CASE PRESENTATION I

Konjungtivitis Virus OD

OLEH:

Qisthinadia Hazhiyah Setiadi

H1A013053

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2018
 BAB I

PENDAHULUAN

Di tubuh manusia, organ yang paling sering dan paling terpapar oleh lingkungan
sekitar selain organ kulit, ialah mata. Walau mata dilindungi oleh selaput konjungtiva dan
dapat ditutup oleh dua kelopak mata, namun mata tetap harus dalam keadaan terbuka jika
ingin mendapatkan hasil penglihatan yang baik. Oleh karena itu sangat mungkin bila mata
sering terkena infeksi maupun iritasi yang akhirnya dapat melukai dan mengganggu fungsi
penglihatannya. Infeksi dapat mengenai tiap bagian dari mata itu sendiri, termasuk selaput
luar mata yaitu konjungtiva karena posisinya yang berkontak langsung dengan dunia luar. 1
Salah satu keluhan pada konjungtiva adalah mata merah. Keluhan mata merah
merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam bidang oftalmologi. Mata merah berarti
kemerahan yang terjadi pada bagian putih mata yaitu pada konjungtiva atau sklera. Mata
merah merupakan suatu kelainan yang berkaitan dengan infeksi, inflamasi, trauma, atau
peningkatan tekanan intraokular secara akut.2
Seorang dokter umum sering dihadapkan pada pasiesn dengan keluhan mata merah.
Keluhan mata merah dapat disebabkan oleh kondisi sederhana seperti perdarahan
subkonjungtiva dan konjungtivitis, atau akibat keadaan berbahaya seperti inflamasi
inttraokular, inflamasi kornea, atau glaucoma akut sudut tertutup yang memerlukan
penanganan segera oleh dokter spesialis mata. Sehingga dokter umum wajib memiliki
kemampuan untuk mengidentifikasi pasien dengan keluhan mata merah apakah perlu
penanganan lebih lanjut dengan merujuk ke dokter spesialis mata atau dapat ditanganinya
sendiri.3
Laporan kasus ini bertujuan untuk mempelajari lebih mendalam terkait keluhan mata
merah, sehingga nantinya dapat membedakan mata merah yang merupakan suatu kondisi
bahaya atau mata merah akibat kondisi sederhana, seperti konjungtivitis serta bagaimana
penanganannya di pelayanan kesehatan primer.

2
 BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas
Nama : An. B K
Usia : 3 tahun
Alamat : Jalan Pendidikan No.72 Mataram
Agama : Islam
Suku : Sasak
Tanggal pemeriksaan : 3 Oktober 2018
No. RM : 01 64 12

B. Anamnesis
 Keluhan Utama
Mata kanan merah

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Provinsi NTB bersama kedua
orang tuanya. Orang tua pasien mengeluhkan mata kanan anaknya merah sejak
1 hari yang lalu. Orang tua pasien mengatakan mata anaknya tampak terus
berair seperti mengeluarkan air mata, namun menyangkal adanya cairan
seperti nanah atau kotoran mata yang keluar dari mata kanan anaknya. Selain
itu, pasien juga tampak terus menggosok matanya. Kelopak mata pasien tidak
tampak bengkak. Keluhan mata gatal disangkal.
Orang tua pasien juga mengeluhkan anaknya mengalami batuk, pilek,
dan demam sejak 5 hari yang sebelum munculnya keluhan mata merah.
Riwayat trauma fisik maupun kimia disangkal.

3
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit mata
o Orang tua pasien menyangkal adanya riwayat penyakit mata
sebelumnya pada pasien
o Orang tua pasien menyangkal pernah dilakukan operasi mata
sebelumnya pada pasien
Riwayat penyakit sistemik

- Pasien tidak menderita penyakit sistemik apapun

 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa.

 Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

 Riwayat Pengobatan
Tidak pernah melakukan pengobatan sebelumnya

 Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Kehamilan
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien merupakan anak kedua. Selama hamil
ibu pasien tidak pernah demam, keputihan berbau, atau penyakit lainnya. Pada
saat hamil, ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obat tertentu selama
hamil tanpa adanya resep dari dokter dan hanya mengkonsumsi suplemen ibu
hamil yang diberikan di posyandu. Ibu pasien rutin memeriksakan
kehamilannya setiap bulan ke praktek dokter spesialis kandungan, dan selama
kehamilan dinyatakan kandungannya sehat. Berat badan selama hamil kadang
meningkat hingga 10 kg hingga trimester ketiga. Selama hamil, ibu pasien
tidak pernah memelihara binatang tertentu seperti kucing.
Riwayat Persalinan
Pasien lahir cukup bulan yaitu usia kehamilan 38-39 minggu dengan berat
badan lahir 3500 gram dan panjang badan lahir 56 cm. Ibu pasien melahirkan
di rumah sakit dengan section sesaria atas indikasi riwayat section sesaria pada
persalinan pertama. Saat lahir pasien langsung menangis.

4
  Riwayat Nutrisi dan Perkembangan
Ibu pasien mengatakan anaknya mendapatkan ASI eksklusif hingga usia 6
buan. Setelah usia 6 bulan, pasien diberikan makanan pendamping ASI berupa
pisang dengan frekuensi pemberian 2-3 kali sehari hingga saat ini. Pasien rutin
datang ke Posyandu setiap bulannya. Berat badan pasien saat ini 9kg.
Pasien saat ini sudah bisa berjalan, berbicara dan mengenal berbagai benda,
makan dan minum sendiri, berpakaian sendiri, dan mengenal seluruh anggota
keluarganya.
 Riwayat Imunisasi
Menurut ibu pasien, pasien sudah mendapatkan imunisasi dasar secara
lengkap.

 Riwayat Sosial dan Lingkungan

Pasien tinggal dirumahny bersama kedua orang tua dan seorang kakaknya.
Jarak antara rumah pasien dengan tetangga tidak ada (temboknya menempel).
Keluarga pasien tidak memilihara hewan peliharaan. Tidak ada anggota
keluarga pasien yang merokok.

C. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6

Pemeriksaan Tanda Vital

 Frekuensi napas : 20x/menit
 Nadi : 100x/menit
 Suhu :37,3oC

5
 Status lokalis

No Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri

1. Visus 6/6 sc 6/6 sc
2. Posisi Bola Mata
Hirschberg Ortoforia Ortoforia
Cover-uncover Ortotropia Ortotropia
3. Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

4. Lapang Pandang Tidak dapat dievaluasi Tidak dapat dievaluasi

5. Palpebra Edema (-) (-)
Superior Hiperemi (-) (-)
Pseudoptosis (-) (-)
Entropion (-) (-)
Ektropion (-) (-)
6. Palpebra Edema (-) (-)
Inferior Hiperemi (-) (-)
Entropion (-) (-)
Ektropion (-) (-)
7. Konjungtiva Hiperemi (-) (-)
Palpebra Cobble stone (-) (-)
Superior
Sikatrik (-) (-)
Benda Asing (-) (-)
8. Konjungtiva Hiperemi (+) (-)
Palpebra Sikatrik (-) (-)
Inferior
Folikel (-) (-)
9. Konjungtiva Injeksi (+) (-)
Bulbi Konjungtiva
Injeksi Siliar (-) (-)
Injeksi (-) (-)
Perikorneal
Jaringan (-) (-)
fibrovaskuler

6
 Edema (-) (-)
10. Kornea Bentuk Cembung Cembung
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Licin Licin
Sikatrik (-) (-)
11. Bilik Mata Kedalaman Kesan Dalam Kesan Dalam
Depan Hifema (-) (-)
Hipopion (-) (-)
12. Iris Warna Coklat tua Coklat tua
Bentuk Bulat dan regular Bulat dan regular
13. Pupil Bentuk Bulat Bulat
Ukuran ± 3 mm ± 3 mm
Refleks (+) (+)
cahaya
langsung
Refleks (+) (+)
cahaya tidak
langsung
14. Lensa Kejernihan Jernih Jernih
Iris Shadow (-) (-)
15. TIO Palpasi Normal/palpasi Normal/palpasi
16. Funduskopi Refleks FR (+) FR (+)
fundus

