Anda di halaman 1dari 37

BAB I

PENDAHULUAN

Dalam memilih cara melakukan prosedur anestesia dipengaruhi oleh


beberapa faktor, antara lain umur, status fisik (termasuk adanya
kelainan/penyakit), posisi pembedahan, keterampilan dan kebutuhan dokter
pembedah, ketrampilan dan pengalaman dokter anestesiologi, keinginan pasien,
bahaya kebakaran dan ledakan serta yang lainnya. Sebagian besar prosedur
pembedahan (70-75%) dilakukan dengan anestesia umum, sedangkan operasi
lainnya dilakukan dengan anestesia regional atau lokal. Operasi sekitar kepala,
leher, intra-torakal, intra abdominal paling baik dilakukan dengan menggunalan
anestesia umum endotrakea. Anestesia umum dilihat dari cara pemberian obat
yaitu secara parenteral, perektal, perinhalasi. Anestesia regional berdasarkan
teknik pemberian yaitu infiltrasi lokal, field block, blok saraf, analgesia
permukaan (topikal), dan analgesia regional intra vena.1,2
Tindakan operasi non jantung cukup sering dakukan pada pasien yang
menderita penyakit jantung atau yang beresiko. Pada pasien dengan prolaps katub
mitral, teknik anestesi yang terpilih adalah yang paling kecil mengakibatkan
takikardia atau yang menggangu status hemodinamik. Untuk prosedur perifer,
block syaraf atau plexus atau saddle block yang terpilih. Spinal dan epidural dapat
setidaknya secara tiba-tiba menurunkan preload dan afterload, yang dapat
memberatkan MVP. Menghindari obat-obatan yang melepaskan histamine, dan
pemilihan obat muscle relacsan haruslah dengan pertimbangan terhadap efek
kardiovaskular. Atropin, ketamin hendaknya dihindari, dan pada keadaan
dehidrasi serta penggantian cairan dan darah hendaknya secara agresif dilakukan.
Jika takikardia timbul pada keadaan euvolemia maka pengobatan dengan beta-
bloker sesuai untuk diberikan. Jika vasopressor dibutuhkan pada keadaan
hipovolemia relatif (pada spinal tinggi) maka phenylepinefrin yang terpilih. 3,4
Sedangkan pada pasien dengan mitral stenosis, epidural anestesi
merupakan tekhik anestesi regional yang terpilih. Hindari hidrasi yang cepat, dan
pertahankan level anestesi yang pelan. Efedrin dapat meningkatkan denyut

1
jantung. Epinefrin menyebabkan peningkatan afterload ventrikel yang dapat
mencetuskan gagal jantung. 3,4

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Manajemen Perioperatif Pasien Jantung Yang Akan Menjalani Operasi Non


Jantung

Seorang dokter anestesi ketika dihadapkan pada manajemen operasi


pasien jantung yang akan menjalani operasi non jantung, dapat menggunakan
panduan yang dipublikasikan oleh ACC/AHA tahun 2007. Petunjuk praktis yang
dikeluarkan oleh ACC/AHA (Petunjuk evaluasi perioperatif kardiovaskular untuk
operasi non jantung tahun 2007) merupakan kombinasi antara :

1. Kondisi jantung aktif


2. Stratifikasi risiko jantung terhadap jenis pembedahan
3. Kapasitas fungsional
Untuk langkah-langkah persiapan dapat dilihat dari algoritma yang
disusun ACC/AHA 2007 dibawah ini (gambar 3), dengan mempertimbangkan
penilaian ketiga faktor yang meliputi kondisi jantung aktif (tabel 1), kapasitas
fungsional (tabel 2), dan stratifikasi risiko jantung terhadap jenis pembedahan
(tabel 3).

3
Gambar 3. Algoritma manajemen perioperatif pasien jantung yang akan
menjalani operasi non jantung (ACC/AHA, 2007)

Tabel 1. Kondisi Cardiac Aktif (ACC/AHA, 2007)

Tabel 2. Perkiraan Kebutuhan Energi Pada Berbagai Aktivitas


(ACC/AHA,2007)

4
Tabel 3. Stratifikasi Resiko Cardiac Pada Prosedur Pembedahan Non-
Cardiac (ACC/AHA, 2007)

2.1 ANESTESI PADA PASIEN GANGGUAN JANTUNG


1. Persiapan Pra Anesthesia
Pasien yang akan menjalani anesthesia dan pembedahan baik elektif maupun
darurat harus dipersiapkan dengan baik karena keberhasilan anesthesia dan
pembedahan sangat dipengaruhi oleh persiapan pra anesthesia. Kunjungan pra
anesthesia pada bedah elektif umumnya dilakukan 1-2 hari sebelumnya,
sedangkan pada bedah darurat waktu yang tersedia lebih singkat.

a. Tujuan kunjungan pra anesthesia


 Mempersiapkan mental dan fisik pasien secara optimal dengan
melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan
pemeriksaan lain
 Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anesthesia yang
sesuai keadaan fisik dan kehendak pasien. Dengan demikian
komplikasi yang mungkin terjadi dapat ditekan seminimal mungkin
 Menentukan klasifikasi yang sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik,
dalam hal ini dipakai klasifikasi ASA (American Society of
Anesthesiology) sebagai gambaran prognosis pasien secara umum.

5
1) Persiapan mental dan fisik pasien

a) Anamnesis
Anamnesis dapat diperoleh dari pasien sendiri (autoanamnesis)
atau melalui keluarga pasien (alloanamnesis). Dengan cara ini kita
dapat mengadakan pendekatan psikologis serta berkenalan dengan
pasien. Yang harus diperhatikan pada anamnesis, antara lain:
1. Identifikasi pasien, misal; nama, umur, alamat, pekerjaan, dll
2. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang
mungkin dapat menjadi penyulit dalam anesthesia, antara lain:
a. Penyakit alergi
b. Diabetes mellitus
c. Penyakit paru kronik: asma bronchial, pneumonia,
bronchitis
d. Penyakit jantung dan hipertensi: infark miokard, angina
pectoris, dekompensatio kordis
e. Penyakit hati
f. Penyakit ginjal
Aspek penting dari riwayat penyakit pasien dengan
penyakit jantung koroner sebelum dilakukannya operasi
non jantung antara lain cardiac reserve, karakteristik
angina pektoris, adanya tanda dan gejala infark miokardium
dan secara medis adanya intervensi kardiologis serta terapi
bedah jantung untuk kondisi tersebut. Interaksi medis yang
berpotensi dulu digunakan sebagai tatalaksana penyakit
jantung koroner dengan penggunaan obat sebagai fungsi
anesthesia. Adanya penyakit nonkardiak yang menyertai
antara lain hipertensi, penyakit pembuluh darah perifer,
penyakit paru obstruksi kronik oleh karena rokok, disfungsi
renal yang berhubungan dengan hipertensi kronik dan
diabetes mellitus. Evaluasi lanjut diperlukan untuk
mengenali pasien dengan gejala asimtomatik 50-70% yang
mengalami stenosis pada arteri koronaria.

6
Adanya keterbatasan pada kegiatan sehari-hari tanpa
adanya penyakit paru yang signifikan merupakan salah satu
gejala adanya penurunan fungsi jantung. Ketidakmampuan
untuk berbaring rata, terbangun malam hari dengan angina
atau sesak nafas, atau angina pada saat istirahat atau dengan
aktivitas ringan merupakan bukti adanya gangguan jantung
yang signifikan. Jika pasien dapat menaiki tangga 2 sampai
3 anak tangga tanpa gejala, kemampuan jantung masih
mungkin adekuat.
Angina pektoris dikatakan stabil ketika tidak ada perubahan
yang terjadi minimal dalam 60 hari dengan faktor pencetus,
frekuensi dan durasi. Nyeri dada atau sesak nafas dirasakan
minimal pada saat beraktivitas normal atau istirahat, atau
bertahan untuk waktu yang lama, merupakan karakteristik
dari angina pektoris tidak stabil dan mungkin merupakan
tanda-tanda dari impending infark miokardium. Dyspnea
yang merupakan onset dari angina pektoris merupakan
tanda kemungkinan terjadinya disfungsi ventrikel kiri akut
oleh karena iskemia miokardium. Angina pektoris oleh
karena spasme arteri koronaria (varian dari Angina
Prinzmetal) berbeda dengan angina pektoris klasik yang
dapat terjadi pada saat istirahat dan hilang saat beraktivitas.
Iskemia miokardium asimptomatik biasanya terjadi pada
denyut nadi dan tekanan darah arteri sistemik yang lebih
lambat dan rendah daripada yang muncul ketika melakukan
aktivitas yang memicu iskemia miokardium. Denyut nadi
atau tekanan darah sistolik pada pasien angina pektoris atau
iskemia miokardium dapat dideteksi melalui EKG, yang
berperan sebagai preoperatif informatif. Peningkatan
tekanan darah seperti hipertensi dapat dijadikan tanda
sebagai terjadinya iskemia miokardium. Takikardia
meningkatkan kebutuhan oksigen miokardium namun

