INSTRUMEN

PENGAMBILAN DATA SANITASI INDUSTRI

DATA UMUM
Nama Industri
:...................................
Alamat Industri
:...................................
No. Telp
:...................................
Luas Area
:...................................
Luas bangunan
:...................................
Izin Pendirian
:...................................
Tahun berdiri
:...................................
Tahun operasional
:...................................
Pengawas Lingkungan
:...................................
Jumlah Karyawan
: Pria . . . . . . . . . .Wanita . . . . . . . . . . . . . .
Nama Pelasana praktek
:...................................
Tanggal Peaksanaan
:...................................
A. DATA KHUSUS
CHEKLIST
No
.
I
A

1.

PENGAMBILAN DATA SANITASI DAN KESELAMATAN KERJA

Variabel
Komponen
Ya
Tidak
LIMBAH PADAT
Ruang
Perkantoran,
istirahat karyawan,
kantin, mushola,
toilet, dan
laboratorium
Pengumpulan dan a. Ada tempat sampah
b. Tersedia tempat sampah sesuai
Pengangkutan
dengan volume sampah

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

2.

Pemanfaat dan
Pemusnahan

B.
1.

Ruang Produksi
Pengumpulan dan
Pengangkutan

Memilik tutup
Mudah dibuka atau ditutup
Permukaan rata
Mudah dibersihkan
Ringan
Kuat

Terdapat pemisahan sampah organik

dan anorganik
j. Dapat dengan mudah dipindahpindah dan diangkut ke TPS
a. Ditemukannya tempat proses
pemusnahan sampah (pembakaran /
penimbunan)

a. Ada tempat sampah

b. Tersedia tempat sampah sesuai

dengan volume sampah

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
2.

Pemanfaatan dan
Pemusnahan

II
A.

LIMBAH CAIR
Ruang
Perkantoran
Pengolahan
Limbah Cair

1.

B.
1.

Ruang Produksi
Pengolahan
Limbah Cair

III
1.

LIMBAH B3
Pengemasan

2.

Penyimpanan

Memilik tutup
Mudah dibuka atau ditutup
Permukaan rata
Mudah dibersihkan
Ringan
Kuat
Terdapat pemisahan sampah organik
dan anorganik
Dapat dengan mudah dipindahpindah dan diangkut ke TPS

a. Ditemukannya tempat proses

pemusnahan sampah
(pembakaran/ penimbunan)

a. Terdapat IPAL
b. Terdapat Septictank
c. Jarak septicktank dengan sumber
air bersih min 10 m
d. Saluran air limbah untuk septick
tank tertutup
a. Terdapat tempat pengolahan
limbah cair
b. Terdapat instalasi pengolahan air
limbah yang masih berfungsi
dengan baik
c. Saluran instalasi pengolahan air
limbah tertutup
a. Kemasan :
- Dalam kondisi baik
- Tidak bocor
- Tidak berkarat atau rusak
- Ada penutup
- Aman
a. Terdapat tempat penyimpanan
Limbah B3
b. Jarak tempat penyimpanan
dengan fasilitas umum min 50 m
c. Jarak antar blok min 60 cm
d. Jarak kemasan tertinggi dengan
dinding < 1 m
e. Kontruksi :
- Wadah penyimpanan limbah B3
-

kedap air
Wadah penyimpanan limbah B3

tidak bocor dan tidak mudah

berkarat

3.

Pengumpulan

a. Terdapat tempat pengumpulan

limbah B3
b. Lokasi :
- Jarak antar lokasi
pengumpulan dengan jalan
utama min 150 m
- Jarak antar lokasi
pengumpulan dengan fasilitas
umum min 300 m
- Jarak antara lokasi pengumpulan
dengan perairan min 300 m

QUESIONER
SANITASI INDUSTRI DAN KESELAMATAN KERJA INDUSTRI
I.

LIMBAH PADAT
A. Limbah Padat Kantor
1. Berapa jumlah karyawan yang bekerja di perkantoran industri ?
2. Berapa jumlah volume sampah per-harinya ?
3. Berapa periode pembuangan limbah ke TPS ?
4. Berapa periode pembuangan limbah ke TPA ?
5. Bagaimana pengolahan limbah padat perkantoran ?
6. Apakah ada pemanfaatan kembali limbah padat ?
7. Jika ada, dalam bentuk apa hasil pemanfaatan limbah padat ?
B. Limbah Padat Produksi
1. Berapa jumlah karyawan yang bekerja di bagian produksi industri?
2. Apa sajakah bahan baku yang digunakan pada produksi industri?
3. Apa sajakah bahan tambahan yang digunakan pada produksi industri?
4. Berapa jumlah volume sampah per harinya?
5. Bagaimana cara pengolahan limbah padat produksi?
6. Apakah ada pemanfaatan kembali limbah padat produksi ?
7. Jika ada, dalam bentuk apa hasil pemanfaatan limbah padat ?

II.

LIMBAH CAIR
A. Limbah Cair Kantor
1. Kemanakah hasil limbah cair di alirkan?
2. Berapa jumlah instalasi pengolahan air limbah di perkantoran industri?
3. Apakah ada sumur peresapan diindustri?
4. Apakah ada pemanfaatan limbah cair di perkantoran industri?
B. Limbah Cair Produksi
1. Adakah pretreatment sebelum ke instalasi pengolahan air limbah ?
2. Pengolahan apa saja yang dilakukan pada limbah cair ?
3. Pernakah dilakukan uji kualitas air limbah (TSS, COD, BOD, DO) yang berasal
dari outlet ipal?
4. Jika pernah, bagaimana hasilnya?

5. Dibuang kemana effluent limbah cair dari outlet ipal?

6. Apabila kualitas effluent melebihi nilai ambang batas, bagaimana tindakan
selanjutnya?
III.

LIMBAH B3
1. Apakah anda mengetahui karakteristik limbah B3?
2. Apakah ada pemilahan limbah B3 yang apabila bereaksi bisa menimbulkan bahaya?
3. Kemasan apa yang digunakan untuk mengemas limbah B3?
4. Berapa volume kapasitas kemasan tersebut?
5. Apakah perusahaan memiliki instalasi pengolahan limbah B3?
6. Jika ya, apakah perusahaan memiliki izin pengolahan limbah B3?
7. Jika tidak, pihak manakah yang bertanggung jawab atas pengolahan limbah B3 di
industri ini?
8. Apabila belum ada penanganan pengolahan limbah B3, dimana limbah B3
disimpan?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .dan sudah berapa lama . . . . . . . . . . . . . . . .