0

LAPORAN KASUS

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS

FASE AKTIF TIPE BAHAYA AURIKULA SINISTRA

Oleh :
Qisthinadia Hazhiyah Setiadi
H1A 013 053

Pembimbing : dr. I Gusti Ayu Trisna Aryani Sp. THT-KL

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK, DAN BEDAH
KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MATARAM
2018
 1

BAB I
PENDAHULUAN

Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba
eustachius, antrum mastoid, dan sel mastoid. Otitis media terbagi atas otitis media supuratif
dan non supuratif (otitis media serosa = otitis media sekretoria = otitis media musinosa =
otitis media efusi). Masing - masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronis, yaitu otitis
media supuratif akut (Otitis Media Akut= OMA) dan Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK).
1

Otitis media supuratif kronik (OMSK) adalah radang kronik mukosa telinga tengah
dan kavum mastoid dengan perforasi membran timpani dan riwayat keluarnya cairan dari
liang telinga (otore) lebih dari dua bulan, baik terus menerus atau hilang timbul.OMSK dapat
dibagi dalam kasus-kasus tanpa atau dengan kolesteatoma. Jika OMSK disertai dengan
kolesteatoma sering disebut sebagai tipe bahaya.1,2,3
Otitis media supuratif kronik dianggap sebagai salah satu penyebab tuli yang
terbanyak, terutama di negara-negara berkembang, dengan prevalensi antara 1-46%. Di
Indonesia antara 2,10-5,20%, Korea 3,33% dan Madras India 2,25%. Prevalensi tertinggi
didapat pada penduduk Aborigin di Australia dan bangsa Indian di Amerika Utara.
Berdasarkan penelitian RSUP H. Adam Malik Medan, penderita OMSK tipe bahaya dari
Januari tahun 2006 sampai dengan Desember 2010, pasien termuda berusia 5 tahun dan tertua
71 tahun, penderita terbanyak pada tahun 2010 (34; 28,57%), sementara yang terendah pada
tahun 2006 (9,24%). Penderita terbanyak adalah kelompok umur 11-20 tahun (38;31,93%).
Proporsi terendah pada kelompok umur ≤ 10 tahun dan ≥ 41 tahun (7,56%). Berdasarkan
jenis kelamin, penderita OMSK tipe bahaya meliputi laki-laki (64 ;53,78%) dan penderita
perempuan (55; 46,22%).1
Gangguan pendengaran sering terjadi pada pasien dengan OMSK. Menurut laporan
WHO lebih dari 50% kasus OMSK mengalami penurunan pendengaran (tuli konduktif) baik
ringan sampai sedang. Penurunan pendengaran tersebut terjadi akibat kerusakan membran
timpani dan tulang pendengaran. Selain itu infeksi yang menyebar sampai ke telinga dalam
dapat pula menyebabkan tuli sensorineural.2,3
Penulisan laporan kasus ini bertujuan meningkatkan pengetahuan penulis serta
pembaca mengenai definisi, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosa, serta
penatalaksanaan OMSK tipe bahaya. Diharapkan dengan pengetahuan yang baik terkait
 2

penyakit ini dapat meningkatkan pemahaman cara penanganan penyakit tersebut sehingga
mengurangi timbulnya komplikasi yang berbahaya.2
 3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Telinga

Telinga merupakan suatu organ yang berfungsi sebagai indera pendengaran dan
berperan dalam fungsi keseimbangan tubuh.Struktur telinga terbagi menjadi tiga, yaitu
bagiantelinga luar, telingatengah, dantelinga dalam. Telinga bagian luar terdiri atas daun
telinga (aurikula), liang telinga (meatus akustikus eksternus) hingga membrantimpani.
Telinga bagian tengah terletak di rongga berisi udara dalam bagian petrosus os temporal, dan
terdiri dari osikel auditori (malleus, inkus, stapes), dan pada telinga bagian dalam terdapat
organ sensori yang berfungsi dalam pendengaran dan keseimbangan. 4,5

Gambar 2.1 Anatomi Telinga

2.1.1 Telinga Luar

Aurikula (daun telinga) terdiri dari kartilago elastis yang ditutupi oleh kulit.
Daun telinga berfungsi untuk menangkap gelombang bunyi kemudia nmeneruskan ke
meatus akustikus eksternus.4

Liang telinga (meatus akustikus eksternus) berbentuk huruf S, dengan rangka

tulang rawan pada sepertiga bagian luar, dan dua pertiga bagian dalam terdiri dari
tulang. Panjang dari liang telinga kurang lebih 2,5 – 3 cm. Pada sepertiga bagian luar
kulit liang telinga didapatkan banyak kelenjar serumen (kelenjar keringat) dan rambut.
 4

Kelenjar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga. Pada dua pertiga bagian
dalam hanya didapatkan sedikit kelenjar serumen.

2.1.2 Telinga Tengah

Telinga tengah berbentuk kubus dengan:4

 Batas luar : Membran timpani

 Batas depan : Tuba eustachius
 Batas Bawah : Vena jugularis (bulbus jugularis)
 Batas belakang : Aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis
 Batas atas : Tegmen timpani (meningen/otak )
 Batas dalam : Berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi
sirkularis horizontal, kanalis fasialis,tingkap lonjong (oval window),tingkap
bundar (round window) dan promontorium.