7
secara bersamaan menurunkan durasi diastolik, yang dapat
menurunkan aliran darah koroner dan pasokan oksigen ke
ventrikel kiri. Sebaliknya, hipertensi meningkatkan
konsumsi oksigen, dan secara simultan meningkatkan
perfusi koroner bersamaan dengan ateroskelrosis arteri
koronaria.
3. Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan dan
mungkin menimbulkan interaksi (potensiasi, sinergis,
antagonis, dll) dengan obat-obat anestetik. Misalnya,
kortikosteroid, obat antihipertensi, obat-obat antidiabetik,
antibiotika golongan aminoglikosida, obat penyakit jantung
seperti digitalis, diuretika, obat anti alergi, tranquilizer,
monoamino oxidase inhibitor, bronkodilator
4. Riwayat operasi dan anesthesia yang pernah dialami di waktu
yang lalu, berapa kali dan selang waktunya. Apakah pasien
mengalami komplikasi saat itu seperti kesulitan pulih sadar,
perawatan intensif pasca bedah
5. Kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat
mempengaruhi jalannya anesthesia seperti:
a. Merokok: perokok berat (di atas 20 batang/hari) dapat
mempersulit induksi anesthesia karena merangsang batuk-
batuk, sekresi jalan nafas yang banyak atau memicu
atelektasis dan pneumonia pasca bedah. Rokok sebaiknya
dihentikan minimal 24 jam sebelumnya untuk menghindari
adanya CO dalam darah.
b. Alkohol: pecandu alkohol umumnya resisten terhadap obat-
obat anesthesia khususnya golongan barbiturate. Peminum
alkohol dapat menderita sirosis hepatic
c. Meminum obat-obat penenang atau narkotik

Untuk mengurangi rasa gelisah dan takut yang mungkin ada pada pasien
atau orangtuanya, perlu diberi penerangan tentang tindakan apa yang akan
dilakukan serta perawatan pasca bedahnya, terutama bila pasien

8
direncanakan dirawat di unit terapi intensif. Dokter anestesiologi harus
dapat member penerangan ini secara berhati-hati. Kalau perlu untuk
mengurangi perasaan gelisah dan takut pasien diberi sedasi pada malam
hari sebelum dilakukan pembedahan.
b) Pemeriksaan fisik dan laboratorium
Pemeriksaan fisik dan laboratorium dilakukan dengan teliti, bila
terdapat indikasi lakukan konsultasi dengan bidang keahlian lain
seperti ahli penyakit jantung, paru, penyakit dalam untuk
mendapatkan ekspertise yang memadai tentang pasien tersebut.
Pemeriksaan fisik rutin meliputi pemeriksaan tinggi, berat, suhu
badan, keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda anemia, tekanan
darah, frekuensi nadi, pola dan frekuensi pernafasan, Perhatian
yang khusus dan terarah ditujukan pada:
1. Keadaan psikis; gelisah, takut, kesakitan
2. Keadaan gizi; malnutrisi atau obesitas
3. Tanda-tanda penyakit saluran pernafasan; batuk-batuk, sputum
kental atau encer, sesak nafas, tanda-tanda sumbatan jalan
nafas atas, bising mengi (wheezing), hemoptisis, dll
4. Tanda-tanda penyakit jantung dan kardiovaskuler; dyspnea atau
ortopnea, sianosis, jari clubbing, nyeri dada, oedema tungkai,
hipertensi, anemia, syok, murmur (bising katup)
5. Sistem-sistem:
a. Mulut; gigi palsu, gigi goyah, gigi menonjol, lapisan
tambahan pada gigi, kebersihan mulut
b. Mandibula; sikatrik, fraktur, perhatikan sendi
temporomandibular, dagu kecil, trismus
c. Hidung; obstruksi jalan nafas oleh polip, tonsil dan
adenoid, hipertrofi, perdarahan dan deviasi septum
d. Leher; pendek atau panjang, struma, sikatrik, mobilitas dari
sendi-sendi servikal
6. Kulit; perabaan hangat, dingin, berkeringatan, tanda-tanda
infeksi di region vertebrae lumbalis atau sakralis

9
7. Sistem persarafan; hemiparesis atau paralisis, distrofi otot,
neuropati tepi, besar hidrosefalus
8. Pemeriksaan laboratorium dan uji lain;
Pemeriksaan laboratorium ada 2, yaitu pemeriksaan rutin dan
khusus.
- Pemeriksaan laboratorium rutin:
1. Darah; Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, golongan
darah, masa pembekuan, masa perdarahan
2. Urine; protein, reduksi, sedimen
3. Foto thoraks; terutama untuk bedah mayor
4. EKG; terutama untuk pasien-pasien berumur di atas 40
tahun, karena ditakutkan adanya iskemia miokard
- Pemeriksaan khusus:
Dilakukan bila ada riwayat atau indikasi, misalnya:
1. EKG pada anak
2. Spirometri dan bronkospirometri pada pasien tumor
paru
3. Fungsi hati pada pasien ikterus
4. Fungsi ginjal pada pasien hipertensi
5. Analisis gas darah, elektrolit pada pasien ileus
obstruktif atau bedah mayor

Untuk pemeriksaan khusus yang lebih mendalam, misalnya ekokardiografi


atau katerisasi jantung dapat diperlukan konsultasi dengan ahli-ahli bidang
lain sehingga persiapan dan penilaian pasien dapat dilakukan lebih baik.
2. Perencanaan anesthesia
Setelah pemeriksaan fisik dilakukan dan memperoleh gambaran tentang
keadaan mental pasien beserta masalah-masalah yang ada, selanjutnya dibuat
rencana mengenai obat dan teknik anesthesia yang akan digunakan. Misalnya
pada diabetes mellitus, induksi tidak menggunakan ketamin yang dapat
menimbulkan hiperglikemia. Atau premedikasi untuk pasien dengan riwayat
tiroktosikosis tidak memakai atropine.

10
Pada penyakit paru kornik, mungkin operasi lebih baik dilakukan dengan
teknik analgesia regional daripada anesthesia umum mengingat kemungkinan
komplikasi paru pasca bedah. Dengan perencanaan anesthesia yang tepat,
kemungkinan terjadinya komplikasi sewaktu pembedahan dan pasca bedah dapat
dihindari.
3. Menetukan prognosis
Berdasarkan status fisik pasien pra anesthesia, ASA (American Society of
Anesthesiology) membuat klasifikasi yang membagi pasien ke dalam 5 kelompok
atau kategori sebagai berikut:
ASA I : pasien dalam keadaan sehat yang memerlukan operasi
ASA II : pasien dengan kelainan sistemik ringan sampai sedang baik
karena penyakit bedah maupun penyakit lainnya
ASA III : pasien dengan gangguan atau penyakit sistemik berat yang
diakibatkan karena berbagai penyebab. Contoh; pasien appendicitis
perforasi dengan septicemia atau pasien ileus obstruksi dengan
iskemia miokardium
ASA IV : pasien dengan kelainan sistemik berat yang secara langsung
mengancam kehidupannya. Contoh; pasien dengan syok atau
dekompensatio kordis
ASA V : pasien tidak diharapkan hidup setelah 24 jam walaupun dioperasi
atau tidak. Contoh; pasien tua dengan perdarahan basis kranii dan syok
haemoragik karena ruptur hepatica
Klasifikasi ASA juga dipakai pada pembedahan darurat dengan mencantumkan
tanda darurat (E = emergency), misalnya ASA I E atau III E.2,6

11
4. Persiapan pada hari operasi:
a. Pembersihan dan pengosongan saluran pencernaan:
Pengosongan lambung sebelum anesthesia penting untuk mencegah
aspirasi isi lambung karena regurgitasi dan muntah. Pada pembedahan
elektif, pengosongan lambung dilakukan dengan puasa; pasien dewasa 6-8
jam, bayi/anak 3-5 jam.
Pada pembedahan darurat pengosongan lambung dapat dilakukan lebih
aktif dengan cara merangsang muntah, memasang pipa nasogastrik atau
member obat yang menyebabkan muntah seperti apomorphin, dll.
Cara-cara ini tidak menyenangkan untuk pasien sehingga jarang sekali
dilakukan. Cara lain yang dapat ditempuh adalah menetralkan asam
lambung dengan member antasida (magnesium trisilikat) atau antagonis

