Anastesi Pada Sectio Caesaria

Caesarian Section
Ideal Protocol
 Ample Analgesia, muscle relaxation and sedation for surgery without
endangering mother or fetus
Anesthetic, analgesics, sedatives, tranquilizers
 Cross blood brain barrier
 Also cross placenta
C-section are usually emergencies
 Physical conditon of mother usually less than optimal
Drugs should be chosen to miniize fetal depression
Decrease time from induction to delivery
 Decreases fetal eposure to drugs
 Decreases maternal cardio/pulmonal depression

Perubahan Fisiologi Selama Kehamilan

SISTEM RESPIRASI
Hiperventilasi sesudah trimester I
Vaskularisasi mukosa saluran nafas 
 Memudahkan terjadinya perdarahan
 Edema pada nasal, oropharynx, larynx, dan trakea
Ventilasi alveolar  70%
Respiratory Rate  15%
Volume tidal  40%
Ventilasi semenit  50%

Lebih mudah terjadi hipoxia, o.k. :

 Cadangan oksigen 
 Kemungkinan terjadinya airway clossure
 FRC  20-30%
 Oxygen consumption 
 Venous return  pada posisitelentang

SISTEM KARDIOVASKULAR
Volume darah  35%
Volume plasma  45%
Menyebabkan : dilutional anemia * physiological anemia

CO  40% TPR  15%

SV  30% SAP  0-15 torr
HR  15% DAP  10-20 torr
MAP  15 torr

Arti Klinis :
 Usaha kompensasi untuk mengatasi perdarahan saat persalinan
 Vasodilatasi akibat regional anestesi, meniadakan kompensasi hipotensi >>> 
hal ini akan memperburuk keadaan janin degan “Fetal Distress”

“Supine Hypotension Syndrome”

> 15% wanita hamil, bila dalam posisi tidur telentang terutama pada saat aterm,
akan menunjukkan tanda-tanda shock :
 Hipotensi
 Pucat
 Berkeringat dingin
 Mual, muntah
 Cerebration
 Dalam keadaan “supine position” terlihat adanya : obstruksi total pada vena cava
inferior akibat penekanan oleh uterus yang hamil + janin

“Aortacaval Compression Syndrome”

Sumbatan parsial aorta pada posisi “supine”, hipotensi pada level di bawah
penekanan yakni pada uterus dan ekstremitas inferior

SISTEM SALURAN CERNA

Letak gaster lebih horizontal
Sudut gastroesophageal lebih tajam dan letak pylorus berubah, menyebabkan waktu
pengosongan lambung 
Competency “lower esophageal sphincter”   memudahkan terjadinya regurgitasi 
“heart burn”
Motilitas gaster 
Sekresi gastrin   sekresi HCl  pH < 2,5
Klinis : penderita pada kehamilan dan persalinan  resiko regurgitasi dan
aspirasi

SISTEM SYARAF
MAC (Minimal Alveolar Concentration) dari obat anestesi inhalasi  40%,
mekanismenya belum jelas, diduga disebabkan faktor hormonal dan opiat endogen
yang , selain progesteron  10-20%
Adanya :
 Pembengkakan pada vena epidural  volume CSF 
 Tekanan CSF  o.k. penekanan pada vena cava
 Kontraksi dari uterus (HIS)
 Neurosensitivity  terhadap obat anestesi lokal

Jika dibutuhkan dosis Anastesi Lokal yang  (30-50%), untuk menghasilkan blok
SAB pada level yang sama pada wanita hamil

SISTEM SALURAN KEMIH DAN GINJAL

Renal Plasma Flow (RPF)   menyebabkan sering berkemih pada awal kehamilan dan
normal menjelang akhir kehamilan
Glomerular Filtration Rate (GFR)  50%
Aktivitas plasma “Renin” 

Indikasi Sectio Caesaria

1. Fetopelvic Disproporsion  Triple P
“Passage” (jalan lahir) : a. bony pelvis
b. soft tissue obstruction
“Passenger” (janin) : a. Normal fetus :
- macrosomia (>4000 gr)
- malposition & malpresentation
b. Anomalus fetus
c. Multiple gestation
“Power” “(kontraktilitas uterus): a. Primary uterine inertia
b. Uterine inertia
c. Failed induction
2. Fetal Distress
3. Obstetric Hemorrhage
4. Infection
5. Maternal and/or Fetal Complication
6. Repeat Caesarian (bila pervaginal khawatir ruptur dari uterus)
7. Sosial
 Pilihan Anestesi Pada SC

