LAPORAN KASUS

OTITIS EKSTERNA DIFUS AURIKULA SINISTRA

Oleh :
Qisthinadia Hazhiyah Setiadi
H1A 013 053

Pembimbing : dr. I Gusti Ayu Trisna Aryani Sp. THT-KL

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK, DAN BEDAH
KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MATARAM
2018

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan
disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur dan virus. Faktor yang mempermudah radang
telinga luar ialah pH di liang telinga yang biasanya normal atau asam. Bila pH menjadi
basa, proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan udara yang hangat dan lembab,
kuman dan jamur mudah tumbuh.1 Faktor lain penyebab otitis eksterna adalah trauma
lokal dan alergi. Faktor ini menyebabkan berkurangnya lapisan protektif yang
menyebabkan edema dari epitel skuamosa. Keadaan ini menimbulkan trauma lokal yang
mengakibatkan bakteri masuk melalui kulit, inflasi dan menimbulkan eksudat. Bakteri
patogen pada otitis eksterna akut adalah pseudomonas (41%), strepokokus (22%),
stafilokokus aureus (15%) dan bakteroides (11%).2 Istilah otitis eksterna akut meliputi
adanya kondisi inflasi kulit dari liang telinga bagian luar. 3,4
Otitis eksterna ini merupakan suatu infeksi liang telinga bagian luar yang dapat
menyebar ke pinna, periaurikular, atau ke tulang temporal. Biasanya seluruh liang telinga
terlibat, tetapi pada furunkel liang telinga luar dapat dianggap pembentukan lokal otitis
eksterna. Otitis eksterna difusa merupakan tipe infeksi bakteri patogen yang paling umum
disebabkan oleh pseudomonas, stafilokokus dan proteus, atau jamur.5
Penyakit ini sering diumpai pada daerah-daerah yang panas dan lembab dan jarang
pada iklim-iklim sejuk dan kering. Patogenesis dari otitis eksterna sangat komplek dan
sejak tahun 1844 banyak peneliti mengemukakan faktor pencetus dari penyakit ini seperti
Branca (1953) mengatakan bahwa berenang merupakan penyebab dan menimbulkan
kekambuhan. Senturia dkk (1984) menganggap bahwa keadaan panas, lembab dan trauma
terhadap epitel dari liang telinga luar merupakan faktor penting untuk terjadinya otitis
eksterna. Howke dkk (1984) mengemukakan pemaparan terhadap air dan penggunaan lidi
kapas dapat menyebabkan terjadi otitis eksterna baik yang akut maupun kronik.3,4
Umumnya penderita datang ke Rumah Sakit dengan keluhan rasa sakit pada telinga,
terutama bila daun telinga disentuh dan waktu mengunyah. Bila peradangan ini tidak
diobati secara adekuat, maka keluhan-keluhan seperti rasa sakit, gatal dan mungkin sekret
yang berbau akan menetap.3
2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Telinga

Telinga merupakan suatu organ yang berfungsi sebagai indera pendengaran dan
berperan dalam fungsi keseimbangan tubuh.Struktur telinga terbagi menjadi tiga,
yaitu bagiantelinga luar, telingatengah, dantelinga dalam. Telinga bagian luar terdiri
atas daun telinga (aurikula), liang telinga (meatus akustikus eksternus) hingga
membrantimpani. Telinga bagian tengah terletak di rongga berisi udara dalam bagian
petrosus os temporal, dan terdiri dari osikel auditori (malleus, inkus, stapes), dan pada
telinga bagian dalam terdapat organ sensori yang berfungsi dalam pendengaran dan
keseimbangan. 6

Gambar 2.1 Anatomi Telinga

2.1.1 Telinga Luar

Aurikula (daun telinga) terdiri dari kartilago elastis yang ditutupi oleh kulit. Daun
telinga berfungsi untuk menangkap gelombang bunyi kemudia nmeneruskan ke meatus
akustikus eksternus.4 Daun telinga terletak di kedua sisi kepala, merupakan lipatan kulit
dengan dasarnya terdiri dari tulang rawan yang juga ikut membentuk liang telinga bagian
luar. Hanya cuping telinga atau lobulus yang tidak mempunyai tulang rawan, tetapi terdiri
3
dari jaringan lemak dan jaringan fibros. Bentuk dari kulit, tulang rawan dan otot pada
suatu keadaan tertentu dapat menentukan bentuk dan ukuran dari orifisium liang telinga
bagian luar, serta menentukan sampai sejauh mana serumen akan tertahan dalam liang
telinga, disamping itu mencegah air masuk kedalam liang telinga. 6