12
resptor H2 (simetidin dan ranitidine). Puasa yang cukup lama pada kasus
akut kadang-kadang tidak menjamin lambung kosong secara sempurna,
misalnya pada stress mental yang hebat, kehamilan, rasa nyeri atau pasien
DM.
Pemberian obat pencahar umumnya dilakukan pada laparotomi eksplorasi.
Komplikasi penting yang harus dihindari karena puasa adalah
hipoglikemia atau dehidrasi, terutama pada bayi, anak dan pasien geriatri
b. Gigi palsu, bulu mata palsu, cincin, gelang harus ditanggalkan dan bahan
kosmetik seperti lipstick, cat kuku, harus dibersihkan agar tidak
mengganggu pemeriksaan selama anesthesia , misalnya sianosis
c. Kandung kemih harus kosong, bila perlu dilakukan katerisasi. Untuk
membersihkan jalan nafas, pasien diminta batuk kuat-kuat dan
mengeluarkan lendir jalan nafas
d. Penderita dimasukkan ke dalam kamar bedah dengan memakai pakaian
khusus, diberikan tanda atau label terutama untuk bayi. Periksa sekali lagi
apakah pasien atau keluarga sudah member izin pembedahan secara
tertulis (informed consent)
e. Pemeriksaan fisik yang penting dapat diulang sekali lagi di kamar operasi
karena mungkin terjadi perubahan bermakna yang dapat menyulitkan
perjalanan anesthesia, misalnya hipertensi mendadak, dehidrasi atau
serangan akut asma
f. Pemberian obat premedikasi secara intramuskular atau oral dapat
diberikan ½-1 jam sebelum dilakukan induksi anesthesia atau beberapa
menit bila diberikan secara intravena.2,6

2.1.1 PROLAPS KATUP MITRAL


Mitral Valve Prolapsed (MVP) adalah suatu kondisi dimana
menggelembungnya berlebihan lapisan katup mitral (umumnya, lapisan posterior)
kedalam atrium kiri selama systole. Insidensi dari sindroma MVP yang telah
dilaporkan sekitar 10 % (kemungkinan overestimasi; insidensi tepat sedikitnya 3
%). Suatu proliferasi miksomatus dari lapisan, annulus, dan chordae, yang

13
menyebabkan prolaps dan pada kasus yang berat dapat menyebabkan rupture
chordae dan mitral regurgitation (MR) berat.3

1. Evaluasi Klinis
Kebanyakan keluhan dari pasien dengan MVP adalah palpitasi dan dada
rasa tidak nyaman. Nyeri dada seperti angina dengan rasa ditusuk dan diiris. Pada
MR yang jelas, dapat pula terjadi gagal jantung. Terdapat klik midsistolik, yang
diikuti dengan murmur sistolik middle-to-late: semakin berat regurgitasi, semakin
panjang pula murmur. Klik timbul pada awal dan murmur bertambah panjang
pada manuver valsava.3

2. Premedikasi
Pasien dengan MVP seringkali tampak cemas, dan takikardia, Sangatlah
penting persiapan yang tepat secara fisiologis dan farmakologis. Pasien dengan
MR membutuhkan antibiotik profilaksis sebelum operasi. Pasien tanpa regurgitasi
dapat dengan atau tanpa antibiotik. 3

3. Monitor
Monitoring standar diperlukan terutama pada MR yang meragukan. Pasien
dengan pasti MR diamati serupa dengan pasien dengan kelainan katup. 3,5

4. Manajemen Anestesi
Tehnik anestesi terpilih adalah yang paling kecil mengakibatkan takikardia
atau yang menggangu status hemodinamik. Untuk prosedur perifer, block syaraf
atau plexus atau saddle block yang terpilih. Spinal dan epidural dapat setidaknya
secara tiba-tiba menurunkan preload dan afterload, yang dapat memberatkan
MVP. Menghindari obat-obatan yang melepaskan histamine, dan pemilihan obat
muscle relacsan haruslah dengan pertimbangan terhadap efek kardiovaskular.
Atropin, ketamin hendaknya dihindari, dan pada keadaan dehidrasi serta
penggantian cairan dan darah hendaknya secara agresif dilakukan. Jika takikardia
timbul pada keadaan euvolemia maka pengobatan dengan beta-bloker sesuai

14
untuk diberikan. Jika vasopressor dibutuhkan pada keadaan hipovolemia relatif
(pada spinal tinggi) maka phenylepinefrin yang terpilih. 3,4

5. Pemulihan
Monitoring tekanan darah, denyut jantung dan status volume intravaskular
postoperatif secara terus-menerus hingga hemodinamik stabil.3

2.1.2 MITRAL STENOSIS


Mitral Stenosis (MS) seringkali disebabkan penyakit jantung rheumatik
dengan gambaran klinis penyakit bermanifestasi setelah 3-5 tahun pasca infeksi.
Pada kasus ini, 25% merupakan murni MS , dan 40% merupakan kombinasi MS
dan mitral regurgitasi (MR). Stenosis terjadi karena fusi komissura, kalsifikasi,
dan penebalan lapisan dan chordae tendineae.

1. Evaluasi Klinis
Gejala yang timbul akibat aktivitas yang menimbulkan gangguan
hemodinamik merupakan suatu hal yang penting dalam menilai derajat beratnya
MS. Gejala utama pada MS yaitu dyspnea yang dikarenakan berkurangnya daya
komplains dari paru. Orthopnea, paroksimal nocturnal dyspnea dan dyspnea saat
istirahat seringkali berhubungan dengan tekanan atrium kiri, sekunder karena
perbedaan gradien tekanan antara atrium kiri dan ventrikel kiri. Gradien ini dapat
berubah secara cepat sebagai akibat perubahan cardiac output dan waktu
pengisian diastolik.3,4

2. Premedikasi
Pemberian obat profilaksis pada pasien dengan MS seperti penanganan
gagal jantung antara lain digitalis untuk memperlambat laju ventrikel pada atrial
fibrillasi, diuretika dan retriksi natrium. Pemberian antikoagulan 1-3 hari sebelum
operasi. Terdapat beberapa obat-obatan untuk mengobati hipertensi pulmonal
yang berat antara lain inhaled prostasiklin dan nitrit oxide.3,4

15
3. Monitor
Pembesaran Atrium kiri dan atrial fibrilasi merupakan gambaran utama
pada EKG. Deviasi aksis kanan dan hipertropi ventrikel kanan timbul akibat
hipertensi pulmonal. Gambaran rontgen dada menunjukkan pembesaran atrium
kiri dan ventrikel kanan. Pemeriksaan ekokardiografi bermanfaat sebagai
pemeriksaan non invasif. Doppler echo juga berguna dalam menilai derajat
beratnya MS dan memperkirakan gradien transvalvular. System skoring dengan
menggunakan ekokardiografi berguna dalam menilai hasil pemakaian percutaneus
ballon valvuloplasty. Cardiac catheterization juga dapat menentukan gradien
transvalvular, area katup mitral , fungsi ventrikel kiri dan tekanan ventrikel kanan.
Takikardi memperberat hemodinamik dengan cara menurunkan waktu diastolik.
Curah jantung yang menurun berkaitan tidak hanya dikarenakan oleh derajat
beratnya stenosis tetapi juga sekunder oleh penyakit vaskuler pulmonal dan reflex
vasokontriksi pada sirkulasi sistemik. Kenaikan yang mendadak pada volume
darah dapat mecetuskan edema, gagal jantung kanan, atau atrial fibrillasi. 2-5

4. Manajemen Anestesi
Epidural anestesi merupakan tekhik anestesi regional yang terpilih.
Hindari hidrasi yang cepat, dan pertahankan level anestesi yang pelan. Efedrin
dapat meningkatkan denyut jantung. Epinefrin menyebabkan peningkatan
afterload ventrikel yang dapat mencetuskan gagal jantung. 3,4

5. Pemulihan
Pasien dengan MS mempunyai resiko terjadinya edema paru dan gagal
jantung kanan. Nyeri, hiperkarbia, asidosis respiratorik, dan hipoksia arteri
merupakan penyebab meningkatnya denyut jantung atau pulmonary vascular
resistence (PVR). Pemberian antibiotik dan antikoagulan dilanjutkan.3

2.1.3 MITRAL REGURGITASI


Prolapse Katup Mitral dan penyakit jantung rheumatik kronis akan
menyebabkan mitral regurgitasi (MR). Ruptur chordae tendineae dan prolaps
katup mitral dapat disebabkan trauma dan endokarditis. Derajat beratnya

16
regurgitasi dan lesi merupakan faktor yang menentukan perjalanan penyakit. MR
berat akut yang disebabkan oleh apapun, tanpa terapi bedah memiliki prognosis
yang jelek. MR ringan kronik memiliki prognosis yang lebih baik hingga
beberapa tahun tanpa adanya tanda-tanda disfungsi ventrikel kiri. Kelelahan dan
dispnoe merupakan gejala yang timbul sebagai konsekuensi dari disfungsi
ventrikel kiri. MR akut dapat menimbulkan manifestasi gagal jantung kongestif
yang berat dan edema paru, dan kadang terdapat kolaps kardiovaskuler dan
hipotensi. 3,4