 Gambaran mata pasien

Gambar 1.Foto kedua mata pasien

7
Gambar 2.Foto kedua mata pasien ketika melihat ke arah kiri

8
 BAB III
IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS KASUS

3.1 Identifikasi Masalah

Berdasarkan data medis berupa anamensis dan pemeriksaan fisik pasien tersebut
ditemukan beberapa permasalahan medis yaitu :

Subjektif
1. Merah pada mata kanan sejak 1 hari yang lalu
2. Rasa gatal dan berair pada mata kanan

Objektif
1. Terdapat injeksi konjungtiva pada mata kanan

3.2 Analisis Kasus

Keluhan mata merah merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam bidang oftalmologi.
Mata merah berarti kemerahan yang terjadi pada bagian putih mata yaitu pada konjungtiva
atau sklera.1 Mata merah merupakan dapat disebabkan oleh beberapa hal yaitu:4

Terdapat 9 langkah dasar yang harus dilakukan dalam penegakkan diagnosis mata merah,
yaitu3
1. Tentukan apakah terdapat gangguan pengelihatan atau tidak, menggunakan snellen
chart
2. Tentukan tipe kemerahan pada mata, apakah disebabkan oleh perdarahan
subkonjungiva, hyperemia konjungtiva, silier, atau kombinasi.
3. Deteksi apakah terdapat discharge (purulen, mukopurulen, atau serous)
4. Deteksi opasitas dari kornea. Pemeriksaan dapat dilakukan menggunakan penlight.

9
5. Evaluasi apakah terdapat disrupsi epitel kornea
6. Ukur kedalaman bilik mata depan, dan apakah terdapat hifema atau hipopion
7. Periksa iregurelitas pupil
8. Periksa apakah terdapat penignkatan tekanan intraokuli
9. Deteksi apakah terdapat proptosis, malfungsi kelopak mata, atau limitasi gerak pada
mata

Adapun alur diagnosis pasien dengan keluhan mata merah adalah sebagai berikut5:

Gambar Alur Diagnosis Mata Merah

10
 Pada kasus ini pasien datang dengan keluhan mata merah dengan mata berair tanpa
gangguan pengelihatan. Beberapa penyakit yang memiliki keluhan mata merah tanpa
gangguan pengelihatan yaitu konjungtivitis, episkleritis, dan skleritis.1,2
Seseorang juga dapat membedakan konjungtivitis dari kelainan lain seperti skleritis atau
keratitis berdasar pada injeksinya. 2,3 Tipe-tipe injeksi dibedakan menjadi:
a. Injeksi konjungtiva (merah terang, pembuluh darah yang distended bergerak
bersama dengan konjungtiva, semakin menurun jumlahnya saat menuju ke
arah limbus).
b. Injeksi perikornea (pembuluh darah superfisial, sirkuler atau cirkumcribed
pada tepi limbus).
c. Injeksi siliar (tidak terlihat dengan jelas, pembuluh darah berwarna terang dan
tidak bergerak pada episklera di dekat limbus).

Gambar Tipe-tipe Injeksi

Pada pemeriksaan fisik pada pasein ini, didapatkan gambaran injeksi konjungtiva,
dimana gamabaran hiperemia yang semakin menurun jumlahnya saat menuju ke arah
limbus. Sehingga dicurigai paien mengalami konjungtivitis

11
 Konjungtivitis adalah peradangan pada konjungtiva yang menutupi belakang kelopak dan
3
bola mata. Gambaran klinis konjungtivitis adalah hiperemia konjungtiva bulbi (injeksi
konjungtiva), lakrimasi, eksudat dengan sekret yang lebih nyata di pagi hari, pseudoptosis
akibat kelopak membengkak, hipertrofi papil, folikel, membran, pseudomembran, granulasi,
atau terasa seperti ada benda asing di mata.2 Beberapa gejala tersebut ditemukan pada pasien,
yaitu injeksi konjungtiva dan lakrimasi.