Liang telinga mempunyai bagian tulang (di dua pertiga bagian dalam) dan tulang
rawan (di sepertiga bagian luar). Membran timpani memisahkan telinga luar dan telinga
tengah. Telinga luar berfungsi mengumpulkan dan menghantar gelombang bunyi ke
struktur-struktur telinga tengah. Liang telinga luar yang sering disebut meatus, panjang
kira-kira 2,5 cm, membentang dari konka telinga sampai membran timpani. Bagian tulang
rawan liang telinga luar sedikit mengarah keatas dan kebelakang dan bagian sedikit
kebawah dan kedepan sehingga berbentuk huruf “S“, sehingga penarikan daun telinga
kearah belakang atas luar, akan membuat liang telinga cenderung lurus dan
memungkinkan terlihatnya membran timpani pada kebanyakan liang telinga.1,6
Bagian yang tersempit dari liang telinga adalah dekat perbatasan tulang dan tulang
rawan. Hanya sepertiga bagian luar atau bagian kartilaginosa dari liang telinga dapat
bergerak dan mengandung folikel rambut yang banyaknya bervarasi antar individu namun
ikut membantu menciptakan suatu sawar dalam liang telinga. Bersama dengan lapisan luar
membrana timpani, liang telinga membentuk suatu kantung berlapis epitel yang bersifat
lembab, sehingga daerah ini menjadi rentan infeksi pada keadaan tertentu. 6
Anatomi liang telinga bagian tulang sangat unik karena merupakan satu-satunya
tempat dalam tubuh dimana kulit langsung terletak di atas tulang tanpa adanya jaringan
subkutan (jaringan longgar). Dengan demikian daerah ini sangat peka, dan tiap
pembengkakan akan sangat nyeri karena tidak terdapat ruang untuk ekspansi. Karena
keunikan anatomi aurikula serta konfigurasi liang telinga yang melengkung atau seperti
spiral, maka telinga luar mampu melindungi membrana timpani dari trauma, benda asing
dan efek termal.1,6
Kulit liang telinga
Pada sepertiga bagian luar kulit telinga terdapat banyak kelenjar serumen dan
rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh liang telinga. Pada dua pertiga bagian
dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen. Kanalis auricularis externus dilapisi oleh
kulit yang terikat erat pada tulang rawan dan tulang yang mendasarinya karena tidak
4
adanya jaringan subkutan di area tersebut. Dengan demikian daerah ini menjadi sangat
peka.7
Liang telinga sebenarnya mempunyai lapisan kulit yang sama dengan lapisan kulit
pada bagian tubuh lainnya yaitu dilapisi epitel skuamosa. Kulit liang telinga merupakan
lanjutan kulit daun telinga dan kedalam meluas menjadi lapisan luar membran timpani.7
Lapisan kulit liang telinga luar lebih tebal pada bagian tulang rawan dari pada
bagian tulang. Pada liang telinga rulang rawan tebalnya 0,5–1 mm, terdiri dari lapisan
epidermis dengan papillanya, dermis dan subkutan merekat dengan perikondrium.
Epidermis dari liang telinga bagian tulang rawan biasanya terdiri dari 4 lapis yaitu sel
basal, skuamosa, sel granuler dan lapisan tanduk.7
Lapisan liang telinga bagian tulang mempunyai kulit yang lebih tipis, tebalnya
kira-kira 0,2 mm, tidak mengandung papilla, melekat erat dengan periosteum tanpa
lapisan subkutan, berlanjut menjadi lapisan luar dari membran timpani dan menutupi
sutura antara tulang timpani.7
Otot daun telinga terdiri dari 3 buah otot ekstrinsik dan enam buah otot intrinsik.
Otot ekstrinsik terdiri m.aurikularis anterior, m.aurikularis superior dan m. aurikularis
posterior. Otot-otot ini menghubungkan daun telinga dengan tulang tengkorak dan kulit
kepala. Otot-otot ini bersifat rudimenter, tetapi pada beberapa orang tertentu ada yang
masih mempunyai kemampuan untuk menggerakan daun telinganya keatas dan kebawah
dengan menggerakan otot-otot ini. Otot intrinsik terdiri dari m. helisis mayor, m. helisis
minor, m. tragikus, m.antitragus, m. obligus aurkularis, dan m.transpersus aurikularis.
Otot-otot ini berhubungan bagian-bagian daun telinga.7
Perdarahan
Arteri-arteri dari daun telinga dan liang telinga luar berasal dari cabang temporal
superfisial dan aurikular posterior dari arteri karotis eksternal. Permukaan anterior telinga
dan bagian luar liang telinga didarahi oleh cabang aurikular anterior dari arteri temporalis
superfisial. Suatu cabang dari arteri auricular posterior mendarahi permukaan posterior
telinga. Banyak dijumpai anastomosis diantara cabang-cabang dari arteri ini. Pendarahan
kebagian lebih dalam dari liang telinga luar dan permukaan luar membrana timpani
adalah oleh cabang aurikular dalam arteri maksilaris interna.4,7

