No Responden : ....................................

Tanggal : ............................
LEMBAR KUESIONER
Hubungan Antara Obesitas Dan Faktor – Faktor Lain Dengan Hipertensi Pada Pengunjung
Puskesmas Kebon Jeruk Desember 2016
IDENTITAS RESPONDEN
Jenis Kelamin [ ] Laki – laki [ ] Perempuan

Umur [ ] 18 – 25 tahun [ ] 46 – 55 tahun

[ ] 26 – 35 tahun [ ] 56 – 65 tahun
[ ] 36 – 45 tahun [ ] > 65 tahun
Pendidikan Terakhir [ ] Tidak sekolah [ ] Perguruan Tinggi
[ ] SD
[ ] SMP
[ ] SMA
OBSERVASI DAN PENGUKURAN
Berat Badan

Tinggi Badan

Indeks Massa Tubuh

[ ] Tidak Obesitas [ ] Obesitas

Tekanan Darah

[ ] Tidak Hipertensi [ ] Hipertensi

Apakah anda pernah terdiagnosis atau [ ] Tidak [ ] Ya
memiliki penyakit hipertensi / darah
tinggi?
RIWAYAT HIPERTENSI PADA KELUARGA
Adakah di keluarga anda ada yang [ ] Tidak [ ] Ya
menderita hipertensi?
Jika “YA”, siapa? (nyatakan) [ ] Ayah
[ ] Ibu
[ ] Kedua orang tua
KEBIASAAN MEROKOK
Adakah anda pernah merokok? [ ] Tidak [ ] Ya

Pada usia berapa anda pertama kali

merokok?

2
Adakah saat ini anda masih merokok? [ ] Tidak [ ] Ya
Sudah sejak kapan anda berhenti
merokok?
Lama merokok? [ ] Kurang dari 5 tahun
[ ] 5 – 10 tahun
[ ] Lebih dari 10 tahun
Berapa rata – rata jumlah batang rokok [ ] 1 – 10 batang
yang anda hisap setiap hari? [ ] 11 – 20 batang
[ ] Lebih dari 20 batang
KONSUMSI KOPI
Adakah anda mempunyai kebiasaan [ ] Tidak [ ] Ya
minum kopi?
Berapa cangkir atau gelas kopi yang anda [ ] 0 – 3 cangkir
minum setiap hari? [ ] 4 – 6 cangkir
[ ] Lebih dari 6 cangkir
Berapa sering anda minum kopi? [ ] Kurang dari 1 kali seminggu
[ ] 1 – 2 kali seminggu
[ ] 3 kali seminggu
[ ] 4 – 6 kali seminggu
[ ] Lebih dari 1 kali sehari
KONSUMSI MINUMAN BERALKOHOL
Adakah anda mempunyai kebiasaan [ ] Tidak [ ] Ya
minum minuman yang beralkohol,
misalnya bir, tuak, brendi, anggur atau
lain – lain?
Berapa sering anda minum setiap satu [ ] Setiap hari atau ≥ 4 kali seminggu
minggu? [ ] 2 – 3 kali seminggu
[ ] ≤ 1 kali seminggu
KONSUMSI LEMAK JENUH
Adakah anda gemar makan makanan [ ] Tidak [ ] Ya
yang mengandung kadar lemak tinggi
seperti kulit unggas, jeroan, goreng –
gorengan, makanan bersantan, daging
kambing, dan lain – lain?
Berapa sering anda makan makanan [ ] Kurang dari 1 kali seminggu
tersebut dalam 1 minggu? [ ] 1 – 2 kali seminggu
[ ] 3 kali seminggu
[ ] 4 – 6 kali seminggu
[ ] Lebih dari 1 kali sehari
KONSUMSI GARAM
Adakah anda gemar makan makanan asin [ ] Tidak [ ] Ya
(seperti mie instan, ikan asinan, telor asin,
kecap asin, keju dan lain – lain)?

3
Berapa sering anda makan makanan [ ] Kurang dari 1 kali seminggu
tersebut dalam 1 minggu? [ ] 1 – 2 kali seminggu
[ ] 3 kali seminggu
[ ] 4 – 6 kali seminggu
[ ] Lebih dari 1 kali sehari
KEBIASAAN OLAHRAGA
Adakah anda melakukan kegiatan [ ] Tidak [ ] Ya
olahraga?
Berapa kali dalam seminggu anda [ ] Kurang dari 3 kali
berolahraga? [ ] Lebih dari 3 kali
Berapa lama waktu anda berolahraga [ ] Kurang dari 30 menit
setiap kali? [ ] Lebih dari 30 menit

TINGKAT STRESS (WHO Self – Reporting Questionnaire)

No Pertanyaan YA TIDAK
1 Apakah anda sering menderita sakit kepala?
2 Apakah anda tidak nafsu makan?
3 Apakah anda sulit tidur?
4 Apakah anda mudah takut?
5 Apakah anda merasa tegang, cemas, dan kuatir?
6 Apakah tangan anda gementar?
7 Apakah pencernaan anda terganggu / buruk?
8 Apakah anda sulit untuk berfikir jernih?
9 Apakah anda merasa tidak bahagia?
10 Apakah anda sering menangis?
11 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari – hari?
12 Apakah anda merasa sulit untuk mengambil keputusan?
13 Apakah pekerjaan anda sehari – hari terganggu?
14 Apakah anda tidak mampu melakukan hal – hal yang bermanfaat
dalam hidup?
15 Apakah anda kehilangan minat dalam berbagai hal?
16 Apakah anda merasa tidak berharga?
17 Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup?
18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
19 Apakah anda merasa tidak enak di perut?
20 Apakah anda mudah lelah?
SKOR