1. Evaluasi Klinis
Pada MR kronis terjadi overload volume ventrikel kiri. Hipertropi
ventrikel kiri menyebabkan LV end-diastolic pressure (LVEDP) terpelihara
normal, meskipun ada peningkatan LV end-diastolic volume (LVEDV).
Pembesaran atrium kiri dan distensible menyebabkan tekanan atrium kiri normal
walaupun pada keadaan volume regurgitasi yang besar. Stroke volume ventrikel
kiri meningkat. Pada MR akut, complains dari atrium kiri terbatas dan secara
jelas meningkatkan tekanan pada atrium kiri yang menyebabkan edema pulmonal
serta mencetus kontraksi dan takikardia karena kompensasi simpatis. 3,4

2. Premedikasi
Reduksi afterload bermanfaat dalam hal penatalaksanaan pasien dengan
akut dan kronik MR yang diharapkan akan mempertahankan stroke volume.
Selain itu dengan menurunkan volume ventrikel kiri dapat menurunkan ukuran
annulus mitral dengan demikian terhadap orifisium regurgitasi. Pasien ini
seringkali juga diobati dengan inotropik (digitalis) dan diuretik, karena akan
menurunkan fraksi regurgitan.
Beberapa tindakan pembedahan dapat lebih bijaksana dipertimbangkan
sebelum terjadinya kegagalan ventrikel kiri yang jelas, misalnya pada pasien
dengan disfungsi otot papillary mungkin memerlukan pemasangan pompa balon
intraortic pre operatif. 3,4

17
3. Monitor
Monitoring didasarkan pada derajat disfungsi ventrikel. Pemantauan
tekanan arteri pulmonal sangat bermanfaat pada pasien dengan gejala. Penurunan
afterload intraoperatif akibat vasodilator memerlukan pengawasan penuh terhadap
hemodinamik.4
Kateterisasi arteri pulmonal sangat berguna untuk menilai tekanan
pengisian ventrikel, curah jantung, dan efek pemberian vasodilator. Ukuran
regurgitan dan gelombang V tidak berkorelasi dengan derajat MR. 4,5

4. Manajemen Anestesi
Penanganan anestesi disesuaikan dengan derajat beratnya MR dan fungsi
ventrikel kanan. Faktor-faktor yang memicu regurgitasi harus dihindari, seperti
denyut jantung yang lambat (sistolik yang panjang) dan peningkatan afterload
secara mendadak. Bradikardi dapat meningkatkan volume regurgitasi akibat
peningkatan volume akhir diastolik ventrikel kiri dan annulus mitral yang melebar
secara mendadak. Denyut jantung harus dipertahankan antara 80-100x/menit.
Peningkatan afterload ventrikel kiri secara mendadak, seperti akibat intubasi
endotrakeal dan stimulasi pembedahan, harus segera ditangani tetapi tanpa depresi
miokardium yang berat. Kelebihan cairan juga dapat memperburuk regurgitasi
akibat melebarnya ventrikel kiri.3,4
Anestesi spinal dan epidural dapat ditoleransi dengan baik, juga dapat
menghindari terjadinya bradikardi. Anestesi epidural dapat menurunkan tahanan
vaskular sistemik (SVR), sehingga membantu aliran darah dan mencegah kongesti
paru. Pasien dengan gangguan ventrikel yang berat sering sangat sensitif dengan
efek depresan dari obat volatile. Anestetik yang berbahan dasar opioid lebih cocok
digunakan, karena menghindari bradikardia. Pemilihan pankuronium sebagai
relaksan otot disertai anestetik yang berbahan dasar opioid biasanya sangat
bermanfaat.4

5. Pemulihan
Mencegah nyeri, hipoksemia, hiperkarbia dan asidosis dapat membantu
meningkatkan SVR.3

18
2.1.4 AORTA STENOSIS
Aorta stenosis (AS) bisa terjadi kongenital atau didapat. Penyebab
kongenital meliputi katup unikuspid atau bikuspid dan fusi sebelum lahir.
Penyebab didapat meliputi kalsifikasi senilis dan penyakit jantung rematik. Pada
AS karena kalsifikasi terjadi degenerasi dari daun katup, pembentukan kalsifikasi,
diikuti obstruksi akibat stenosis. Pada AS terjadi kelebihan tekanan ventrikel kiri.
Hipertropi konsentrik mempertahankan tekanan dinding yang normal, sehingga
fraksi ejeksi dipertahankan. Tekanan sistolik yang melampaui 50 mmHg dengan
curah jantung yang normal atau muara aorta efektif <0,75 cm2 pada rata-rata
ukuran dewasa biasanya dianggap sebagai kritis obstruksi aliran ventrikel kiri.
Ventrikel kiri menghadapi peningkatan secara bertahap untuk mengatasi ejeksi.
Afterload terus meningkat sampai pada saat volume sekuncup berkurang dan
ventrikel kiri mulai membesar akibat timbunan volume.2,3

1. Evaluasi klinis
Tanda kardinal dari AS adalah trias dispnoe, angina, dan sinkop. Pasien
bisa tetap asimptomatik untuk waktu yang lama, namun onset gejala menunjukkan
harapan hidup kurang dari 5 tahun. Ekokardiagrafi sangat penting untuk menilai
derajat beratnya AS. Pada pasien yang menunjukkan gejala diperlukan kateterisasi
jantung untuk menilai gradasi AS berdasarkan pengukuran aortic valve area
(AVA). Pasien bisa ditangani secara non operatif dengan ballon valvuloplasi aorta
perkutaneus. Sedangkan pada pasien senilis dengan fungsi ventrikel yang buruk
mungkin memerlukan pembedahan penggantian katup aorta untuk dapat
memperbaiki gejala klinis.3,4

2. Premedikasi
Pasien AS memerlukan antibiotika profilaksis untuk mencegah
endokarditis infektif. Teknik anestesi yang dapat menyebabkan depresi
miokardium atau penurunan tekanan darah harus dihindari, biasanya yang
disebabkan oleh agen volatile. Pemilihan agen penghambat neuromuscular
didasarkan pada denyut jantung pada saat istirahat. Obat-obatan yang menurunkan

19
afterload dapat menurunkan tekanan diastolik aorta dan mengganggu aliran darah
subendokardial. 3,4

3. Monitor
Diperlukan pengawasan ketat pada EKG dan tekanan darah, yang
bertujuan mempertahankan irama sinus, denyut jantung, dan volume intravaskular
yang normal. Hipotensi harus dihindari dan preload harus dipertahankan adekuat.
Hipotensi harus segera diatas untuk mencegah penurunan tekanan perfusi koroner.
Kebutuhan oksigenasi meningkat. Fenilefrin dosis kecil (50-100 ug) dapat
menaikkan tekanan darah dan perfusi koroner. Takikardi sangat penting
diperhatikan karena menurunkan waktu perfusi subendokardial. Bradikardi akan
meningkatkan gradient katup, yang menyebabkan hipertensi sistemik dan iskemik
subendokardial. Pada EKG, iskemia akan menunjukkan depresi segmen-ST dan
kelainan gelombang-T. Takiartimia supraventrikular harus ditangani segera
karena dapat menyebabkan kekacauan hemodinamik. Hilangnya sistolik atrial
dapat mengganggu pengisian ventrikel kiri dan kongesti paru yang berat.
Disritmia atrial memerlukan DC kardioversi. 3-5

4. Manajemen Anestesi
Pada pasien dengan AS ringan sampai sedang (biasanya asimptomatik)
umumnya anestesi spinal atau epidural lumbal dapat ditoleransi dengan baik.
Perhatian khusus diberikan pada terjadinya hipotensi akibat penurunan preload,
afterload, atau keduanya. Anestesi epidural lebih disukai karena onset hipotensi
lebih lambat dan memungkinkan penanganan yang lebih agresif. 3,4
Pada pasien dengan AS yang berat, anestesi spinal dan epidural menjadi
kontraindikasi. Pemilihan obat anestesi umum sangat penting. Tekhik anestesi
yang berbahan dasar opioid biasanya menyebabkan depresi jantung minimal,
sehingga lebih sesuai dipakai agen induksi non-opioid seperti etomidat dan
kombinasi ketamin dan benzodiazepine. Jika digunakan agen volatile,
konsentrasinya harus diperhatikan untuk menghindari depresi miokardium,
vasodilatasi, dan hilangnya sistolik atrium yang normal. Esmolol, pilihan
penghambat beta adrenergik, lebih disukai karena waktu paruhnya pendek.4

20
5. Pemulihan
Analgesia harus diberikan serta menghindari disritmia, hiperkarbia, dan
hipotermia merupakan hal yang diperhatikan post operatif.3