5
 Vena telinga bagian anterior, posterior dan bagian dalam umumnya bermuara
kevena jugularis eksterna dan vena mastoid. Akan tetapi, beberapa vena telinga mengalir
kedalam vena temporalis superficial dan vena aurikularis posterior.4
Sistem limfatik
Kelenjar limfa regio tragus dan bagian anterior dari auricula mengalir ke kelenjar
parotid, sementara bagian posterior auricular mengalir ke kelenjar retroauricular. Regio
lobulus mengalir kelenjar cervicalis superior.7
Persarafan
Persarafan telinga luar bervariasi berupa tumpang tindih antara saraf-saraf
kutaneus dan kranial. Cabang aurikular temporalis dari bagian ketiga saraf trigeminus
(N.V) mensarafi permukaan anterolateral permukaan telinga, dinding anterior dan
superior liang telinga dan segmen depan membrana timpani.Permukaan posteromedial
daun telinga dan lobulus dipersarafin oleh pleksus servikal nervus aurikularis mayor.
Cabang aurikularis dari nervus fasialis (N.VII), nervus glossofaringeus (N.IX) dan nervus
vagus (N.X) menyebar ke daerah konka dan cabang-cabang saraf ini menyarafi dinding
posterior dan inferior liang telinga dan segmen posterior dan inferior membrana
timpani.4,7

2.1.2 Telinga Tengah

Telinga tengah berbentuk kubus dengan:4

 Batas luar : Membran timpani

 Batas depan : Tuba eustachius
 Batas Bawah : Vena jugularis (bulbus jugularis)
 Batas belakang : Aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis
 Batas atas : Tegmen timpani (meningen/otak )

6
  Batas dalam : Berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi sirkularis
horizontal, kanalis fasialis,tingkap lonjong (oval window),tingkap bundar (round
window) dan promontorium.

Gambar 2.2 Telinga Tengah4

 Membran Timpani
Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga
dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida
(Membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran propia). Pars
flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan
bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran napas. Pars
tensa mempunyai satu lapis lagi ditengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan
sedikit serat elastin yang berjalan secara radier dibagian luar dan sirkuler pada bagian
dalam.4
7
 Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut
dengan umbo. Dari umbo bermula suatu reflek cahaya (cone of light) ke arah bawah yaitu
pada pukul 7 pada membran timpani sebelah kiri dan pukul 5 pada membran timpani
sebelah kanan. Reflek cahaya merupakan cahaya dari luar yang dipantulkan oleh
membran timpani. Terdapat dua macam serabut di membran timpani, yaitu sirkuler dan
radier dan kedua serabut tersebut yang menyebabkan timbulnya refleks cahaya yang
berupa bentuk kerucut tersebut. Jika ditemukan refleks cahaya yang mendatar, didapatkan
gangguan pada tuba eustachius.4
Membran timpani terbagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah prosesus
longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di depan umbo, sehingga
didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan, serta bawah-belakang. Bila
melakukan miringotomi atau parasintesis, dibuat insisi di bagian bawah belakang,
sesuaidenganarahserabutmembran timpani karena pada bagian ini tidak terdapat tulang
pendengaran.4

Gambar 2.3 Membran Timpani4

 Tulang-tulang pendengaran
Pada telinga tengah terdapat tiga osikel auditori, yaitu malleus, inkus, stapes, yang
menjalarkan getaran dari membran timpani menuju fenestra ovale. Malleus menempel

8
pada membran timpani dan membentuk synovial joint dengan inkus pada salah satu ujung
malleus. Ujung lain dari inkus juga membentuk synovial joint dengan stapes dan bagian
foot plate dari stapes akan di ikat dengan fenestra vestibuli oleh ligament annular.
Sehingga getaran pada membran timpani akan menggetarkan malleusdan begitu
seterusnya hingga getaran masuk ke dalam telinga tengah (ossicular chain).Adanya
gangguan pada ossikular chain dapat menyebabkan gangguan pendengaran.4

9
 Gambar 2.4 Tulang-Tulang Pendengaran

 Tuba eustachius
Tuba eustachius disebut juga tuba auditori atau tuba faringotimpani berbentuk
seperti huruf S. Tuba ini merupakan saluran yang menghubungkan kavum timpani
dengan nasofaring. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah,
depan dan medial dari telinga tengah dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5 mm.
Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu: bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek
(1/3 bagian) dan tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian).
Secara fisiologi tuba Eustachius melakukan tiga peranan penting yaitu ventilasi dan
mengatur tekanan telinga tengah,perlindungan reflux sekresidarinasofaring,
danpembersihansekresitelingatengah. 4