Gambar 2.2 Telinga Tengah4

 Membran Timpani
 5

Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang
telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars
flaksida (Membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran propia).
Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang
telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran
napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi ditengah, yaitu lapisan yang terdiri dari
serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier dibagian luar dan
sirkuler pada bagian dalam.4
Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut
dengan umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) ke arah bawah
yaitu pada pukul 7 pada membran timpani sebelah kiri dan pukul 5 pada membran
timpani sebelah kanan. Reflek cahaya merupakan cahaya dari luar yang dipantulkan
oleh membran timpani. Terdapat dua macam serabut di membran timpani, yaitu
sirkuler dan radier dan kedua serabut tersebut yang menyebabkan timbulnya refleks
cahaya yang berupa bentuk kerucut tersebut. Jika ditemukan refleks cahaya yang
mendatar, didapatkan gangguan pada tuba eustachius.4
Membran timpani terbagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah
prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di depan umbo,
sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan, serta bawah-
belakang. Bila melakukan miringotomi atau parasintesis, dibuat insisi di bagian
bawah belakang, sesuaidenganarahserabutmembran timpani karena pada bagian ini
tidak terdapat tulang pendengaran.4
 6

Gambar 2.3 Membran Timpani4

 Tulang-tulang pendengaran
Pada telinga tengah terdapat tiga osikel auditori, yaitu malleus, inkus, stapes,
yang menjalarkan getaran dari membran timpani menuju fenestra ovale. Malleus
menempel pada membran timpani dan membentuk synovial joint dengan inkus pada
salah satu ujung malleus. Ujung lain dari inkus juga membentuk synovial joint dengan
stapes dan bagian foot plate dari stapes akan di ikat dengan fenestra vestibuli oleh
ligament annular. Sehingga getaran pada membran timpani akan menggetarkan
malleusdan begitu seterusnya hingga getaran masuk ke dalam telinga tengah
(ossicular chain).Adanya gangguan pada ossikular chain dapat menyebabkan
gangguan pendengaran.4
 7

Gambar 2.4 Tulang-Tulang Pendengaran

 Tuba eustachius
Tuba eustachius disebut juga tuba auditori atau tuba faringotimpani berbentuk
seperti huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani
dengan nasofaring. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke
bawah, depan dan medial dari telinga tengah dan pada anak dibawah 9 bulan adalah
17,5 mm. Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu: bagian tulang terdapat pada bagian
belakang dan pendek (1/3 bagian) dan tulang rawan terdapat pada bagian depan dan
panjang (2/3 bagian). Secara fisiologi tuba Eustachius melakukan tiga peranan
penting yaitu ventilasi dan mengatur tekanan telinga tengah,perlindungan reflux
sekresidarinasofaring, danpembersihansekresitelingatengah. 4
 8

2.1.3 Telinga Dalam

Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah
lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau
puncak koklea disebut holikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan
skala vestibuli.4

Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibuli sebelah atas, skala timpani
sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis) diantaranya. Skala vestibuli dan skala
timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Dasar skala vestibuli
disebut sebagai membrane vestibuli (Reissner’s membrane) sedangkan dasar skala media
adalah membrane basalis. Pada membran ini terletak organ corti. 4

Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran
tektoria, dan pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam,
sel rambut luar dan kanalis corti, yang membentuk organ corti.4

 Koklea
Koklea merupakan suatu tuba yang melingkar-lingkar, pada potongan
melintang tampak tiga tuba melingkar yang saling bersisian: skala vestibuli, skala
media dan skala timpani. Skala vestibuli dan media di pisahkan satu sama lain oleh
membran reissner atau membran vestibular. Sedangkan skala timpani dan media di
pisahkan satu sama lain oleh membran basilaris. Pada permukaan membran basilaris
terletak organ Corti yang mengandung serangkaian sel yang sensitif secara
elektromagnetik dan membangkitkan impuls saraf sebagai respon terhadap getaran
suara, yaitu sel-sel rambut atau stereosilia. Sel-sel rambut ini akan mengeluarkan
potensial reseptor sewaktu tertekuk akibat gerakan cairan di koklea. Sel rambut ini
tidak memiliki akson, namun pada bagian basis dari tiap sel rambut terdapat terminal
sinaps dari neuron sensori yang nantinya akan berkumpul menjadi ganglion spiral dan
nantinya akan menjadi nervus vestibulocochlearis (VIII).
Di atas organ corti terdapat membran stasioner, membran tektorial tempat
stereosilia terbenam. Membran tektorial ini akan menekuk stereosilia apabila terjadi
getaran pada membran basilaris. Getaran yang datang dari telinga tengah akan masuk
ke dalam skala vestibuli melalui membran tipis, fenestra ovale (jendela oval) dan
getaran tersebut akan keluar dari koklea melalui fenestra rotundum (jendela bulat). 6
 Vestibulum
 9

Vestibulum letaknya diantara koklea dan kanalis semisirkularis yang juga

berisi perilimf. Pada vestibulum bagian depan, terdapat lubang (foramen ovale) yang
berhubungan dengan membrane timpani, tempat melekatnya telapak (foot plate) dari
stapes. Di dalam vestibulum, terdapat gelembung-gelembung bagian membrane
sakkulus dan utrikulus. Gelembung-gelembung sakkulus dan utrikulus berhubungan
satu sama lain dengan perantaraan duktus utrikulosakkularis, yang bercabang melalui
duktus endolimfatikus yang berakhir pada suatu lilpatan dari duramater, yang terletak
pada bagian belakang os piramidalis. Lipatan ini dinamakan sakkus endolimfatikus.2,6
Sel-sel persepsi disini sebagai sel-sel rambut yang dikelilingi oleh sel-sel
penunjang yang letaknya pada macula. Pada sakkulus, terdapat macula sakkuli.
Sedangkan pada utrikulus, dinamakan macula utrikuli.2,6
 Kanalis semisirkularis
Di kedua sisi kepala terdapat kanalis-kanalis semisirkularis yang tegak lurus
satu sama lain. Didalam kanalis tulang, terdapat kanalis bagian membran yang
terbenam dalam perilimfe. Kanalis semisirkularis horizontal berbatasan dengan
antrum mastoideum dan tampak sebagai tonjolan, tonjolan kanalis semisirkularis
horizontalis (lateralis). Kanalis semisirkularis vertikal (posterior) berbatasan dengan
fossa crania media dan tampak pada permukaan atas os petrosus sebagai tonjolan,
eminentia arkuata. Kanalis semisirkularis posterior tegak lurus dengan kanalis semi
sirkularis superior. Kedua ujung yang tidak melebar dari kedua kanalis semisirkularis
yang letaknya vertikal bersatu dan bermuara pada vestibulum sebagai krus komunis.2,6