Gambar Hiperemia pada Konjungtivitis

Episkleritis merupakan suatu reaksi peradangan pada jaringan ikat vaskular yang terletak
pada konjungtiva dan permukaan sklera yang terlokalisir.2 Penyebab episkleritis umumnya
disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus. Selain itu, episkleritis juga dapat disebabkan oleh
penyakit sistemik tetapi jarang.1,3 Penyakit ini dapat terjadi unilateral atau bilateral dan
biasanya berkaitan dengan kemerahan yang segmental dan nyeri ringan saat dipalpasi.5
Keluhan yang terjadi pada pasien berupa mata terasa kering dengan rasa nyeri yang ringan,
mengganjal, dengan konjungtiva yang kemotik. Gambaran klinis episkleritis umumnya
3
berbatas tegas dan umumnya terjadi segmental. Pada kasus ini hiperemia tidak
menunjukkan gambaran radial dan segmental, sehingga diagnosis banding episkleritis dapat
disingkirkan .

Gambar Hiperemia pada Episkleritis Gambar Hiperemia pada Skleritis

Skleritis merupakan inflamasi pada sklera yang terjadi secara difus atau terlokalisasi.
Skleritis dapat dibagi menjadi dua yaitu anterior dan posterior. Pasien dengan skleritis hampir
selalu mengeluhkan nyeri yang berat, menetap dan tumpul dan membuat pasien terbangun di

12
malam hari. Ketajaman pengelihatan dapat normal atau sedikit berkurang. Tekanan
intraokular dapat sedikit meningkat. Tanda klinis utama skleritis adalah bola mata yang
berwarna ungu gelap akibat dilatasi pleksus vaskularprofunda di sklera dan episklera, yang
mungkin nodular,sektoral, atau difus.5 Pada kasus ini tidak ditemukan gejala dan tanda
skleritis sehingga diagnosis banding skleritis dapat disingkirkan.
Berdasarkan keluhan mata merah tanpa penurunan pengelihatan, keluhan lakrimasi,
serta bentuk hyperemia yang terjadi pada pasien, kemungkinan pasien mengalami
konjungtivitis, dan diagnosis banding skelritis dan episkleritis dapat disingkirkan. Penyebab
konjungtivitis dapat dibagi menjadi 2 yaitu penyebab infeksi dan non infeksi. Penyebab
infeksi dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, parasit, dan jamur. Penyebab noninfeksi
dapat disebabkan oleh iritasi yang terus-meneru atau alergi.3 bentuk paling sering dari
konjungtivitis adalah konjugntivitis virus, bakteri, dan alergi. Adapun perbedaan dianataranya
adalah sebaga berikut1:
Temuan Klinik Konjungtivitis Konjungtivitis Konjungtivitis Konjungtivitis
dan Sitologi Bakteri Virus Klamidial Alergi
Hiperemia Umum (berat) Umum (sedang) Umum (sedang) Umum (sedang)
Gatal Minimal Minimal Minimal Hebat
Lakrimasi Sedang Banyak Sedang Sedang
Hemoragik + + - -
Eksudasi Banyak Minimal (serous) Banyak (mukoid Minimal (serous
(mukopurulen sampai sampai mukoid,
sampai purulen) mukopurulen) putih, berserabut,
lengket)
Kemosis ++ +/- +/- ++
Papil +/- - +/- +
Folikel - + ++ +
Pseudomembran +/- +/- - -
(Streptococcus,
C.diphterica)
Panus - - + -
Adenopati Jarang Sering Hanya sering Tidak ada
Preaurikuler pada
konjungtivitis
inklusi
Pewarnaan Bakteri, PMN Monosit PMN, plasma sel Eosinofil
kerokan dan badan inklusi
eksudat
Disertai sakit Kadang-kadang Kadang-kadang Tidak pernah Tidak pernah
tenggorokan dan
demam

Pada konjungtivitis bakteri umumnya ditandai dengan adanya discharge purulen.