2.1.3 Telinga Dalam

Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah lingkaran
dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea
disebut holikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli.4

Pada irisan melintang koklea tampak skala vestibuli sebelah atas, skala timpani
sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis) diantaranya. Skala vestibuli dan skala
timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Dasar skala vestibuli
disebut sebagai membrane vestibuli (Reissner’s membrane) sedangkan dasar skala media
adalah membrane basalis. Pada membran ini terletak organ corti. 4

Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran
tektoria, dan pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel
rambut luar dan kanalis corti, yang membentuk organ corti.4

2.2 Otitis Eskterna

2.2.1 Definisi

10
 Otitis eksterna adalah suatu inflamasi, iritasi, atau infeksi kulit dari liang/saluran
telinga luar (meatus akustikus eksterna) yang disebabkan oleh kuman maupun jamur
(otomikosis) dengan tanda-tanda khas yaitu rasa tidak enak di liang telinga, deskuamasi,
sekret di liang telinga dan kecenderungan untuk kambuhan. Infeksi ini bisa menyerang
seluruh saluran (otitis eksterna difus) atau hanya pada daerah tertentu sebagai bisul
(furunkel) atau jerawat. 1

2.2.2 Epidemiologi

Penyakit ini merupakan penyakit telinga bagian luar yang sering dijumpai,
disamping penyakit telinga lainnya. Berdasarkan data yang dikumpulkan mulai tanggal
Januari 2000 s/d Desember 2000 di Poliklinik THT RS H.Adam Malik Medan didapati
10746 kunjungan baru dimana, dijumpai 867 kasus (8,07 %) otitis eksterna, 282 kasus
(2,62 %) otitis eksterna difus dan 585 kasus (5,44 %) otitis eksterna sirkumskripta.
Penyakit ini sering diumpai pada daerah-daerah yang panas dan lembab dan jarang pada
iklim- iklim sejuk dan kering. Patogenesis dari
otitis eksterna sangat komplek dan sejak tahun 1844 banyak peneliti
mengemukakan faktor pencetus dari penyakit ini seperti Branca (1953) mengatakan
bahwa berenang merupakan penyebab dan menimbulkan kekambuhan. Senturia dkk
(1984) menganggap bahwa keadaan panas, lembab dan trauma terhadap epitel dari
liang telinga luar merupakan faktor penting untuk terjadinya otitis eksterna. 3

2.2.3 Etiologi

Otitis eksterna terutama disebabkan oleh infeksi bakteri, yaitu staphylococcus

aureus, staphylococcus albus, dan escherichia coli. Penyakit ini dapat juga disebabkan
oleh jamur (10% otitis eksterna disebabkan oleh jamur terutama jamur pityrosporum dan
aspergilosis), alergi, dan virus (misalnya: virus varisela zoster). Otitis eksterna dapat juga
disebabkan oleh penyebaran luas dari proses dermatologis yang bersifat non infeksi. 1,8
Faktor predisposisi otitis eksterna, yaitu1,4,8 :

a. Udara hangat dan lembab memudahkan kuman dan jamur untuk tumbuh.
b. Derajat keasaman (pH) liang telinga, dimana PH basa mempermudah
terjadinya otitis eksterna. PH asam memproteksi terhadap kuman infeksi.
11
 c. Trauma mekanik seperti trauma lokal dan ringan pada epitel liang telinga luar
(meatus akustikus eksterna), misalnya setelah mengorek telinga menggunakan
lidi kapas atau benda lainnya.
d. Berenang dan terpapar air. Perubahan warna kulit liang telinga dapat terjadi
setelah terkena air. Hal ini disebabkan adanya bentuk lekukan pada liang
telinga sehingga menjadi media yang bagus buat pertumbuhan bakteri. Otitis
eksterna sering disebut sebagai swimmer's ear.
e. Benda asing yang menyebabkan sumbatan liang telinga, misalnya manik-
manik, biji-bijian, serangga, dan tertinggal kapas.
f. Bahan iritan (misalnya hair spray dan cat rambut).
g. Alergi misalnya alergi obat (antibiotik topikal dan antihistamin) dan metal
(nikel).
h. Penyakit psoriasis
i. Penyakit eksim atau dermatitis pada kulit kepala.
j. Penyakit diabetes. Otitis eksterna sirkumskripta sering timbul pada pasien
diabetes.
k. Penyumbat telinga dan alat bantu dengar. Terutama jika alat tersebut tidak
dibersihkan dengan baik.