Gambar 2.5 Telinga Dalam

 10

2.2 Fisiologi pendengaran

Gelombang suara merupakan berbagai macam tekanan tinggi dan rendah yang berjalan
dengan arah yang sama melalui sebuah medium (contohnya udara). Suara yang dapat
terdengar optimal oleh telinga manusia sebesar 50-5000 Hz; namun suara yang dapat
terdengar adalah sebesar 20 hingga 20.000 Hz. Intensitas suara (amplitude) menunjukkan
kerasnya suara yang dihitung dalam satuan decibel (dB). Beberapa tahap yang terjadi saat
suara masuk melalui indra pendengaran4:

1) Aurikel (daun telinga) mengarahkan suara ke saluran telinga luar,

2) Gelombang suara menggetarkan gendang telinga (membrane timpani),
3) Area sentra gendang telinga berhubungan dengan malleus (salah satu tulang telinga),
malleus bergetar dan menghantarkannya ke incus lalu ke stapes,
4) Stapes bergetar sehingga menekan membrane oval window ke dalam dan ke luar
sebesar 20 kali lipat dari pada getaran gendang telinga,
5) Oval windowi bergetar sehingga mempengaruhi tekanan cairan (perilymph) yang
berada di koklea, lalu merambat ke skala vestibuli
6) Gelombang tekanan di skala vestibule merambat terus ke skala timpani (dan
terkadang sisanya ke telinga bagian tengah yang dikeluarkan melalui round window,
7) Gelombang tekanan juga menekan membrane vestibularis sehingga bergetar dan
menghasilkan gelombang tekanan di endolymph yang berada dalam duktus koklearis,
8) Gelombang tekanan endolymph akan menggetarkan membaran basalis sehingga
menggetarkan sel-sel rambut organ spinalis terhadap membaran tektorial, lalu
menggerakkan stereosilia sehingga membentuk impuls saraf.
Membran basilar memiliki segmen-segmen tertentu yang menangkap gelombang suara yang
berbeda-beda. Sel-sel rambut mengubah vibrasi menjadi sinyal elektrik karena memiliki
kanal ion mekanik → mencetus influks K+ → terjadi depolarisasi → Ca2+ masuk → eksositasi
pada celah sinaps → neurotransmitter terlepas (biasanya glutamat).4
 11

Gambar 2.6 Fisiologi Pendengaran

2.3 OMSK

2.3.1 Definisi

Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah infeksi kronis di telinga tengah
dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah menetap
atau berulang dan biasanya diikuti oleh penurunan pendengaran dalam beberapa tingkatan.
Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah1,2,5.

Tipe klinik OMSK dibagi atas dua, yaitu tipe tubotimpanal (tipe rinogen, tipe
sekunder, OMSK tipe jinak) dan tipe atikoantral (tipe primer, tipe mastoid, OMSK tipe
ganas). OMSK tipe ganas ini dapat menimbulkan komplikasi kedalam tulang temporal dan
ke intrakranial yang dapat berakibat fatal.2

2.3.2 Epidemiologi

OMSK adalah salah satu penyebab gangguan telinga pada berbagai negara, terutama
berkembang. Insiden OMSK ini bervariasi pada setiap negara. Secara umum, insiden
OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Misalnya, OMSK lebih sering
dijumpai pada orang Eskimo dan Indian Amerika, anak-anak aborigin Australia dan orang
 12

kulit hitam di Afrika Selatan. Walaupun demikian, lebih dari 90% beban dunia akibat
OMSK ini dipikul oleh negara-negara di Asia Tenggara, daerah Pasifik Barat, Afrika, dan
beberapa daerah minoritas di Pasifik. Kehidupan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan
kumuh dan status kesehatan serta gizi yang jelek merupakan faktor yang menjadi dasar
untuk meningkatnya prevalensi OMSK pada negara yang sedang berkembang.1,2

Survei prevalensi di seluruh dunia, yang walaupun masih bervariasi dalam hal definisi
penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menunjukkan beban dunia akibat
OMSK melibatkan 65–330 juta orang dengan telinga berair, 60% di antaranya (39–200
juta) menderita kurang pendengaran yang signifikan. Secara umum, prevalensi OMSK di
Indonesia adalah 3,8% atau diperkirakan sekitar 6,6 juta penduduk Indonesia dan pasien
OMSK merupakan 25% dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik THT rumah sakit di
Indonesia.1

2.3.3 Etiologi

Otitis Media Akut (OMA) dengan perforasi membran timpani dapat menjadi otitis
media supuratif kronis apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Faktor-faktor risiko dan
etiologi OMSK antara lain 5,6,7 :

1. Lingkungan
Hubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum jelas, tetapi
terdapat hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan sosio ekonomi,
dimana kelompok sosio ekonomi rendah memiliki insiden yang lebih tinggi.
Tetapi sudah hampir dipastikan, bahwa hal ini berhubungan dengan kesehatan
secara umum, diet, dan tempat tinggal yang padat.