2.1.5 AORTA INSUFISIENSI


1. Evaluasi klinis
Aorta insufisiensi (AI) dapat disebabkan oleh penyakit katup akibat
demam rematik, atau proses degeneratif pada akar aorta yang menyebabkan
kelemahan katup pada usia lanjut. AI biasanya berkembang secara lambat dan
progresif (kronis), tetapi juga bisa berkembang secara akut. Pada AI kronis, terjadi
kelebihan volume yang menyebabkan dilatasi ventrikel kiri, hipertrofi dinding
ventrikel, dan dapat berlanjut menjadi disfungsi ventrikel kiri akibat hipertrofi
yang tidak lagi adekuat untuk mengatasi tekanan pada dinding ventrikel. Pada AI
yang akut, terjadi overload diastolik ventrikel kiri yang berat, yang dapat berlanjut
menjadi kegagalan ventrikel kiri. Penurunan curah jantung mengaktifkan refleks
system saraf simpatik yang meningkatkan denyut jantung dan SVR.
Gejala yang dapat ditemui antara lain takikardi dan dispnoe akibat
kongesti vena pulmonal, serta angina akibat berkurangnya tekanan perfusi
koroner. Sedangkan pada AI yang akut dengan onset kegagalan ventrikel kiri yang
cepat tanpa kompensasi, menimbulkan gejala kolaps kardiovaskular (kelelahan,
dispnoe, dan hipotensi). 3,4
2. Premedikasi
Pasien AI akut sering memerlukan operasi emergensi sehingga beresiko
tinggi untuk terjadi aspirasi. Induksi dengan etomidat bermanfaat karena
menurunkan SVR dengan depresi miokardium minimal. Pankuronium merupakan
pilihan yang baik sebagai relaksan otot karena dapat mencegah bradikardi. 3,4

3. Monitor
Denyut jantung harus dipertahankan dalam batas atas normal (80-100
x/menit). Bradikardi meningkatkan volume regurgitan. Distensi ventrikel dapat

21
menghasilkan bradikardi yang berat. Penderita lebih bisa mentoleransi kenaikan
denyut jantung yang moderat.
Agen inotropik positif dapat bermanfaat untuk mempertahankan tekanan
perfusi sistolik, khususnya pasien pre-operatif dengan disfungsi ventrikel kiri.
Sebagai vasopressor untuk mengatasi hipotensi lebih dipilih menggunakan
efedrin. Fenilefrin dosis kecil (25-50 ug) dapat digunakan jika terjadi hipotensi
akibat vasodilatasi yang berat. Penurunan afterload intraoperatif dengan
nitroprusside secara optimal membutuhkan monitoring ketat pada
hemodinamik.3,4

4. Manajemen Anestesi
Penderita AI kronik dapat dengan aman diberikan anestesi umum atau
regional. Sebagian besar penderita mentoleransi dengan baik anestesi spinal dan
epidural. Anestesi umum sebaiknya menggunakan isoflurane dan desflurane
karena adanya vasodilatasi. Penderita AI berat mungkin tidak dapat mentoleransi
depresi miokardium, sehingga tekhik narkosis berbahan dasar opioid lebih sesuai.4

2.1.6 REGURGITASI TRIKUSPID


1. Evaluasi klinis
Regurgitasi trikuspid umumnya merupakan kelainan fungsional yang
ditandai dilatasi dari ventrikel kanan yang disebabkan hipertensi pulmonal.
Regurgitasi trikuspid biasanya terjadi pada hipertensi pulmonal dan overload
volume dari ventrikel kanan yang sering disebabkan kegagalan ventrikel kiri
akibat penyakit katup aorta atau mitral. Angka kejadian yang signifikan
regurgitasi tricuspid yang merupakan komplikasi sekunder dari infeksi
endokarditis yang sering menyertai penderita penyalahgunaan obat secara
intravena. Regurgitasi trikuspid biasanya dikarenakan stenosis dari katup tricuspid
yang merupakan komplikasi dari demam rheumatik. 6

2. Monitor
Volume cairan intravaskuler dan tekanan vena sentral dipertahankan
dalam batas maksimal normal untuk menjamin terpenuhinya stroke volume

22
ventrikel kanan dan pengisian dari ventrikel kiri. Tekanan intratorak yang tinggi
pada tekanan positif ventilasi paru atau venodilatasi oleh obat dapat menurunkan
tekanan balik vena dan lambat laun akan mempengaruhi stroke volume ventrikel
kiri. Hindari terjadinya peningkatan resistensi vaskuler pulmonal seperti
hypoxemia arterial dan hiperkarbia.6
Pengawasan intraoperatif temasuk pengukuran tekanan pengisian atrium
kanan akan sangat membantu dalam memilih pengganti cairan intravena dan
menditeksi efek yang lebih lanjut dari obet anastesi atau tehnik pada jumlah
regurgitasi tricuspid. 5,6

3. Manajemen anestesi
Manajeman anastesi dari pasien dengan regurgitasi tricuspid sama, baik
dengan satu kelainan itu saja maupun yang disertai dengan penyakit katup aorta
atau mitral.
Kombinasi obat-obat anestesi atau tehnik yang spesifik tidak dianjurkan
dalam menangani pasien dengan regurgitasi tricuspid. Namun anastesi volatile
yang dapat menyebabkan vasodilatasi pulmonal dapat dipertimbangkan untuk
digunakan, dan ketamin dapat digunakan karena efeknya dalam mempertahankan
aliran balik vena. Nitro-oksida adalah vasokonstriktor yang lemahapabila
dikombinasikan dengan opioid dan dapat memperparah regurgitasi tricuspid
dengan mekanisme ini. Penggunaan nitro-oksida akan membantu mengontrol
aliran darah balik vena sentral dan kemungkinan dapat membantu meningkatkan
tekanan atrium kanan. 6
2.1.7 DEFEK SEPTUM VENTRIKEL
1. Evaluasi klinis
Defek septum ventrikel yang kecil akan menimbulkan bising pansistolik
yang ringan pada intercostals ke 4 dan ke 5 kiri, foto toraks yang normal dan
gambaran elektrokardiogram right bundle branch. Tekanan intrakardial masih
normal dengan shunting left-to-right yang minimal. Ventrikel septal defek yang
sedang sampai besar menimbulkan murmur pansistolik yang keras dengan
expiratory splitting pada suara jantung kedua dan adanya pembesaran jantung kiri,
akhirnya bisa juga terjadi pembesaran jantung kanan. Saturasi oksigen pada

23
ventrikel kanan meningkat sebagai akibat adanya left-to-right shunt. Tekanan end
diastolic ventrikel kanan, tekanan arteri pulmonal dan tekanan end diastolic
ventrikel kiri juga meningkat. Ventrikel septal defek yang sedang biasanya
menyebabkan penurunan tahanan vascular pulmonal, sedangkan VSD yang besar
menyebabkan peningkatan tahanan vaskuler pulmonal tersebut. Peningkatan
tahanan vaskuler pulmonal yang berlangsung lama menyebabkan shunting yang
biridectional dan akhirnya right-to-left shunt yang disertai dengan sianosis dan
clubbing.7,8

2. Manajemen anestesi
Panduan dalam premedikasi, monitoring, induksi, dan penatalaksanaan
intraoperatif dapat diaplikasikan untuk seluruh tipe defek septum. Problem khusus
pada pasien defek septum ventrikel diantaranya adalah: peningkatan PBF, CHF,
dan penurunan fungsi ventrikuler.7
Pada pasien dengan defek septrum ventrikel supracristal, insufisiensi aorta
merupakan problem tambahan. Pada defek septum ventrikel kecil akan
membebani ventrikel kiri, sedangkan defek septum ventrikel besar akan
membebani kedua ventrikel.7,8
Sebagian besar pasien dengan defek septum mengalami pintasan kiri-ke-
kanan yang akan cenderung menurunkan waktu induksi pada penggunaan agen
inhalasi yang relative soluble, seperti misalnya halothane. Karena darah yang
melewati pintasan kemudian mengalami resirkulasi melalui paru, sebagian akan
mengalami saturasi oleh agen anestesi, oleh sebab itu konsentrasi alveolar akan
meningkat dengan lebih cepat, akibatnya induksi anestesi akan terjadi lebih cepat.
Konsentrasi agen insoluble misalnya nitrous oksida relatif lebih tidak terpengaruh
oleh mekanisme ini, sehingga tidak terjadi akselerasi induksi. Agen intravena
dikatakan memiliki efek onset yang lebih lambat, karena terjadinya dilusi
tambahan oleh darah yang mengalami resirkulasi. Anestesiolog dapat
mengkompensai dampak adanya pintasan dengan meningkatkan konsentrasi agen
intra vena; meskipun terdapat risiko overdosis.7,8
Faktor–faktor tersebut, meskipun nyata, namun memiliki aspek
kepentingan klinis yang kecil dalam induksi anestesi dibandingkan dengan faktor