Otitis eksterna kronik dapat disebabkan4:

 Pengobatan infeksi bakteri dan jamur yang tidak adekuat.
 Trauma berulang.
 Benda asing.
 Alat bantu dengar (hearing aid), penggunaan cetakan (mould) pada hearing aid

2.2.4 Patogenesis

Secara alami, sel-sel kulit yang mati, termasuk serumen, akan dibersihkan dan
dikeluarkan dari gendang telinga melalui liang telinga. Cotton bud (pembersih kapas
telinga) dapat mengganggu mekanisme pembersihan tersebut sehingga sel-sel kulit
mati dan serumen akan menumpuk di sekitar gendang telinga. Masalah ini juga

12
 diperberat oleh adanya susunan anatomis berupa lekukan pada liang telinga. Keadaan
diatas dapat menimbulkan timbunan air yang masuk ke dalam liang telinga ketika
mandi atau berenang. Kulit yang basah, lembab, hangat, dan gelap pada liang telinga
merupakan tempat yang baik bagi pertumbuhan bakteri dan jamur.1,8,9
Adanya faktor predisposisi otitis eksterna dapat menyebabkan berkurangnya
lapisan protektif yang menimbulkan edema epitel skuamosa. Keadaan ini
menimbulkan trauma lokal yang memudahkan bakteri masuk melalui kulit, terjadi
inflamasi dan cairan eksudat. Rasa gatal memicu terjadinya iritasi, berikutnya infeksi
lalu terjadi pembengkakan dan akhirnya menimbulkan rasa nyeri. Proses infeksi
menyebabkan peningkatan suhu lalu menimbulkan perubahan rasa nyaman dalam
telinga. Selain itu, proses infeksi akan mengeluarkan cairan/nanah yang bisa
menumpuk dalam liang telinga (meatus akustikus eksterna) sehingga hantaran suara
akan terhalang dan terjadilah penurunan pendengaran. Infeksi pada liang telinga luar
dapat menyebar ke pinna, periaurikuler dan tulang temporal.1,8

Otalgia pada otitis eksterna disebabkan oleh1,8,9:

a. Kulit liang telinga luar beralaskan periostium & perikondrium bukan bantalan jaringan
lemak sehingga memudahkan cedera atau trauma. Selain itu, edema dermis akan
menekan serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat.
b. Kulit dan tulang rawan pada 1/3 luar liang telinga luar bersambung dengan kulit dan
tulang rawan daun telinga sehingga gerakan sedikit saja pada daun telinga akan
dihantarkan ke kulit dan tulang rawan liang telinga luar sehingga mengakibatkan rasa
sakit yang hebat pada penderita otitis eksterna.

13
 Gambar 2.5 Patofisiologi Otitis Eksterna

2.2.5 Klasifikasi

Otitis eksterna diklasifikasikan atas :1,8

1) Otitis eksterna akut :
a. Otitis eksterna sirkumskripta (furunkel / bisul)
b. Otitis eksterna difus
2) Otitis eksterna kronik

Gambar 2.6 Otitis eksterna akut Gambar 2.7 Otitis eksterna kronis

14
1) Otitis Eksterna Akut (OEA)
a. Otitis Eksterna Sirkumskripta (Furunkel = Bisul)

Otitis eksterna sirkumskripta adalah infeksi oleh kuman pada kulit disepertiga
luar liang telinga yang mengandung adneksa kulit, seperti folikel rambut, kelenjar
sebasea dan kelenjar serumen sehingga membentuk furunkel. Sering timbul pada
seseorang yang menderita diabetes. Kuman penyebabnya biasanya Staphylococcus
aureus atau Staphylococcus albus.1,8
Gejalanya ialah rasa nyeri yang hebat, tidak sesuai dengan besar bisul. Hal ini
disebabkan karena kulit liang telinga tidak mengandung jaringan longgar dibawahnya,
sehingga rasa nyeri timbul pada penekanan perikondrium. Rasa nyeri dapat juga
timbul spontan pada waktu membuka mulut (sendi temporomandibula). Selain itu
terdapat juga gangguan pendengaran bila furunkel besar dan menyumbat liang telinga.
Rasa sakit bila daun telinga ketarik atau ditekan. Terdapat tanda infiltrat atau abses
pada sepertiga luar liang telinga.1,8
Beberapa furunkel mungkin bersatu membentuk karbunkel jika infeksi berlanjut
tidak diterapi, akan timbul selulitis dan mungkin limfadenitis regional. Furunkulosis
sering bersama-sama dengan Otitis Eksterna Difusa (OED). Pada kasus berat, edema
dapat menyebar ke sulkus post aurikular menyebabkan daun telinga terdorong ke
depan. Kesulitan mendiagnosa timbul apabila liang telinga bengkak keseluruhan yang
menghalangi pemeriksaan membrana timpani. Keadaan ini harus dibedakan dari
mastoiditis akuta, pembengkakan dan tenderness dapat menyebar ke daerah post
aurikula.4,8
b. Otitis Eksterna Difus (OED)

