FORMULIR INSPEKSI INTERNAL AREN

1. IDENTITAS
Nama Petani/Istri Nama Saksi Jabatan

Kampung: Kecamatan
Desa
Nama Inspektur
Tanggal Inspeksi

2. LAHAN
Apakah blok lahan sama dengan inspeksi sebelumnya dan terdaftar di dokumentasi internal?
Ya/Tidak
KODE/ NAMA POPULASI TANAMAN TANAMAN PENGGUNAAN
BLOK (POHON) UTAMA SELA/PELINDUNG KIMIA TERAKHIR

TOTAL

3. PENGELOLAAN LAHAN ORGANIK

PENILAIAN BERDASARKAN
STANDAR SERTIFIKASI
NO KRITERIA KONDISI
KURANG TIDAK
SESUAI
SESUAI SESUAI
1 Jika ada lahan non-organik, apakah
batas antara lahan organik dan
non-organik jelas?
2 Jika ada lahan non-organik, apakah
saprodi disimpan terpisah?
3 Apakah tanaman organik yang akan
diekspor tidak ditanam di blok
tanaman non-organik
4 Apakah ada usaha koservasi lahan
dan ekosistem?
5 Apakah petani telah dilatih tentang
pertanian organik?
6 Apakah petani peduli terhadap
standar pertanian organik?
7 Apakah ada usaha-usaha pertanian
berkelanjutan?
Komentar

4. PENGELOLAAN TANAMAN
PENIALAIAN BERDASARKAN
STANDAR SERTIFIKASI
NO AKTIVITAS KONDISI
KURANG TIDAK
SESUAI
SESUAI SESUAI
1 Persiapan lahan
2 Pembibitan
3 Penanaman
4 Penyiangan
 5 Pemupukan
6 Pemangkasan
7 Pengendalian hama
8 Pengendalian penyakit
9 Konsevasi lahan
10 Kebersihan lahan
11 Apakah telah diterapkan semua
aktivitas yang disyaratkan?
12 Observasi umum terhadap
tanaman
13 Perkiraan produksi tahun ini
Komentar

5. PENGELOLAAN PASKA-PANEN DAN PENGOLAHAN HASIL

PENILAIAN BERDASARKAN
STANDAR SERTIFIKASI
NO AKTIVITAS KONDISI
KURANG TIDAK
SESUAI
SESUAI SESUAI
1 Proses penderesan
2 Pemotongan tandan
3 Memasang bambu deres
4 Pengumpulan nira
5 Pemasakan nira
6 Pencetakan gula
Komentar

6. PENGELOLAAN DAN KONDISI RESIKO

PENILAIAN BERDASARKAN
KODISI RESIKO
STANDAR SERTIFIKASI
NO KRITERIA KURAN TIDAK
RENDA
SESUAI G SESUA SEDANG TINGGI
H
SESUAI I
1 Lahan non-organik
yang bersebelahan
2 Aktivitas non organik
di blok yang sama
3 Kegiatan industri
4 Jalan raya/sungai
5 Pembuangan limbah
6 Penyimpanan Saprodi
non organik
7 Penggunaan alat
semprot
Komentar
7. PENGELOLAAN TERNAK
PENILAIAN BERDASARKAN
STANDAR SERTIFIKASI
NO KRITERIA KONDISI
KURANG TIDAK
SESUAI
SESUAI SESUAI
1 Apakah ternak dikandangkan
dengan baik?
2 Apa ternak diberi pakan organik?
3 Apakah pengobatan ternak
secara natural atau kimiawi?
Komentar

8. REKOMENDASI INSPEKTUR
Berdasarkan kondisi sebelumnya (tahun lalu), maka dinyatakan :
⃝ Baik ⃝ Dapat Diterima ⃝ Ditolak ⃝ Tidak ada data
kondisi sebelumnya
Berdasarkan kondisi tahun ini, maka dinyatakan:
⃝ Diterima tanpa syarat ⃝ Diterima dengan syarat ⃝ Tidak diterima

Kondisi-kondisi yang harus diperbaiki dan penjelasan:

PERNYATAAN
Dengan ini petani menyatakan bahwa saya telah diperiksa berdasarkan standar sertifikasi
organik dan menyatakan bahwa semua data dan informasi benar.
Tanggal : Tanggal :
Tempat : Tempat :
Tanda tangan : Tanda tangan :

(..........................) (..........................)
PETANI INSPEKTUR INTERNAL

KEPUTUSAN ORGANISASI ICS

Berdasarkan pemeriksaan tahun ini, kami memutuskan:
⃝ Diterima tanpa syarat ⃝ Diterima dengan syarat ⃝ Tidak diterima

Kondisi-kondisi yang perlu diperbaiki dan sanksi-sanksi:

Tanda tangan koordinator ICS