24
lain, seperti misalnya kecukupan premedikasi dan mempertahankan volume
ventilasi yang adekuat.7
Teknik induksi pada pasien dengan pintasan kiri-ke-kanan bukanlah hal
yang bersifat kritis dan dapat disesuaikan menurut keinginan pasien, tingkat
kooperativitas, atau ada-tidaknya jalur infus intravena pre-induksi. Pasien yang
telah terpasang infus ataupun menginginkan induksi intravena dapat dengan aman
diinduksi dengan menggunakan thiopental 2-4 mg/kg atau preparat induksi
intravena lainnya, diikuti dengan pemberian suksinilkolin atau pancuronium
sebagai agen blokade neuromuscular sebelum dilakukan intubasi. Pada pasien
dengan penyakit yang lebih parah (hipertensi pulmoner dengan gagal jantung
kanan) dapat diberikan fentanyl 5-10 μg/kg atau ketamin 1-2 mg/kg untuk
menggantikan thiopental sebagai agen induksi intravena. Setelah dilakukan
induksi, kemudian ditambahkan agen inhalasi sesuai dengan kebutuhan situasi
klinis.7,8

3. Pemantauan
Pemantauan dasar untuk perbaikan ASD atau VSD adalah sama dengan
sebagian besar prosedur operasi kardiovaskuler: EKG, tekanan darah (invasif dan
non-invasif), oksimetri nadi, kapnografi, tekanan vena sentral/CVP, temperatur,
produksi urin, pemeriksaan laboratoris berupa analisis gas darh dan elektrolit.
CVP merupakan panduan yang baik untuk memberikan terapi cairan. Namun,
hasilnya dapat meragukan paling tidak dalam 2 situasi berikut:
1. Segera setelah ventrikulotomi, tekanan jantung kanan akan cenderung
tinggi sebagai akibat dari penurunan fungsi jantung kanan, sedangkan
fungsi jantung kiri normal.
2. Setelah penutupan ASD, tekanan atrium kiri untuk sementara waktu
akan lebih tinggi dibandingkan tekanan atrial kanan. Pemasangan
kanula pada atrium kiri bias jadi berguna pada beberapa kasus, namun
tidak diperlukan secara rutin.
Kateter arteri pulmonalis yang dipasang dengan tujuan untuk mengukur
tekanan atau curah jantung digunakan pada beberapa sentra, namun hingga saat
ini belum diterima secara luas karena adanya penyulit berupa insersi pada anak

25
kecil, perubahan letak yang terjadi saat kanulasi atau perbaikan, kemungkinan
menembus defek septum, biaya yang harus dikeluarkan, dan sejauh mana
perannya dalam mempengaruhi outcome penderita belumlah diketahui.7,8
Berikut merupakan contoh format evaluasi preanesthesia pada pasien dengan
kelainan jantung dengan operasi non jantung.

Cardiac Risk Stratification adalah sebagai berikut:


5. Manajemen Anestesi
Perawatan anastesi dengan pasien – pasien yang diketahui mengalami
penyakit jantung koroner atau memiliki dua faktor resiko penyakit jantung
koroner (usia ≥ 60 tahun, hipertensi, diabetes, perokok berat, dan hiperlipidemia),
harus diidentifikasi segera apabila pasien membutuhkan operasi. Pasien pasien
tersebut harus dirujuk ke bagian radiologi. Pasien dengan angina pectoris stabil
tanpa disertai dengan gagal jantung atau stenosis aorta dapat diawali dengan
pemberian terapi β-blocker oral (atenolol 25 mg/hari) dan pengobatan
menggunakan statin. Dosis β-blocker harus ditingkatkan sesuai dengan toleransi
yang terjadi pada pasien. Pemberian β-blocker harus dihindari pada pasien yang
mengalami atreioventrikular block.

26
Pemberian β-blocker dapat dimulai sesegera mungkin saat pasien telah
diidentifikasi membutuhkan tindakan bedah (optimalnya diberikan 7 – 30 hari
sebelum pembedahan). Jika pasien baru teridentifikasi pada saat hari dilakukan
operasi dapat diberikan atenolol atau metoprolol 10 mg (IV) jika nadi ≥ 55x/menit
atau tekanan sistole ≥ 100mmHg dan diberikan lagi setelah post operasi.
Pemberian β-blocker perioperatif dilanjutkan selama 7 hari setelah postoperatif.
Namun pada pasien dengan resiko terjadinya penyakit jantung koroner β-blocker
diberikan selam 30 hari postoperatif. Pada pasien yang mengalami toleransi
terhadap β-blocker, pemberian α2-agonist (clonidine) dapat diberikan selama 30
hari. Clonidin diberikan dengan dosis 0,2mg/hari diminum malam hari sebelum
dilakukan operasi dan pada pagi hari sebelum menjalani operasi. Pemberian β-
blocker dengan dosis yang sesuai dapat mencegah terjadinya hipotensi dan
bradikardi.
Manajemen intraoperatif pada pasien dengan penyakit jantung koroner yaitu
dengan modulasi sistem saraf simpatis dan pengendalian variabel hemodinamik
secara teliti. Manajemen anastesi berdasarkan pada evaluasi fungsi ventrikel dan
mengatur keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen miokardium untuk
mencegah terjadinya iskemia miokard. Takikardi yang lama, sistol hipertensi, atau
diastolic hipotensi dapat mengganggu keseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen miokard.
Jenis pemeriksaan normal gangguan
Kejadian infark Tidak Ya
miokardium sebelumnya
Riwayat gagal jantung Tidak Ya
Ejection fraction >0,55 <0,4
Left ventricular end <12mmHg >18mmHg
diastolic pressure
Cardiac index >2.5L/min/m2 <2 L/min/m2
Area of ventricular Tidak Ya
dyskinesia

27
Menjaga nadi dan tekanan darah 20% dari nilai normal sangat dianjurkan
selama tindakan operasi berlangsung. Monitoring dengan kateter intra arterial
dapat digunakan untuk mengontrol tekanan darah sistemik. Walaupun begitu
sekitar satu setengah dari kejadian ischemik tidak dapat terdeteksi dengan
peningkatan nadi ataupun tekanan darah. Setiap satu menit episode iskemik
miokard dideteksi dengan elevasi atau depresi 1mm segmen ST. takikardi diatas
120x/menit yang berlangsung selama 5 menit dapat meningkatkan resiko
terjadinya kematian sepuluh kali lipat. Satu – satunya cara untuk mengurangi
resiko iskemia miokard yaitu dengan pemberian β-blocker atau dengan pemberian
α2-agonist (clonidin)
6. Monitoring
Antisipasi masalah dan menghindari potensi kerusakan organ adalah
komponen kunci dalam manajemen anestesi pada pasien dengan penyakit
kardiovaskular. Pemberian terapi profilaksis dan monitoring secara ketat dapat
mengurangi resiko terjadinya kematian dan kerusakan organ. Monitoring tekanan
intra arterial secara berkelanjutan dapat mengurangi resiko terjadinya gangguan
hemodinamik, selain itu dapat mengidentifikasi lebih dini apabila terdapat
gangguan. Monitoring menggunakan EKG secara cepat dapat mengidentifikasi
terjadinya aritmia, takikardi dan iskemik miokard. Walaupn operasi sudah selesai
monitoring harus terus dilakukan di ruang pemulihan atau di ICU.
Pemantauan juga harus terus dilakukan pada saat pasien ditransfer dari ruang
operasi ke ruang ICU. Monitoring menggunakan transesophageal
echocardiography dapat menjadi indicator yang paling sensitive mendeteksi infark
miokard namun monitoring menggunakan ini sangat mahal dan membutuhkan
pelatihan kusus untuk pemasanganya. Dengan pemantauan kardiak output yang
baik akan dapat membantu meningkatkan manajemen cairan pada pasien.

7. Induksi Anastesi
Anxietas selama preoperative dapat memicu terjadinya infark miokard oleh
karena itu pasien haruds diberikan obat sedatifa untuk memberikan efek sedasi
juga dapat mengurangi kecemasan pasien. Karena kecemasan dapat memicu

28
sekresi dari katekolamin yang dapat meningkatakan kebutuhan oksigen .
pemberian diazepam peroral sangat efektif untuk mengurangi kecemasan.
Induksi anastesi yang dapat diberikan adalah induksi intravena dengan kerja
cepat. Pemberian pheyelprhine (0,2 – 0,4 μg/kgBB/menit) dapat menstabilkan
tekanan darah dan dapat mengurangi perubahan hemodinamik saat induksi.
Etomidate merupakan obat anastesi induksi yang paling sering digunakan karena
memiliki hambatan simpatis dan efek hemodinamik yang paling sedikit. namun
kekurangan dari etomidat adalah kurangnya efek inhibisi dari autonom, sehingga
dapat memicu terjadinya hipertensi pada pemasangan laryngoskop dan ET.
Propofol merupakan induksi kedua yang paling sering dipakai karena memiliki
efek antiemetic dan waktu pemulihan yang cepat, namun dosis yang diberikan
harus dikurangi untuk mencegah terjadinya hipotensi. Fentanyl dan midazolam
dikombinasikan dengan phenylephrine drip dan muscle relaxant nondepolarisasi
dapat meminimalkan perubahan tekanan darah dan nadi.
Ketamin tidak diberikan pada pasien dengan gangguan koroner karena dapat
meningkatkan nadi dan tekanan darah, yang dapat meningkatkan kebutuhan
oksigen miokard. Pemberian desfluren dapat meningkatkan pernafasan secara
perlahan dan dapat menyebabkan rangsangan simpatis dan dapat menyebabkan
takikardi, hipertensi pulmonal, iskemik miokard dan bronkospasme.
Iskemik miokard, takikardi dan hipertensi dapat terjadi sebagai akibat
rangsangan pada saat dilakukan pemasangan ET dengan menggunakan
laringoskop. Pemberian anastesi yang adekuat dan pemasangan ET secara singkat
sangat penting untuk meminimalisir gangguan sirkulasi. Apabila tidak dapat
dilakukan pemasangan ET secara cepat dapat diberikan laringotrakeal lidocain
sebanyak 2mg/kgBB diberikan hanya sebelum pemasangan ET.
Pemberian β-blocker sangat efektif untuk menurunkan nadi pada saat pasien
dilakukan pemasangan intubasi dengan ET. Takikardi harus dicegah pada semua
pasien dengan gangguan coroner dan gangguan vascular lain atau pada pasien –
pasien dengan resiko PJK.
8. Maintenance Anastesi
Pengendalian depresi miokard dapat dilakukan dengan pemberian agen
anastesi dengan atau tanpa disertai pemberian N2O, merupakan tujuan utama