Otitis eksterna difusa biasanya mengenai kulit liang telinga dua pertiga bagian
dalam. OED dikenal juga sebagai telinga cuaca panas (hot weather ear), telinga
perenang (swimmer ear), karena merupakan suatu problema umum dibagian otologi
yang didapat pada 5–20 % penderita yang berobat ke dokter di daerah-daerah tropis
dan subtropis pada musim panas. Otitis eksterna difusa merupakan komplek gejala

15
peradangan yang terjadi sewaktu cuaca panas dan lembab dan dapat dijumpai dalam
bentuk ringan, sedang, berat dan menahun.8
Diduga bahwa suhu yang tinggi, kelembaban yang tinggi dan kontaminasi kulit
(kolonisasi) dengan basil gram negatif merupakan tiga faktor terpenting yang
menunjang didalam hal patogenesis otitis eksterna difusa. Berdasarkan kepustakaan
bahwa peningkatan yang cepat dari insiden otitis eksterna terjadi apabila suhu menaik
pada lingkungan yang kelembaban relatif tinggi. 1,4,8
Tidak adanya serumen didalam liang telinga luar bisa merupakan suatu keadaan
predisposisi untuk terjadinya infeksi telinga. Telah dikemukakan bahwa serumen dari
telinga penyebab terjadinya lapisan asam yang bersifat anti bakteri yang dianggap
berguna untuk mempertahankan telinga yang sehat.4
Gejalanya sama dengan gejala otitis eksterna sirkumskripta. Kadang-kadang kita
temukan sekret yang berbau namun tidak bercampur lendir (musin). Lendir merupakan
sekret yang berasal dari kavum timpani dan kita temukan pada kasus otitis media. Rasa
sakit didalam telinga bisa bervariasi dari yang hanya berupa rasa tidak enak sedikit,
perasaan penuh didalam telinga, perasaan seperti terbakar hingga rasa sakit yang
hebat, serta berdenyut, pada suatu penelitian multisenter yang melibatkan 239 pasien
yang dilakukan oleh Cassisi dkk, rasa sakit yang hebat 20%, sedang 27%, ringan 36%
dan tidak ada rasa sakit 17%. Meskipun rasa sakit sering merupakan gejala yang
dominan, keluhan ini juga sering merupakan gejala sering mengelirukan. Kehebatan
rasa sakit bisa agaknya tidak sebanding dengan derajat peradangan yang ada. Ini
diterangkan dengan kenyataan bahwa kulit dari liang telinga luar langsung
berhubungan dengan periosteum dan perikondrium,sehingga edema dermis menekan
serabut saraf yang mengakibatkan rasa sakit yang hebat.8
Lagi pula, kulit dan tulang rawan sepertiga luar liang telinga bersambung dengan
kulit dan tulang rawan daun telinga sehingga gerakan yang sedikit saja dari daun
telinga akan dihantarkan kekulit dan tulang rawan dari liang telinga luar dan
mengkibatkan rasa sakit yang hebat dirasakan oleh penderita otitis eksterna.1
Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari
otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan daun
telinga. Gatal merupakan gejala klinik yang sangat sering dan merupakan pendahulu
16
 rasa sakit yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. Rasa gatal yang hebat 9%,
sedang 23%, ringan 35%, tidak didapat rasa gatal 33%. Pada kebanyakan penderita
rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak merupakan tanda permulaan
peradangan suatu etitis eksterna akuta. Pada otitis eksterna kronik merupakan keluhan
utama.8
2) Otitis Eksterna Kronik/Malignan

Otitis eksterna kronik adalah otitis eksterna yang berlangsung lama dan ditandai
oleh terbentuknya jaringan parut (sikatriks). Adanya sikatriks menyebabkan liang
telinga menyempit.9 Otitis eksterna malignan adalah infeksi difus di liang telinga luar
dan struktur lain disekitarnya. Biasanya terjadi pada orang tua dengan penyakit
diabetes mellitus. Pada penderita diabetes mellitus PH serumennya lebih tinggi
dibandingkan PH serumen non diabetes. Kondisi ini menyebabkan penderita diabetes
lebih mudah mengalami otitis eksterna. Akibat adanya faktor immunocompromize dan
mikroangiopati, otitis eksterna berlanjut menjadi otitis eksterna malignan.1
Pada otitis eksterna malignan peradangan meluas secara progresif kelapisan
subkutis, tulang rawan dan tulang disekitarnya. Sehingga dapat timbul kondroitis,
osteitis, dan osteomielitis yang menghancurkan tulang temporal.1