2. Genetik
Faktor genetik masih diperdebatkan sampai saat ini, terutama apakah
insiden OMSK berhubungan dengan luasnya sel mastoid yang dikaitkan sebagai
faktor genetik. Sistem sel-sel udara mastoid lebih kecil pada penderita otitis
media, tapi belum diketahui apakah hal ini primer atau sekunder.

3. Otitis media sebelumnya

Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan dari otitis
media akut dan atau otitis media dengan efusi, tetapi tidak diketahui faktor apa
 13

yang menyebabkan satu telinga dan berkembangnya penyakit ke arah keadaan

kronis.

4. Infeksi
Proses infeksi pada otitis media supuratif kronis sering disebabkan oleh
campuran mikroorganisme aerobik dan anaerobik yang multiresisten terhadap
standar yang ada saat ini. Kuman penyebab yang sering dijumpai pada OMSK
ialah Pseudomonas aeruginosa sekitar 50%, Proteus sp. 20% dan
Staphylococcus aureus 25%.

Jenis bakteri yang ditemukan pada OMSK agak sedikit berbeda dengan
kebanyakan infeksi telinga lain, karena bakteri yang ditemukan pada OMSK
pada umumnya berasal dari luar yang masuk ke lubang perforasi tadi.

5. Infeksi saluran nafas atas

Banyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi saluran
nafas atas. Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga tengah
menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap organisme yang secara
normal berada dalam telinga tengah, sehingga memudahkan pertumbuhan
bakteri.

6. Autoimun
Penderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insidens lebih besar
terhadap otitis media kronis.

7. Alergi
Penderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi
dibanding yang bukan alergi. Yang menarik adalah dijumpainya sebagian
penderita yang alergi terhadap antibiotik tetes telinga atau bakteri atau toksin-
toksinnya, namun hal ini belum terbukti kebenarannya.

8. Gangguan fungsi tuba eustakhius

Hal ini terjadi pada otitis kronis aktif, dimana tuba eustakhius sering tersumbat
oleh edema.
 14

Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada

OMSK6,7 :
1. Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan
produksi sekret telinga purulen berlanjut.
2. Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan
pada perforasi.
3. Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui
mekanisme migrasi epitel.
4. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan
yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah
penutupan spontan dari perforasi.
Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi kronis
majemuk, antara lain6,8 :
 Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang.
 Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang.
 Obstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total
 Perforasi membran timpani yang menetap.
 Terjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya pada
telinga tengah.
 Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid.
 Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di
mastoid.
 Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan
mekanisme pertahanan tubuh.

2.3.4 Patogenesis

Patogensis OMSK belum diketahui secara lengkap, tetapi dalam hal ini
merupakan stadium kronis dari otitis media akut (OMA) dengan perforasi yang sudah
terbentuk diikuti dengan keluarnya sekret yang terus menerus. Perforasi sekunder
pada OMA dapat terjadi kronis tanpa kejadian infeksi pada telinga tengah misal
perforasi kering. Beberapa penulis menyatakan keadaan ini sebagai keadaan inaktif
dari otitis media kronis. OMA dengan perforasi membran timpani menjadi OMSK
 15

apabila prosesnya sudah lebih dari 2 bulan. Sumbatan Tuba Eustachius merupakan
faktor penyebab utama terjadinya OMA.3,6

Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaan tertutup dan
akan membuka bila kita menelan. Tuba Eustachius ini berfungsi untuk
menyeimbangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekanan udara luar (tekanan
udara atmosfer). Fungsi tuba yang belum sempurna, tuba yang pendek, penampang
relatif besar pada anak dan posisi tuba yang datar menjelaskan mengapa suatu infeksi
saluran nafas atas pada anak akan lebih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga
lebih sering menimbulkan OMA daripada dewasa. Pada anak dengan infeksi saluran
nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring melalui tuba Eustachius ke telinga tengah
yang menyebabkan terjadinya infeksi dari telinga tengah.6

Pada saat ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator peradangan pada
telinga tengah yang dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, seperti netrofil, monosit, dan
leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan sel mastosit akibat proses infeksi
tersebut akan menambah permiabilitas pembuluh darah dan menambah pengeluaran
sekret di telinga tengah.5,7

Selain itu, adanya peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yang

dihasilkan mukosa telinga tengah karena stimulasi bakteri menyebabkan terjadinya
akumulasi sel-sel peradangan pada telinga tengah. Mukosa telinga tengah mengalami
hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu lapisan, epitel skuamosa sederhana,
menjadi pseudostratified respiratory epithelium dengan banyak lapisan sel di antara sel
tambahan tersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yang bersilia,
mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah. Kondisi ini menyebabkan
peningkatan pengeluaran sekret. Perforasi membran timpani terjadinya nekrosis
jaringan akibat toxin nekrotik yang dikeluarkan oleh bakteri. Penyembuhan OMA
ditandai dengan hilangnya sel-sel tambahan dan kembali ke bentuk lapisan epitel
sederhana, membran timpani yang berangsur normal dan kemudian menutup serta
sekret yang tidak ada lagi. Bila perforasi menetap dan sekret tetap keluar lebih dari 2
bulan maka keadaan ini disebut Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK).5,6,7
.
 16

Sembuh/ normal

Fgs.tuba tetap terganggu, Infeksi (-)