29
untuk mencegah terjadinya peningkatan kebutuhan oksigen miokard. Umumnya
N2O-opioid diberikan bersama dengan agen inhalasi untuk mecegah terjadi
peningkatan tekanan darah secara akut pada saat dilakukan tindakan pembedahan.
Agen inhalasi yang diberikan adalah sevoflurane karena agen ini sangat afektif
mencegah terjadinya peningkatan tekanan darah, peningkatan nadi, hipertensi
pulmonal dan iskemik miokard. Pemberian agen inhalasi dapat memberikan
keuntungan pada pasien dengan gangguan koroner karena pemberian agen
inhalasi dapat mengurangi kebutuhan oksigen miokard dan dapat mengurangi
daerah yang iskemik. Namun disisi lain pemberian agen inhalasi dapat merugikan
karena dapat menurunkan perfusi ke coroner (isoflurans) dan dapat menyebabkan
takikardi (desflurans). Pemberian short acting β-blocker pada saat operasi tidak
efektif untuk mengurangi angka kejadian PJK. Pencegahan perioperatif dengan
memberikan long acting β-blocker lebih efektif menurnunkan resiko.
Pasien dengan gangguan fungsi ventrikel tidak dapat diberikan agen inhalasi
karena dapat menyebabkan depresi miokard. Pada pasein dengan gangguan fungsi
ventrikel lebih baik diberikan opioid kerja pendek disertai dengan pemberian N20.
Anastesi regional merupakan teknik anastesi yang paling baik dilakukan pada
pasien dengan gangguan koroner. Regional anastesi untuk tindakan bedah pada
regio dibawah abdomen sangatlah aman dilakukan pada pasien dengan resiko
jantung yang tinggi. Penurunan tekanan darah yang disebabkan oleh regional
anastesi dapat dicegah dengan pemberian cairan intrevena (kristaloid) atau dapat
diberikan vasoconstrictor seperti phenylephrine. Karena phenylephrine
meningkatkan perfusi koroner tetapi dapat meningkatkan afterload dan kebutuhan
oksigen miokardium. Namun efek peningkatan perfusi ke koroner jauh lebih
tinggi dibandingkan peningkatan kebutuhan oksigen. β-blocker atau klonidin
dapat diberikan pada pasien yang akan menjalani tindakan bedah dengan
menggunakan anastesi regional.2,4,5,6
9. Postoperatif care
Perawatan post operatif pada pasien dengan gangguan koroner adalah
berdasarkan pada pemberian antiiskemik pada saat perioperatif, analgesia dan jika
dibutuhkan dapat diberikan sedatifa untuk menumpulkan rangsang simpatis.
Monitoring secara intensif dan berkesinambungan sangat bermanfaat untuk

30
medeteksi adanya iskemik miokard, yang biasanya terjadi secara asimptomatik.
Pasien dengan resiko rendah dapat diberikan β-blocker selama 7 hari setelah
operasi. Dan pasien yang diketahui memiliki gangguan koroner atau gangguan
pembuluh darah dapat diberikan selama 30 hari apabila tidak ada kontra indikasi.
Pasien yang memiliki toleransi terhadap β-blocker dapat diberikan α2Agonis
(clonidin).2,5

2.1.8 PERTIMBANGAN ANESTESI PADA PENYAKIT


JANTUNG BAWAAN
Dua akibat utama pada penyakit jantung bawaan yang bermakna adalah
gagal jantung kongestif dan sianosis. Gagal jantung kongestif harus dikontrol
dengan digitalis, diuretik, dan atau obatobatan yang mengurangi afterload
sebelum dilakukan tindakan bedah elektif apapun. Terapi obat-obatan harus
diteruskan pada periode perioperatif. Kadar kalium serum yang adekuat dan
menghindari hipokarbia penting untuk menghindari keracunan digitalis pada
pasien-pasien yang mengkonsumsi digitalis. Pengendalian penyakit jantung
kongestif dapat memperbaiki fungsi paru dan mengurangi kemungkinan
terjadinya hipoksemia perioperatif atau gagal nafas.9,10
Sianosis merupakan ciri gangguan jantung dengan shunt kanan ke kiri.
Aliran darah paru yang terbatas, dan atau campuran vena pada sirkulasi sistemik.
Hipoksemia berat menyebabkan polisitemia yang diikuti oleh peningkatan volume
dan viskositas darah, neovaskularisasi, hiperventilasi alveolar untuk
mempertahankan normokarbia pada arteri, dan koagulopati. Clubbing atau
osteoarthropati ruas distal jari-jari tangan dan kaki merupakan tanda dari penyakit
jantung sianotik yang berkepanjangan.9,10
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Anamnesis harus mencakup penilaian beratnya gangguan kardiopulmonal,
seperti adanya sianosis atau gagal jantung kongestif, toleransi latihan, episode
sianotik akut, tingkat aktivitas, pola makan dan pertumbuhan, gejala-gejala lain
yang bersangkutan, dan abnormalitas anatomis.9,10
Pada pemeriksaan fisik harus diperhatikan warna kulit, tingkat aktivitas,
pola dan frekuensi nafas, dan kesesuaian perkembangan untuk usia pasien.

31
Jantung dan paru harus diauskultasi dan akses intravena serta jalan nafas pasien
harus diperhatikan dengan seksama. Denyut nadi perifer harus dipalpasi dan
tekanan darah diukur pada kedua lengan dan tungkai bawah bila diduga terdapat
koartasio.9,10
Rontgen toraks diperiksa untuk melihat tanda-tanda pembesaran jantung,
adanya gagal jantung kongestif, penurunan aliran darah paru, abnormalitas posisi
jantung, dan adanya abnormalitas dinding toraks. EKG dapat normal walaupun
terdapat kelainan jantung bawaan. Namun, abnormalitas pada EKG dapat menjadi
petunjuk yang penting untuk menentukan kelainan jantung yang mendasarinya.
Echokardiografi akan menunjukkan abnormalitas anatomis, dan dengan doppler,
akan memberikan informasi tentang pola aliran dan gradien tekanan. Kateterisasi
jantung dapat menentukan anatomi, aliran shunt pulmonal dan sistemik, resistensi
vaskuler, dan tekanan pada ruang-ruang intrakardiak.10

Evaluasi preoperatif
Evaluasi preoperatif harus ditujukan untuk mendapatkan gambaran yang
menyeluruh dari anatomi dan semua prosedur bedah yang pernah dijalani. Hanya
dengan adanya hipoksemia, hal ini menunjukkan penanganan yang inadekuat dan
terdapatnya abnormalitas jantung. Selain menentukan derajat hipoksemia pada
keadaan istirahat, riwayat episode hipersianotik termasuk faktor pencetus atau
perubahan yang mendadak pada derajat hipoksemia harus diketahui. Walaupun
penurunan toleransi latihan tidak spesifik untuk hipoksemia, ini dapat menjadi
indikator yang baik untuk fungsi kardiovaskuler secara keseluruhan dan
merupakan bagian anamnesis yang dapat mempengaruhi pengelolaan anestesi.11
Anak dengan hipoksemia biasanya lebih kecil untuk usianya. Walaupun
sangat sulit untuk membedakan apakah hipoksemia disebabkan gangguan pada
jantung atau paru, usaha ini harus dilakukan karena infeksi paru aktif merupakan
indikasi untuk menunda prosedur bedah elektif. Bila terdapat gejala yang
berkaitan dengan hiperviskositas atau hemostasis abnormal, harus dikonsultasikan
dengan ahli hematologi untuk menentukan perlunya phlebotomi preoperatif.
Riwayat kerusakan neurologis sebelumnya akibat pembedahan, emboli, atau
infeksi harus diperhatikan.11