2.2.6 Gejala Klinik

Tanda otitis eksterna menggunakan otoskop yaitu kulit pada saluran telinga tampak
kemerahan, membengkak, bisa berisi nanah dan serpihan sel-sel kulit yang mati.1,3
Gejala otitis eksterna umumnya adalah rasa gatal dan sakit (otalgia). Otalgia
merupakan keluhan paling sering ditemukan. Otalgia berat biasa ditemukan pada otitis
eksterna sirkumskripta. Keluhan ini bervariasi dan bisa dimulai dari perasaan sedikit
tidak enak, perasaan penuh dalam telinga, perasaan seperti terbakar, hingga rasa sakit
hebat dan berdenyut. Hebatnya rasa nyeri ini tidak sebanding dengan derajat peradangan
yang ada. Rasa nyeri terasa makin hebat bila menyentuh, menarik, atau menekan daun
telinga. Juga makin nyeri ketika pasien sedang mengunyah.1,3,8,9
Rasa penuh pada telinga merupakan keluhan yang umum pada tahap awal dari
otitis eksterna difusa dan sering mendahului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan daun
telinga. Gatal-gatal paling sering ditemukan dan merupakan pendahulu otalgia pada
17
 otitis eksterna akut. Pada kebanyakan penderita otitis eksterna akut, tanda peradangan
diawali oleh rasa gatal disertai rasa penuh dan rasa tidak enak pada telinga.3,4
Pendengaran berkurang atau hilang. Tuli konduktif ini dapat terjadi pada otitis
eksterna akut akibat sumbatan lumen kanalis telinga luar oleh edema kulit liang telinga,
sekret serous atau purulen, atau penebalan kulit progresif pada otitis eksterna lama. Selain
itu, peredaman hantaran suara dapat pula disebabkan tertutupnya lumen liang telinga oleh
deskuamasi keratin, rambut, serumen, debris, dan obat-obatan yang dimasukkan ke dalam
telinga. Gangguan pendengaran pada otitis eksterna sirkumskripta akibat bisul yang
sudah besar dan menyumbat liang telinga.4,9

Selain gejala-gejala diatas otitis eksterna juga dapat memberikan gejala-gejala klinis
berikut1,4,8,9:
1. Deskuamasi.
2. Tinnitus.
3. Discharge dan otore. Cairan (discharge) yang mengalir dari liang telinga (otore).
Kadangkadang pada otitis eksterna difus ditemukan sekret / cairan berwarna putih
atau kuning, atau nanah. Cairan tersebut berbau yang tidak menyenangkan. Tidak
bercampur dengan lendir (musin).
4. Demam.
5. Nyeri tekan pada tragus dan nyeri saat membuka mulut.
6. Infiltrat dan abses (bisul). Keduanya tampak pada otitis eksterna sirkumskripta.
Bisul menyebabkan rasa sakit berat. Ketika pecah, darah dan nanah dalam jumlah
kecil bisa bocor dari telinga.
7. Hiperemis dan udem (bengkak) pada liang telinga. Kulit liang telinga pada otitis
eksterna difus tampak hiperemis dan udem dengan batas yang tidak jelas. Bisa tidak
terjadi pembengkakan, pembengkakan ringan, atau pada kasus yang berat menjadi
bengkak yang benar-benar menutup liang telinga.

2.2.7 Diagnosis

Diagnosis otitis eksterna difusa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan telinga terasa
18
 nyeri, terasa penuh, pendengaran berkurang, dan gatal. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan kulit liang telinga hiperemis, dan edema dengan batas yang tidak jelas, adanya
sekret yang berbau dan tidak mengandung musin.9
Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan dengan gejala awal berupa gatal.
Rasa gatal berlanjut menjadi nyeri yang sangat dan terkadang tidak sesuai dengan kondisi
penyakitnya (mis, pada folikulitis atau otitis eksterna sirkumskripta). Nyeri terutama
ketika daun telinga ditarik, nyeri tekan tragus, dan ketika mengunyah makanan.1,4
Pada otitis eksterna difus rasa gatal dan nyeri disertai pula keluarnya sekret encer,
bening sampai kental purulen tergantung pada kuman atau jamur yang menginfeksi. Pada
jamur biasanya akan bermanifestasi sekret kental berwarna putih keabu-abuan dan
berbau. Pendengaran pasien bisa normal atau sedikit berkurang, tergantung pada besarnya
furunkel atau edema yang terjadi dan telah menyumbat pada liang telinga.1,8,9
Didapatkan riwayat faktor predisposisi misalnya kebiasaan berenang pada pasien,
ataupun kebiasaan mengorek kuping dengan cotton bud bahkan menggunakan bulu ayam
yang merupakan media penyebaran infeksi.8,9
Pemeriksaan Fisik pada pasien bisanya menunjukkan:8
 Kulit MAE edema, hiperemi merata sampai ke membran timpani dengan liang
MAE penuh dengan sekret. Jika edema hebat, membran timpani dapat tidak
tampak.
 Pada folikulitis akan didaptkan edema, hiperemi pada pars kartilagenous MAE.
 Nyeri tragus (+)
 Tidak adanya partikel jamur
 Adenopati reguler dan terkadang didapatkan nyeri tekan.