Tekanan negatif
Gangguan
telinga tengah efusi OME
tuba

Tuba tetap terganggu

Perubahan tekanan tiba-tiba
+ ada infeksi
Alergi

Infeksi

Sumbatan : Sekret
Otitis Media Akut

(OMA)

Sembuh sempurna Otitis Media Supuratif Otitis media Efusi

Kronik
(OMSK) (OME)

OMSK tipe benigna OMSK tipe maligna

Gambar 2.1 Patogenesis Otitis Media5

2.3.5 Klasifikasi OMSK

OMSK dapat dibagi menjadi 2 tipe, yaitu5,6,7:

1. OMSK Tipe Aman

Tipe tubotimpanal disebut juga sebagai tipe jinak (benigna) dengan perforasi
yang letaknya sentral. Biasanya tipe ini didahului dengan gangguan fungsi tuba yang
menyebabkan kelainan di kavum timpani. Tipe ini disebut juga dengan tipe mukosa
karena proses peradangannya biasanya hanya pada mukosa telinga tengah, dan
disebut juga tipe aman karena tidak menimbulkan komplikasi yang berbahaya.

2. OMSK Tipe Bahaya

Beberapa nama lain digunakan untuk tipe ini OMSK tipe tulang karena
penyakit menyebabkan erosi tulang, tipe bahaya ataupun sering disebut sebagai
 17

chronic supurative otitis media with cholesteatoma. Perforasi membran timpani yang
terjadi pada tipe ini biasanya perforasi yang marginal yang dihasilkan dari suatu
kantong retraksi dan muncul di pars plasida, merupakan perforasi yang menyebabkan
tidak ada sisa pinggir membran timpani (annulus timpanikus). Oleh sebab itu dinding
bagian tulang dari liang telinga luar, atik, antrum, dan sel-sel mastoid dapat terlibat
dalam proses inflamasi sehingga tipe ini disebut ‘penyakit atikoantral’.

Karakteristik utama dari tipe ini adalah terbentuknya kantong retraksi yang
berisi tumpukan keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom adalah suatu
massa amorf, konsistensi seperti mentega, berwarna putih, terdiri dari lapisan epitel
bertatah yang telah mengalami nekrotik. Kolesteatom merupakan media yang baik
untuk pertumbuhan kuman, yang paling sering adalah proteus dan pseudomonas. Hal
ini akan memicu respon imun lokal sehingga akan mencetuskan pelepasan mediator
inflamasi dan sitokin. Sitokin yang dapat ditemui dalam matrik kolesteatom adalah
interleukin-1, interleukin-6, tumor necrosis factor-α, dan transforming growth factor.
Zat-zat ini dapat menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatom yang bersifat
hiperproliferatif, destruktif, dan mampu berangiogenesis. Massa kolesteatom ini dapat
menekan dan mendesak organ sekitarnya serta menimbulkan nekrosis terhadap
tulang. Terjadinya proses nekrosis terhadap tulang diperhebat oleh reaksi asam oleh
pembusukan bakteri. Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu:7,8

1. Kongenital
2. Didapat.
Kolesteatom didapat dapat terbagi atas:
 Primary acquired cholesteatoma.
Kolesteatom yang terjadi tanpa didahului oleh perforasi membran
timpani pada daerah atik atau pars flasida.
 Secondary acquired cholesteatoma.
Kolesteatoma yang terbentuk setelah terjadi perforasi membran timpani.
Kolesteatom terbentuk sebagai akibat dari masuknya epitel kulit dari
liang telinga atau dari pinggir perforasi membran timpani ke telinga
tengah (teori migrasi) atau terjadi akibat metaplasia mukosa kavum
timpani karena iritasi infeksi yang berlansung lama (teori metaplasia)

2.3.6 Gejala Klinik OMSK

 18

Gejala Klinis yang sering ditemukan pada pasien dengan OMSK adalah sebagai
berikut5,6,9 :

1. Telinga Berair (Otorrhoe)

Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada
OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering
kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan
infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak
dijumpai adannya sekret telinga. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret
telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas.
Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan
polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu
sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.

2. Gangguan Pendengaran
Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran.
Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta
keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe
maligna biasanya didapat tuli konduktif berat.

3. Otalgia (Nyeri Telinga)

Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri
dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret,
terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses
otak. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis,
subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.

4. Vertigo
Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin
akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat
perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan
vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan
menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran
infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa
terjadi akibat komplikasi serebelum.
 19

2.3.7 Diagnosis OMSK

Diagnosis OMSK ditegakan dengan cara 5,10 :

1. Anamnesis
Penyakit telinga kronis ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita
seringkali datang dengan gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap. Gejala yang
paling sering dijumpai adalah telinga berair, adanya sekret di liang telinga yang pada
tipe tubotimpanal sekretnya lebih banyak dan seperti berbenang (mukous), tidak
berbau busuk dan intermiten, sedangkan pada tipe atikoantral, sekretnya lebih sedikit,
berbau busuk, kadangkala disertai pembentukan jaringan granulasi atau polip, maka
sekret yang keluar dapat bercampur darah. Ada kalanya penderita datang dengan
keluhan kurang pendengaran atau telinga keluar darah.

2. Pemeriksaan otoskopi
Pemeriksaan otoskopi akan menunjukan adanya dan letak perforasi. Dari
perforasi dapat dinilai kondisi mukosa telinga tengah.

3. Pemeriksaan audiologi
Evaluasi audiometri, pembuatan audiogram nada murni untuk menilai
hantaran tulang dan udara, penting untuk mengevaluasi tingkat penurunan
pendengaran dan untuk menentukan gap udara dan tulang. Audiometri tutur berguna
untuk menilai ‘speech reception threshold’ pada kasus dengan tujuan untuk
memperbaiki pendengaran.