32
Pemeriksaan laboratorium preoperatif harus dimulai dengan hematokrit
dan indeks ukuran eritrosit. Secara umum, hematokrit berhubungan dengan
tingkat keparahan hipoksemia. Namun, anak-anak atau dewasa dapat menderita
defisiensi besi atau phlebotomi yang berlebihan, sehingga hematokrit tampak
berkurang. Bergantung pada besarnya pembedahan, hemostasis yang adekuat
harus dipastikan dengan uji fungsi platelet dan koagulasi. Pemeriksaan
echocardiografi sangat penting untuk menentukan anatomi dan pola aliran darah.
Echocardiografi transesofageal harus dipertimbangkan bila dengan pemeriksaan
prekordial tidak adekuat.9,11
Hipoksemia saja bukan merupakan indikasi untuk pemantauan invasif.
Besarnya pembedahan, fungsi ventrikel, teknik anestesi dan tingkat keparahan
penyakit yang mendasari merupakan faktor-faktor yang harus dipertimbangkan
sebelum memasang kateter vena sentral atau arteri. Pemasangan kateter pada
arteri pulmonalis secara teknis sulit dan informasi yang didapat sulit untuk
ditafsirkan. Tentu saja, oksimeter yang baik sangat diperlukan. Bila tersedia,
echocardiografi transesofageal dapat memberikan data yang berguna tentang
fungsi ventrikel, volume akhir diastolik dan besarnya shunt kanan ke kiri. Ruang
rugi fisiologis dapat meningkat dan pengukuran end tidal CO2 dapat lebih rendah
dari PCO2 arteri.9,11

Premedikasi dan Pemilihan Obat Anestesi


Premedikasi dapat sangat berguna bila anak mempunyai riwayat
hipoksemia yang diperparah dengan eksitasi atau agitasi. Obat-obatan oral, rektal
atau intramuskular semuanya aman dan efektif. Pemberian melalui oral memiliki
keuntungan yaitu menghindari rasa terkejut atau takut saat memberikan obat
premedikasi. Suplemen oksigen dapat diberikan untuk mempertahankan saturasi
oksigen pada garis dasar.11
Pilihan obat-obat anestesi kurang penting dari pada mencapai kondisi
hemodinamik yang sesuai untuk tiap kelainan jantung. Apapun kelainan jantung
yang mendasarinya, tujuan utama adalah untuk mempertahankan oksigenasi
jaringan yang adekuat. Hal ini paling baik dicapai dengan memahami penyebab
yang mendasari hipoksemia pada tiap pasien. Terdapat dua kategori umum pasien

33
yang mengalami hipoksemia akibat kelainan jantung, yaitu pasien dengan aliran
darah pulmonal yang terbatas dan shunt darah dari kanan ke kiri, dan pasien
dengan aliran darah paru yang tidak terganggu dan terdapat pencampuran darah
vena pulmonal dan vena sistemik. Pengelolaan anestesi pada masing-masing
kondisi ini cukup berbeda, bila aliran darah pulmonal terbatas, sumber obstruksi
aliran harus diidentifikasi dan dilakukan pemeriksaan aliran darah melewati
obstruksi tersebut.
Strategi umum untuk menghindari hipoksemia saat induksi dan
pemeliharaan anestesi pada pasien dengan aliran darah paru terbatas adalah
dengan memastikan hidrasi yang adekuat, mempertahankan tekanan darah
sistemik arteri, meminimalkan resistensi aliran darah pulmonal, dan menghindari
peningkatan kebutuhan oksigen sistemik yang tiba-tiba (menangis, berontak, dan
anestesi yang kurang dalam).8
Pada keadaan-keadaan dimana aliran darah pulmonal tidak terganggu
namun terdapat pencampuran darah vena sistemik dan pulmonal, saturasi arteri
akan bergantung pada perbandingan aliran darah pulmonal dan sistemik (Qp/Qs
ratio). Secara umum, tidak dapat diharapkan darah arteri tersaturasi maksimal.
Peningkatan perbandingan aliran darah pulmonal dan sistemik (Qp/Qs ratio) dapat
meningkatkan beban kerja jantung atau dapat pula menyebabkan penurunan
perfusi sistemik bila fungsi kardiovaskuler sudah maksimal. Pertimbangan utama
anestesi pada kategori pasien ini adalah mempertahankan fungsi ventrikel dan
mencegah terjadinya perubahan Qp/Qs ratio.8,11
Walaupun efek shunting pada kecepatan induksi harus dipertimbangkan,
namun kemaknaan klinisnya minimal. Pertimbangan harus ditujukan pada
pengelolaan hemodinamik.8,9
Pertimbangan postoperatif yang penting adalah tumpulnya respon
kemoreseptor terhadap hipoksia. Situasi ini sama dengan pasien yang telah
mengalami endarterektomi karotid bilateral. Hipoksia yang berat dapat terjadi
tanpa menimbulkan respon normal peningkatan ventilasi, terutama bila diberikan
obat yang menekan respirasi seperti narkotik. Saturasi oksigen harus
dipertahankan pada kadar yang sesuai dengan pemberian suplemen oksigen
sampai anak sadar penuh. Mekanisme tumpulnya respon terhadap hipoksia ini

34
belum diketahui, namun tampaknya respon ventilasi terhadap hipoksemia akan
kembali normal setelah pembedahan untuk mengoreksi hipoksemia. Hipoksemia
kronis tidak menyebabkan perubahan respon ventilasi terhadap karbon dioksida
atau konsentrasi ion hidrogen.8,9

35
BAB III
KESIMPULAN

Pemilihan cara anestesia dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya


penyakit penderita. Beberapa faktor, antara lain umur, status fisik, posisi
pembedahan, ketrampilan dan kebutuhan dokter pembedah, ketrampilan dan
pengalaman dokter anestesiologi, keinginan pasien, bahaya kebakaran dan
ledakan serta yang lainnya juga mempengaruhi pemilihan teknik anestesi.
Sebagian besar prosedur pembedahan (70-75%) dilakukan dengan anestesia
umum, sedangkan operasi lainnya dilakukan dengan anestesia regional atau lokal.
Pada pasien dengan prolaps katub mitral, teknik anestesi yang terpilih
adalah yang paling kecil mengakibatkan takikardia atau yang menggangu status
hemodinamik. Pada pasien dengan mitral stenosis, epidural anestesi merupakan
tekhik anestesi regional yang terpilih.
Manajeman anastesi dari pasien dengan regurgitasi tricuspid sama, baik
dengan satu kelainan itu saja maupun yang disertai dengan penyakit katup aorta
atau mitral.
Dalam pemberian obat anestesi dalam pembedahan pasien dengan
kelainan jantung bawaan, apapun kelainan jantung yang mendasarinya, tujuan
utama adalah untuk mempertahankan oksigenasi jaringan yang adekuat. Hal ini
paling baik dicapai dengan memahami penyebab yang mendasari hipoksemia
pada tiap pasien.

36
DAFTAR PUSTAKA

1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk praktis anestesiologi. Edisi
kedua. Jakarta. Bagian anestesiologi dan terapi intensif Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 2001: 1-8

2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Valvular heart disease. In: Clinical
anesthesiology. 4th ed. The United States of America. Appleton and lange,
2006:463-78

3. Bready LL, Mullins RM, Noorily SH, Smith RB. Decision making in
anesthesiology an algorithmic approach. 3rd ed. Mosby. St Louis Missouri.
2000: 122-34

4. Bongard FS, Sue DY. Critical care diagnosis and treatment. 1st ed. The United
States of America. Appleton and lange. 1994: 463-77

5. Stoelting RK, Dierdorf SF. Anesthesia and co-existing disease. 4th ed.
Churchill livingstone. Philadelphia. 2002: 25-43

6. Gurkowski MA, Bracken CA. Specialty Anesthesia. 2nd ed. Mosby.


Pennsylvania. 2002: 279-89

7. Nasution AH. Anestesi pada Ventrikel Septal Defek. Majalah Kedokteran


Nusantara, 2008; 41(2): 133-138

8. Morgan, GE, Mikhail, MS & Murray, MJ. Anesthesia for Patients With
Cardiovascular Disease. In: Clinical Anesthesiology, 4th edition, McGraw-
Hill Companies, New York. 2006, p424-5

9. Ahmad MR. Anesthesia for Non-Cardiac Surgery in Children with Congenital


Heart Disease. The Indonesian Journal of Medical Science, 2010; 1(8): 467-
476.

10. Hollinger I. Congenital Heart Disease. Clinical cases in anesthesia. 3rd


edition. 2005; 69: 409-18.

11. Frankville DD, Lake CL. Anesthesia for noncardiac surgery in children and
adults with congenital heart disease. Pediatric Cardiac Anesthesia. 3nd
edition. 1998; 26: 485-513.

12. Mashour GA, Avery EG. Anesthesia for cardiac surgery. Dalam: Clinical
anesthesia procedures of the Massachusetts general hospital. 7th edition. 2007;
23: 421-3.

37