KASUS RHINITIS ALERGI

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Ny. TB
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : petani
Alamat : Gunung Tunggal 2/4 Sukoharjo
Tanggal masuk RS : 27 Juni 2009

II. ANAMNESA
Keluhan Utama : pilek kambuh-kambuhan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik THT BRSD Wonosobo pada tanggal 27 Juni 2009 dengan
keluhan pilek kambuh-kambuhan kurang lebih 10 tahun, memberat 1 bulan ini. Pasien sering
bersin-bersin apabila menghirup serbuk bunga salak (mata pencaharian pasien sebagai petani
salak), tetapi dirasakan 1 tahun ini lebih sering dari sebelum-sebelumnya dan membuat
pasien berhenti bekerja. Hidung dirasakan tersumbat, dan keluar ingus cair. Pasien juga
mengeluh di tenggorokan terasa gatal. Mata kadang sampai nrocos. Bila pagi hari dan udara
dingin pilek dirasakan bertambah, bersin-bersin juga dikeluhkan bertambah. Pasien tidak
demam saat datang ke poliklinik, tetapi dalam 1 bulan ini kadang-kadang muncul demam.
Pasien bolak-balik berobat ke puskesmas, tetapi tidak mereda.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan ini muncul kambuh-kambuhan sejak pasien bekerja di kebun salak kurang lebih 10
tahun, pasien hanya berobat di puskesmas bila berat. Pasien belum pernah melakukan tes
alergi. Riwayat penyakit asma disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang menderita penyakit serupa dengan pasien

Resume Anamnesis :
Pasien ♀ 36 tahun, dengan keluhan pilek kambuh-kambuhan kurang lebih 10 tahun,
memberat 1 bulan ini. Pasien juga sering bersin-bersin terutama apabila menghirup serbuk
bunga salak. Hidung dirasakan tersumbat, dan keluar ingus cair. Tenggorokan terasa gatal,
mata kadang sampai nrocos. Bila pagi hari dan udara dingin pilek dirasakan bertambah,
bersin-bersin juga dikeluhkan bertambah. Pasien tidak demam saat datang ke poliklinik,.
Pasien bolak-balik berobat ke puskesmas, tetapi tidak mereda. Pasien belum pernah
melakukan tes alergi, menyangkal mempunyai penyakit asma dan tidak ada keluarga yang
menderita penyakit serupa dengan pasien.

DIFFERENSIAL DIAGNOSA
 Rhinitis alergi
 Rhinitis vasomotor
 Sinusitis
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : pasien tampak pilek keluar ingus dari hidung
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign :
Tekanan Darah : tidak dilakukan
Nadi : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
T : suhu raba afebris

Status lokalis
A. Telinga
Inspeksi
Bentuk dan ukuran : (N/N)
Benjolan : (-/-)
Laserasi canalis auditoris : (-/-)
Serumen : (-/-)
Otore : (-/-)
Edema : (-/-)
Hiperemi : (-/-)

Palpasi
Tragus pain : (-/-)
Nyeri tarik auricular : (-/-)
Nyeri pre aurikula & retroaurikula : (-/-)
Pembesaran kelenjar limfe pre aurikula & retro aurikula : (-/-)

Otoskopi
Auricula dx Auricula sin
Membrane tymphani intake + +
Serumen - -
Hiperemis - -
Perforasi - -
Cone of light + +
Otore - -

B. Hidung
Inspeksi
 Tidak terdapat kelainan congenital pada hidung
 Tidak terdapat jaringan parut dalam hidung
 Tidak terdapat deviasi septum
 Tampak pembengkakan & hiperemis pada konka hidung
 Tidak tampak oedem mukosa
 Mukosa hidung hiperemis

Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada krepitasi

Rhinoskopi anterior :
Kolumela Dextra Kolumela Sinistra
Mukosa hidung hiperemis + +
Mukosa hidung oedem - -
Konka (warna) Merah Merah
Konka oedem + +
Permukaan konka Licin Licin
Discharge +(serous) jernih +(serous) jernih
Massa - -
Rhinoskopi posterior : tidak dilakukan

C. Tenggorokan
Inspeksi
 Mukosa lidah : dalam batas normal, tidak terdapat gambaran peta
 Mukosa faring : hiperemis (+), granuler (+), oedem (+)
 Uvula : di tengah, tidak ada kelainan
 Tonsil : tidak membesar, T1-T1, tidak hiperemis
 Detritus : (-)

Palpasi
 Pembesaran lnn submandibula (-), nyeri tekan (-)
Pemeriksaan tanda-tanda khas rhinitis alergi:
 Allergic shiner : (+)
 Allergic salute : (-)
 Allergic crease : (-)
 Facies adenoid : (-)
 Cobblestone appearance : (+)
 Geographic tongue : (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
• Test allergi : tidak dilakukan
• Garputala : tidak dilakukan
• Audiometric : tidak dilakukan
• Transluminasi : tidak dilakukan
• Nasal swab : tidak dilakukan
• Laboratorium : tidak dilakukan

V. DIAGNOSIS KERJA
Rhinitis Alergi

VI. DIAGNOSA BANDING

Rhinitis vasomotor

VII. TERAPI
1. Control lingkungan dengan mengusahakan penghindaran terhadap allergen penyebab
(disini pollen bunga salak)
2. Simptomatis
a. Medikamentosa
 Antihistamin : Cerini (cetirizine 10mg) 1x1
 Dekongestan : Pseudoefedrin 3x60 mg
 Kortikosteroid : dexamethasone 2x0,5 mg
b. Operatif
Diperlukan apabila terjadi komplikasi seperti sinusitis, hipertrofi konka atau polip nasi.
Tindakan konkotomi (pemotongan kedua konka inferior) perlu dipikirkan bila konka inferior
hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan cara kauterisasi memakai AgNO3 25%
atau triklor asetat

VIII. RENCANA TINDAKAN

 Terapi simptomatis karena belum terjadi komplikasi
 Menjaga control lingkungan untuk menghindari allergen
 Test alergi
IX. PROGNOSA
Dubia ad Bonam

X. MASALAH
Pasien tinggal di dekat kebun salak sehingga factor pencetus tetap ada

XI. SARAN/ EDUKASI

 Test alergi
 Obat digunakan sesuai aturan
 Apabila obat habis atau keluhan semakin bertambah segera control
 Hindari factor pencetus, disini serbuk bunga salak
 Meningkatkan kondisi badan dengan asupan gizi yang cukup, olahraga serta istirahat yang
cukup