

NS HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA (HAP)
Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

, beri tanda - bila tidak sesuai kriteria.

 IV Chateter Data Surveilans Pemakaian I
RUMAH SAKIT UMUM ARO PEK

Ruang :
Bulan / Tahun :
Tgl MRS :
Diagnosa :
Item Pencegahan Phlebitis
Lokasi
1 2 3 4 5 6
□ Median Cubiti Pasang
□ Cephlalic Lepas
□ Metacarpal Pemasangan dengan teknik aseptik
□ Brachilic Disinfeksi Kulit dengan alkohol 70%
□ Median Antebrachial Teknik aseptik saat injeksi/sambung tubing
□ ............................. Kondisi dressing baik (bersih, fiksasi baik)
No.IV Chat Infus terpasang sesuai standar
□ 26 □ 20
□ 24 □ 18 Tanda / Skala Phlebitis
□ 22 □ 16
Tidak ada nyeri, tidak ada kemerahan,tidak bengkak, tidak
0. ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan
Jenis Cairan Tidak ada nyeri, tampak sedikit kemerahan < 2,5 cm,tidak
1a. ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan

Nyeri lokasi IV, tampak sedikit kemerahan < 2,5 - 4cm,

□ Isotonis 1b. bengkak ≤ 2,5 tidak ada pengerasan dan tidak ada
pengeluaran cairan

□ Hipertonis 2 Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak < 7,5 cm, garis
kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena < 7,5
cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan

□ Hipotonis 3 Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis
kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5
cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan
Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis
□ Lain-lain 4 kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5
cm dari titik insersi, dan ada pengeluaran cairan yang
purulen
* Hasil pemeriksaan kultur darah tidak berkaitan dengan infeksi lain
Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
Bila ditemukan kriteria phlebitis (nilai/skala ≥ 2) saat memakai IV chateter, hubungi IPCN
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan infus da
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi de
Kolom keterangan dapat diisi informasi penting.
Formula penghitungan angka kejadian phlebitis
Jumlah pasian phlebitis x 1000
Jumlah hari pemasangan infus
Ref : Guideline Preventing BSI/2011/www.cdc.gov
Surveilans Pemakaian IV Chateter
MAH SAKIT UMUM ARO PEKALONGAN Nama : ................................ (L/P)

No Register : ........................................

Tanggal Lahir : ........................................

Tanggal Total
Keterangan
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (hari)

an gejala pada kolom yang tersedia

CN
mi infeksi akibat pemasangan infus dan berapa lama tiap pasien terpasang infus.
api. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
Dibuat oleh, Mengetahui ,

IPCLN IPCN