4. Pemeriksaan radiologi
Radiologi konvensional, foto polos radiologi, posisi Schüller berguna untuk
menilai kasus kolesteatoma, sedangkan pemeriksaan CT scan dapat lebih efektif
menunjukkan anatomi tulang temporal dan kolesteatoma.

2.3.8 Penatalaksanaan
Terapi OMSK tidak jarang memerlukan waktu lama, serta harus berulang-ulang.
Sekret yang keluar tidak cepat kering atau selalu kambuh lagi. Keadaan ini antara lain
disebabkan oleh satu atau beberapa keadaan, yaitu (1) Adanya perforasi membran timpani
yang permanen, sehingga telinga tengah berhubungan dengan dunia luar, (2) infeksi di
faring, nasofaring, hidung dan sinus paranasal (3) sudah terbentuk jaringan patologik yang
ireversibel dalam rongga matoid, dan (4) gizi dan higiena yang kurang.5,10,11
 20

A. Terapi OMSK tipe aman

Prinsip terapi OMSK tipe aman ialah dengan konservatif atau dengan
medikamentosa. Bila sekret yang keluar terus menerus, maka diberikan obat pencuci
telinga, berupa larutan H2O2 3% selama 3-5 hari. Setelah sekret berkurang, maka terapi
dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan
kortikosteroid. Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada OMSK adalah Polimiksin B
atau Polimiksin E, Neomisin, dan Kloramfenikol. Secara oral diberikan antibiotika
golongan ampisilin atau eritromisin (bila pasien alergi terhadap penisilin), sebelum hasil
tes resistensi diterima. Pada infeksi yang dicurigai karena penyebabnya telah resisten
terhadap ampisilin dapat diberikan ampisilin asam klavulanat.5

Bila sekret telah kering, tetapi perforasi masih ada setelah diobservasi selam 2
bulan, maka idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti. Operasi ini bertujuan
untuk menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang
perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat,
serta memperbaiki pendengaran.5

Bila terdapat sumber infeksi yang menyebabkan sekret tetap ada, atau terjadinya
infeksi berulang, maka sumber infeksi itu harus diobati terlebih dahulu, mungkin juga
perlu melakukan pembedahan, misalnya adenoidektomi dan tonsilektomi.5

B. Terapi OMSK tipe bahaya

Prinsip terapi OMSK tipe bahaya adalah pembedahan, yaitu mastoidektomi. Jadi,
bila terdapat OMSK tipe bahaya, maka terapi yang tepat ialah dengan melakukan
mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasti. Terapi konservatif dengan
medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelebul dilakukan pembedahan.
Bila terdapat abses subperiosteal retroaurikuler, maka insisi abses sebaiknya dilakukan
tersendiri sebelum mastoidektomi. Terdapat beberapa jenis pembedahan atau teknik
operasi pada OMSK dengan komplikasi mastoiditis yaitu (1) mastoidektomi sederhana, (2)
mastoidektomi radikal, (3) mastoidektomi radikal dengan modifikasi, (4) miringoplasti,
(5) timpanoplasti, dan (6) pendekatan ganda timpanoplasti.5,10,11

2.3.9 Komplikasi

Otitis media supuratif, baik yang akut maupun kronis, mempunyai potensi untuk
menjadi serius karena komplikasinya yang dapat mengancam kesehatan dan dapat
menyebabkan kematian. Bentuk patologik ini tergantung kelainan yang menyebabkan
 21

otore. Biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe bahaya, tetapi OMSK tipe
aman pun dapat menyebabkan suatu komplikasi, bila terinfeksi kuman yang purulen.11

1. Komplikasi di telinga tengah :

 Perforasi membran timpani persisten
 Erosi tulang pendengaran
 Paralisis nervus facialis
2. Komplikasi di telinga dalam :
 Fistula Labirin
 Labirinitis supuratif
 Tuli saraf (sensorineural)

3. Komplikasi ekstradural :
 Abses ekstradural
 Thrombosis sinus lateralis
 Petrositis

4. Komplikasi ke susunan saraf pusat :

 Meningitis
 Abses otak
 Hidrosefalus otitis

BAB III
LAPORAN KASUS
 22

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AR

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Ampenan

Suku : Sasak

Pekerjaan :-

Tangggal periksa : 3 September 2018

ANAMNESIS
 Keluhan utama :
Nyeri dan keluar darah dari telinga kiri

 Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke poliklinik THT RSUP NTB pada tanggal 3 September 2018 untuk
kontrol dengan keluhan keluar darah dari telinga kiri sejak 2 minggu yang lalu, tampak
cairan yang keluar berwarna merah, kental seperti nanah dan berbau, nyeri dirasakan
pasien pada telinga kiri. Pasien mengeluhkan keluar cairan kental berbau sejak 3 bulan
yang lalu, namun sejak 2 minggu terakhir cairan yang keluar seperti bercampur darah
dan telinga kiri pasien terasa sangat sakit sekali. Pasien juga mengatakan
pendengarannya berkurang apabila sudah keluar cairan dari telinganya. Pasien tidak
mengeluhkan demam saat pemeriksaan, namun pasien mengatakan sering pusing.
Keluhan batuk berdahak (-), nyeri tenggorok (-). Saat ini pilek, bersin-bersin, dan hidung
tersumbat disangkal oleh pasien.