Alasan dilakukan Operasi

Tingkat Urgensi
Keadaan Klinis Ibu

RA Aman & menyenangkan ibu GA

(Regional Anesthesia) Depresi ringan pada bayi (General Anesthesia)
Kondisi optimal bagi operator
Teknik yang paling dikuasai anestesiolog

Keputusan Ahli Anestesi

Anesthetic Techiniques
Regional
 Less neonatal depression
 Aspiration and airway problems
General
 Speed and ease of induction
 Controllability
 Control of airway

Regional Anesthesia

Spinal Epidural

Ibu tetap sadar

Aspirasi dapat dicegah
Efek depresi janin (-)

Teknik mudah Teknik tidak mudah

Efek cepat Efek lambat
Hipotensi >> Hipotensi <<
Analgesik (+) Level anestesi mudah dikontrol
Relaksasi (+) Relaksasi (+)

BLOK SPINAL (SUBARACHNOID)

Tinggi-rendahnya blok spinal tergantung pada :
Dosis obat anastesi lokal
Lokal pemberian obat AL(L1-2,2-3,3-4)
Kecepatan pemberian obat AL
Berat jenis obat AL (hyperbaric/hypobaric/isobaric)
Posisi pasien pada saat penyuntikan obat AL
“Barbotage”  dikocok-kocok pada saat menginjeksi
Arah “bevel” dari jarum spinal (ke atas, ke bawah)

Masa kerja obat dapat diperpanjang 100% dengan penambahan epinefrin (maksimal
0,2 mg)
PERSIAPAN REGIONAL ANESTESI
Ibu
Alat
Obat

Pemberian antasida, 1 jam sebelum induksi (mengurangi nyeri aspirasi)

Transport pasien dalam posisi lateral
Periksa vital sign
Pemberian cairan secara cepat 1000-2000 ml kristalloid. Koloid cukup 100 ml
Sebelum dilakukan blok, periksa :
 sumber oksigen
 alat anestesi
 jalan nafas
 laryngoscope
 Endo Tracheal Tube (ETT)
 Suction
Obat-obatan : Pentotal, Diazepam, Efedrine, Sulfas Atropin

INDIKASI SECTIO CAESARIA DENGAN GENERAL ANESTESIA

1. Kontra indikasi dengan regional anestesi
 Perdarahan yang hebat
 Hemodinamik yang tidak stabil
 Gangguan koagulasi pada ibu
 Sepsis
2. Fetal distress
3. Pasien menolak
4. Gagal melakukan regional anestesi

Regional Anestesi tidak bisa diberikan pada orang dengan gangguan pembuluh darah
sebab akan terjadi perdarahan intra canalis vertebralis  penekanan saraf 
lumpuh

PELAKSANAAN GENERAL ANESTESI

Beri antasida 1 jam sebelum induksi
Posisikan uterus miring ke kiri
Pre-oksigenasi > 6 L/mnt
Induksi :
 Pentotal 3-4 mg/kg/IV
 Succinylcholine 1,5 mg/kg/IV
 “Selick’s maneuver”  menekan cartilago cricoidea sehingga jantung dan nafas
berhenti  cegah aspirasi
Intubasi ETT secara cepat, cuff (+)
Maintenance : N2O – O2 – Halothane 0,5%, Enflurane 0,5-0,75%
Hindari hiperventilasi
Setelah bayi lahir (umbilical cord di klem), dalamkan anestesi + narkotik +
relaksan
Ekstubasi dilakukan apabila pasien telah bangun

Preoksigenasi
 membuang zat” yang tidak dibutuhkan di paru mis. N2, H2, dll
 Pada wanita hamil :
 Oxygen consumption  20%
HYPOXIA
 FRC  20%

 Periode apnoe selama 1 menit :

 Wanita hamil : PaO2  150 torr
 Wanita tidak hamil : PaO2  50 torr
 Teknik
1. Beri O2 100% dengan “face mask” selama 3-5 mnt nafas biasa
2. Beri O2 100% dengan nafas inspirasi dalam dan maksimal sebanyak 4x
 Pencegahan Terhadap Aspirasi
 Aspirasi  morbidity dan mortality 
 Pemberian antasida sebelum induksi  pH gaster