Namun pada pasien tidak ditemukan adanya discharge purulen. Sedangkan pada
konjungtivitis alergi biasanya ditemukan keluhan mata merah, injeksi konjungtiva, dan rasa
gatal, papil pada konjungtiva tarsal superior yang dapat memebntuk giant cobblestone, serta

13
adanya riwayat atopi. Pada pasein ini riwayat atopi disangkal, keluhan gatal disangkal, serta
tidak ditemukan adanya papil pada konjungtiva tarsal superior.2,4
Konjungtivitis virus umumnya kebih sering terjadi pada anak-anak.1 Konjungtivitis virus juga
umumnya sering disertai dengan infeksi saluran napas atas, yang disebabkan oleh adenovirus.
3
Seperti pada pasien ini yang berusia 3 tahun dengan keluhan mata merah yang disertai
batuk, pilek, dan demam sejak 5 hari sebelumnya. Pada konjungtivitis virus, dapat
dibedakkan dengan konjungtivis bakteri berdasarkan discharge yang encer dan adanya folikel
pada konjungtiva, serta pembesaran limfonodi preaurikula atau servikalis.2,4 Karena
discharge pada pasien ini encer dan tidak purulen, serta keluhan lain yang menyertai, maka
kemungkinan pasien mengalami konjungtivitis virus, dan diagnosis banding konjungtivitis
bakteri dan konjungtiviis alergi dapat disingkirkan.

3.3 Assesment
OD Konjungtivitis Virus
DD/ - OD Konjungtivitis Bakteri
- OD Konjungtivitis Alergi
- OD Episkleritis
- OD skleritis
Planning
Terapi
 Cendo Cenfresh 1 tetes per jam pada mata kanan
 Floxa 4x1 tetes per hari pada mata kanan

14
3.4 KIE
a. Menjelaskan bahwa pasien mengalami infeksi pada konjungtiva pasien akibat
infeksi virus.
b. Memberikan edukasi kepada orang tua pasien bahwa konjungtivitis karena virus
merupakan penyakit yang dapat sembuh secara spontan. Pasien harus menjaga
asupan nutrisi sehingga meningkatkan sistem imun. Serta diberikan pengobatan
untuk mempercepat proses penyembuhan.
c. Beristirahat dan menghindari kontak dengan keluarga maupun lingkungan di
sekitarnya beberapa hari agar tidak menularkan ke orang yang sehat. Orang tua
pasien diberi penjelasan bahwa konjungtivitis bisa menular melalui udara.
d. Memberikan edukasi kepada orang tua pasien untuk mencegah pasien untuk tidak
mengucek mata, menghindari paparan debu (dapat menggunakan penutup
misalnya kaca mata hitam).
e. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan (mencuci tangan, memisahkan handuk,
pakaian, dan seprei pasien dengan keluarga yang lain).
f. Menjelaskan kepada orang tua pasien untuk pengobatan diberikan 2 jenis tetes
mata Obat tetes mata diberikan untuk mengurangi peradangan dan mengurangi
iritasi , serta mencegah timbulnya infeksi akibat bakteri

3.6 Prognosis
 Quo ad functionam
Bonam
 Quo ad vitam
Bonam

15
 BAB IV

RINGKASAN AKHIR

Pasien perempuan berusia 3 tahun datang dengan keluhan mata merah pada mata
kanannya. Keluhan ini dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Keluhan mata merah disertai maat
ebrair, batuk, pilek, dan demam sejal 5 hari sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan gambaran injeksi konjungtiva pada mata kanan
pasien. Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Pasien didiagnosis dengan
konjungtivitis dengan diagnosis banding skleritis dan episkleritis. Pasien diterapi dengan
Cendo Cenfresh 1 tetes per jam pada mata kanan dan Floxa 4x1 tetes per hari pada mata
kanan. Prognosis penyakit mata dan prognosis fungsional pasien adalah bonam.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Riordan-Eva P, Whitcher JP. Vaughan & Asbury’s General Opthalmology. 17th

Edition. New York: McGraw Hill; 2007.
2. James B &Bron A. Lecture Notes: Ophthalmology. Ed 11. John Wiley & Sons.
2011
3. Bradford CA. Basic Ophtalmology. Ed 7. American Academy of Ophtalmology.
1999.
4. Olver J, Cassidy L. Ophthalmology at a Glance. Blakcwell Publishing. 2005.
5. Lang, Gerhard K.; Lang, Gabriele E. Conjunctiva. In: Gerhard K.Lang, Ed.
Ophthalmology: A Pocket Textbook Atlas, 2nd Edition. 2006. New York:
Thieme; p.67-83.

17