Tidak ada keluhan rasa gatal ataupun seperti berdengung dirasakan oleh pasien. Pasien
juga mengaku tidak memiliki alergi dan pasien menyangkal adanya riwayat demam atau
sakit kepala hebat. Pasien mengaku sering membersihkan telinga dengan menggunakan
cotoon bud sehari-harinya.

 Riwayat penyakit dahulu :

 23

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa, namun pasien pernah mengeluhkan liang
telinganya seperti terdapat bisul hingga menutupi seluruh liang telinga kirinya beberapa
bulan sebelum timbul keluhan keluar cairan dari telinga.

Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis dan hipertensi.

 Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada pada keluarga pasien yang mengalami hal serupa dengan pasien, riwayat
kencing manis dan hipertensi tidak ada

 Riwayat alergi :
Tidak ada alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan.
 Riwayat Pengobatan :
Sebelumnya 1 minggu yang lalu pasien berobat ke Poli THT RSUP dan sekarang pasien
dan diberikan obat tetes telinga dan sekarang pasien datang untuk kontrol

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
o Keadaan umum : Baik
o Kesadaran : Compos mentis
o GCS : E4V5M6
o Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
HR : 88 x/menit
RR: 18 x/menit
Suhu: 37 0C

Status Lokalis
Pemeriksaan telinga
Pemeriksaan
No. Telinga kanan Telinga kiri
Telinga
 24

Bentuk dan ukuran dbn, Bentuk dan ukuran dbn,

edema (-), hiperemi (-), edema (-), hiperemi (-),
hematoma (-), fistula (-), hematoma (-), fistula (-),
1. Daun telinga massa (-), nyeri pergerakan massa (-), nyeri pergerakan
aurikula (-), nyeri tekan aurikula (-), nyeri tekan
tragus (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan
retroaurikula (-). retroaurikula (-).
Serumen (-), Tak tampak Serumen (-), Tampak darah
darah, Edema (-), kental terus menerus keluar.
Hiperemi (-), Furunkel (-) Edema (-), hiperemi (-),
2. Liang telinga luar furunkel (-)

Intak, warna: putih perak, Perforasi (+), perforasi

bulging (-), edema (-), subtotal, retraksi (-), bulging
hiperemis (-), perforasi (-), (-), cone of light (-), pulsasi
kolesteatom (-), refleks (-),kolesteatom (+)
cahaya (+)
3. Membran timpani

Pemeriksaan hidung

Pemeriksaan Hidung Hidung kanan Hidung kiri

Bentuk (dbn), inflamasi (-), Bentuk (dbn), inflamasi (-),
Hidung luar
nyeri tekan (-), deformitas (-) nyeri tekan (-), deformitas (-)
 25

Rinoskopi anterior
Vestibulum nasi dbn, ulkus (-) dbn, ulkus (-)
Bentuk (dbn), mukosa Bentuk (dbn), mukosa
Cavum nasi
hiperemia (-) hiperemia (-)
Mukosa hiperemia (-) , sekret Mukosa hiperemia (-) , sekret
Meatus nasi media
(-), massa (-) (-), massa (-)
Edema (-), mukosa hiperemi Edema (-), mukosa hiperemi
Konka nasi inferior
(-), sekret (-), livide (-) (-), sekret (-), livide (-)
Deviasi (-), benda asing (-), Deviasi (-), benda asing(-),
Septum nasi
perdarahan (-), ulkus (-) perdarahan (-), ulkus (-)
Palpasi sinus
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
maksila dan frontal

Pemeriksaan Tenggorokan

Mukosa Bukal berwarna merah muda, hiperemia (-)

Lidah Normal
Uvula Normal
Palatum mole Ulkus (-), hiperemi (-)
Faring Mukosa hiperemi (-), membran (-), granul (-)
Tonsila palatina Hiperemia (-), ukuran T1-T1, Kripte melebar (-), detritus (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Audiometri
 26

AC AD: 16,25
AC AS: 66,25
BC AS: 13,75
Tuli Konduktif Telinga Kiri

b. Endoskopi Aurikula Sinistra

 27

c. CT Scan

 Perselubungan muara metus akustiskus eksternus

 28

 Tak tampak gambaran maleolus, inkus, stapes kiri mengarah pada

mastoiditis kronis kiri
 Mastoid kanan normal

d. Laboratorium
Darah lengkap (23/7/2017)
a. Hb : 14,9 g/dl
b. Hct : 38%
c. WBC : 8320 /ul
d. PLT : 270.000 /ul

Pembekuan darah

a. BT : 3 detik
b. CT : 7 menit
c. PT 11,8 detik
d. APTT : 30,9 detik
Kimia Klinik
a. GDS : 104 mg/dl
b. SGOT : 20
c. SGPT : 19
d. Ureum : 23
e. Kreatinin : 1,3
f. Na: 145
g. K: 3,9
h. Cl: 103

DIAGNOSIS
- Otitis media supuratif kronis tipe bahaya fase aktif aurikula sinistra + Mastoiditis Sinistra

TERAPI
 Pembedahan

 Canal Wall Down Mastoidektomi

 Medikamentosa sebelum tindakan pembedahan

 29

o Tarivid tetes 2x3 AS

o Levofloxacin 1x500mg

o Demacolin 3 x1 (mengandung paracetamol 500 mg, pseudoephedrine

HCl 7,5 mg, chlorpheniramin maleat 2 mg)

 Medikamentosa Post Operasi

o Ceftriaxone 1gr/12jam

o Metronidazole 500mg infuse/8 jam

o Ranitidin 1 amp/8 jam

o Ketorolac 3% 1 amp/8 jam

o IVFD RL 14 tpm

KIE kepada pasien :

1. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit yang dideritanya ini bernama OMSK tipe
bahaya dan menjelaskan kepada pasien bahwa kedua gendang teinga (membrane
timpaninya) sudah perforasi.