 Teknik
 Intubasi ETT secara cepat
 Pemberian 0,5 mg pancuronium sebelum induksi  cegah fasikulasi
 Hindari positive pressure ventilation sebelum intubasi
 “Sellick Maneuver”
 Ekstubasi dilakukan bila pasien telah sadar

Premedikasi
NARKOTIKA
1. Morfin, Meperidine  Kontraindikasi o.k. depresi pada janin
 Memperlambat pengosongan lambung
 Menyebabkan mual dan muntah
 Tidak dianjurkan sebagai premedikasi

2. Barbiturate
 Menyebabkan depresi yang lama pada janin
 Tidak dianjurkan sebagai premedikasi

3. Benzodiazepine
 Cukup banyak digunakan sebagai premedikasi
 Diazepam 5 mg, Lorazepam 1 mg  tidak menyebabkan depresi pada janin

4. Anti kholinergik
 Umum digunakansebagai premedikasi
 Sulfas atropin, dosis 0,01 mg/kgBB
 Glycopyrrolate, dosis 0,005 mg/kg/bb
 Tujuan Pemberian :
 Mencegah bradikardia o.k. respons intubasi dan succinylcholine
 Mengurangi sekresi saliva dan volume asam lambung

OBAT INDUKSI
1. Thiopental (Penthotal)
 Cukup luas digunakan sebagai obatinduksi
 Dosis : 4-7 mg/kgBB (3,5 mg/kgBB) tidak menyebabkan APGAR score menjadi rendah
 Dosis besar  depresi pada neonatus
 Pada wanita hamil :
 Eliminasi obat lebih singkat
 Reflex bulu mata hilang (Eye Lids Reflex) hilang pada dosis yang lebih
rendah (3,5 mg/kgBB)

2. Ketamine
 Cukup sering digunakan sebagai obat induksi, khususnya pada kasus wanita hamil
dengan perdarahan  hipotensi
 Digunakan sebagai obat tunggal atau kombinasi dengan Penthotal dosis kecil (1
mg/kgBB)
 Dosis induksi : 1 mg/kgBB
 Efek terhadap neonatus, mungkin lebih baik dibandingkan dengan Penthotal

3. Midazolam
 Dosis : 0,2 mg/kgBB, menyebabkan depresi pada neonatus
 Tidak dianjurkan sebagai obat induktor
OBAT PELEMAS OTOT
1. Succinylcholine
 Digunakan untuk memudahkan intubasi
 Onset of Action : cepat, Duration of Action : singkat
 Efek samping :
 Fasikulasi
 Mialgia (nyeri otot)
 Tekanan intra gastric   aspirasi
 Masa kerja bisa memanjang, o.k. pada wanita hamil, aktivitas plasma
cholinesterase 
 Dosis : 2-3 mg/kgBB  tidak menimbulkan efek depresi terhadap sistem
pernafasan pada neonatus
 Dosis > 10 mg/kgBB  depresi pada neonatus

2. Pancuronium
 Digunakan sebagai relaksan selama pembedahan
 Masa kerja lama
 Dosis : 0,05 mg/kgBB  ratio vena umbilical dan vena ibu adalah 0,1-0,2
 Efek obat akan memanjang bila diberikan bersama-sama dengan Sulfas Magnisikus,
misal pada pre-eklamsi dan eklamsi

3. Atracurium
 Dosis : 0,5 mg/kgBB
 Masa kerja singkat
 Efek terhadap neonatus minimal

4. Vecuronium
 Dosis : 0,04 mg/kgBB
 Masa kerja singkat
 Efek terhadap neonatus minimal

OBAT INHALASI
1. Halothane, Enflurane
 Dosis halothane : 0,25-0,5%, Ethrane : 0,5-0,75% dikombinasikan dengan N2O-O2
 Konsentrasi tinggi  relaksasi uterus (atonia uteri)  perdarahan post partum
 Keuntungan :
 Efek amnesia (+)
 Menyebabkan PaO2 maternal 
 Uterine blood flow 
 Depresi terhadap neonatus (-)
 Uterine bleeding (-)

2. Nitrous Oxide = N2O

 Cepat mencapai plasenta
 Fetal-maternal ratio 0,8 setelah 3 menit
 Penggunaan yang lama  keadaan neonatus menjadi kritis (“diffusional
hypoxia”)