2. Makan, minum dan istirahat yang cukup

3. Menjaga hygiene daerah telinga

4. Tidak mengorek telinga terlalu dalam

5. Menjaga agar air tidak masuk ke telinga sewaktu mandi dan dilarang berenang

6. Segera berobat bila menderita ISPA

7. Kontrol jika obat habis dan bila sebelum obat habis timbul keluhan lain segera kontrol
kembali

8. Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai rencana untuk melakukan operasi

yaitu mastodektomi pada telinga kiri

PROGNOSIS
Dubia ad bonam
 30

BAB IV
PEMBAHASAN

Diagnosis otitis media supuratis kronis (OMSK) ditegakkan dari hasil anamnesis serta
pemeriksaan fisik dimana pasien mengeluhkan keluar cairan kental berbau sejak 3 bulan yang
 31

lalu, namun sejak 2 minggu terakhir cairan yang keluar seperti bercampur darah dan telinga
kiri pasien terasa sangat sakit sekali. Pasien mengatakan pendengaran berkurang pada telinga
kiri apabila sudah keluar cairan tersebut. Pasien mengaku sering membersihkan telinga
dengan menggunakan cotoon bud sehari-harinya.
Pemeriksaan fisik, pada telinga kiri dan kanan didapatkan sekret berwarna merah, kental
dan berbau yang keluar terus menerus, setelah darah dibersihkan tampak perforasi pada
membran timpani telinga kiri dan kolesteatum. Keterbatasan data menyebabkan tidak dapat
diketahui perjalanan penyakit pasien hingga saat ini, apakah perforasi sudah mengalami
resolusi atau menjadi persisten dan menyebabkan penyakit menjadi kronis. Kemungkinan
terjadi perforasi persiten dari membran timpani sehingga pendengaran pasien berkurang.
Terdapat beberapa faktor pada pasien yang dapat menyebabkan OMA menjadi OMSK yaitu
terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi kuman tinggi, daya tahan
tubuh pasien rendah (gizi kurang), atau hygiene buruk. Pada pemeriksaan hidung
tenggorokan yang dilakukan tidak didapatkan adanya suatu kelainan.
Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya penurunan fungsi pendengaran pada
telinga kiri, serta pemeriksaan radiologis menunjukkan adanya mastoidits kiri.

Pada pasien telah dilakukan canal wall down mastoidektomi pada telinga kiri. Hal ini
bertujuan untuk membuang semua jaringan patologik dan mencegah komplikasi ke
intracranial, tanpa mengembalikan fungsi pendengaran. Pengobatan medikamentosa yang
diberikan sebelum dilakukan operasi meliputi Tarivid tetes 2x3 AS, Levofloxacin 1x500mg,
dan Demacolin 3 x1. Terapi medikamentosa post operasi yang diberikan berupa Ceftriaxone
1gr/12jam, Metronidazole 500mg infuse/8 jam, Ranitidin 1 amp/8 jam, Ketorolac 3% 1
amp/8 jam, dan IVFD RL 14 tpm.

Selain pengobatan dengan medikamentosa perlu juga untuk memberikan edukasi kepada
pasien berupa anjuran untuk makan, minum dan istirahat yang cukup, menjaga hygiene
daerah telinga, tidak mengorek telinga terlalu dalam, menjaga agar air tidak masuk ke telinga
sewaktu mandi dan dilarang berenang, segera berobat bila menderita ISPA, kontrol jika obat
habis dan bila sebelum obat habis timbul keluhan lain segera kontrol kembali.
 32

DAFTAR PUSTAKA

1. Asroel AH, Siregar DR, & Aboet A. Profil Penderita Otitis Media Supuratif Kronis.
Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional,2013:7(12);567-571.
2. WHO. Chronic Supurative Otitis Media Burden Illness and Management Option. Geneva:
2004.
 33

3. Chalise SR, & Bhandary S. Chronic Suppurative Otitis Media “Unsafe Type”: an
Experience at a Tertiary Care Hospital. Nepalese Journal of ENT Head & Neck Surgery,
2013:4(1);23-25
4. Vanputte, Regan, Russo. Seeley’s Anatmoy & Physiology. New York: McGrawHill.
2011.
5. Zainul, A, Djaafar, Z.A, Helmi dan Restuti, R.D. Kelainan Telinga Tengah. Dalam
Soepardi, Efiaty Arsyad, et al., Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok,
Kepala & Leher. Sixth ed. Jakarta. FKUI, 2007: p. 57-72.
6. Paparella MM, Adams GL, Levine SC. Penyakit Telinga Tengah dan Mastoid. Dalam
Adams GL, Boies LR, Higler PA. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Sixth Ed. Jakarta.
EGC Jakarta: p. 88-113
7. Benson J & Mwanri L. Chronic Suppurative Otitis Media and Cholesteatoma in
Australia’s Refugee Population. Australian Family Physician, 2012: 41(12); 978-980.
8. Maniu a, et al. Molecular Biology of Cholesteatoma. Rom J Morphol Embryol 2014,
55(1):7–13.
9. Asroel AH, Siregar DR, & Aboet A. Profil Penderita Otitis Media Supuratif Kronis.
Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional,2013:7(12);567-571.
10. Ramakrishnan, K. Diagnosis and Treatment of Otitis Media. American Family Physician,
2007:76(11); 1650-1658.
11. Edward Y, & Mulyani S. Penatalaksanaan Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Bahaya. E-
Journal FK USU, 2013:1(1);1-6