2.2.8 Penatalaksanaan
Terapi pada Otitis Eksterna Sirkumkripta

Terapinya tergantung pada keadaan furunkel. Bila sudah menjadi abses,

diaspirasi secara steril untuk mengeluarkan nanahnya. Lokal diberikan antibiotic
dalam bentuk salep, seperti polymyxin B atau bacitracin, atau antiseptik (asam asetat
2-5% dalam alkohol. Kalau dinding furunkelnya tebal, dilakukan insisi, kemudian
dipasang salir (drain) untuk mengalirkan nanahnya. Biasanya tidak diperlukan
19
pemberian antibiotik secara sistemik, hanya diberikan obat simtomatik seperti
analgetik dan obat penenang.1
Terapi pada Otitis Eksterna Difus

Langkah pertama yang terpenting untuk terapi otitis eksterna difusa berupa
pembersihan secara cermat semua debris dan nanah di dalam liang telinga, yang
mudah dilakukan dengan menggunakan ujung penghisap yang kecil. Kemudian liang
telinga dimasukkan tampon yang mengandung antibiotik. Kadang-kadang diperlukan
antibiotik sistemik.1
Antibiotik harus berkontak seluruhnya dengan kulit liang telinga secara efektif.
Bila terdapat saluran yang baik dengan membrana timpani, pasien disuruh berbaring
pada satu sisi tubuhnya, kemudian diteteskan antibiotika dan dipasang sumbat kapas
dalam telinga. Harus diberikan 4 atau 5 tetes ke dalam telinga setiap 4 jam untuk 48
jam pertama, setelah itu liang diperiksa kembali. Biasanya terjadi perbaikan dramatis.
Kemudian tetesan antibiotika harus diberikan 3 kali sehari selama 1 minggu. Kadang-
kadang terdapat pembengkakkan sedemikian rupa sehingga tetesan tersebut tidak
dapat masuk ke liang telinga. Pada keadaan ini, masukkan dengan hati-hati gumpalan
kapas tipis 5-7,5cm dan ditekan hati-hati ke dalam liang telinga deengan forsep
bayonet atau forsep buaya. Ujung dalam gumpalan ini harus sedikit mungkin ke
membran timapani dan ujung luarnya harus menonjol ke luar dari liang telinga.
Dengan pasien pada salah satu sisinya, gumpalan tersebut harus dibasahi dengan
larutan antibiotika setiap 3-4 jam. Setelah kapas tersebut dibasahi, pasang sumbatan
kapas ke dalam telinga. Dua puluh empat jam setelah itu kapas harus diangkat dan
telinga dibersihkan, serta kemudian dimasukkan gumpalan kapas yang lebih besar.
Biasanya dalam waktu 48 jam, edema akan mengurai sedemikian rupa sehingga
tetesan antibiotika dapat langsung masuk ke dalam telinga.1,8
Suatu antibiotika yang mengandung neomisin bersama polimiksin B sulfat
(cortisporin) atau kolistin (colymiysin) akan efektif untuk sekitar 99 % pasien. Bila
infeksi disebabkan oleh jamur, salep Nystatin (mycostatin) dapat dioleskan semuanya
ke kulit liang telinga dan dapat digunakan tetesan m-kresil asetat (creysylate) atau
mertiolat dalam air (1:1000). Harus dihindarkan masuknya air selama 2 minggu
setelah infeksi teratasi untuk mencegah rekurensi.8
20
 Biasanya terapi yang tepat menyebabkan penurunan dramatis bagi nyeri dalam
34-48 jam. Untuk nyeri hebat yang biasanya menyertai otitis ekterna difusa dapat
diberikan kodein atau aspirin. Kadang-kada ada individu yang sangat rentan terhadap
otitis eksterna, pasien-pasien ini harus diinstruksikan untuk menghindari masuknya air,
busa sabun dan smprotan rambut ke dalam telinga. Mereka dapat membersihkan
telinganya dengan alkohol.8
Terapi topikal biasanya cukup efektif, tetapi bila dijumpai adenopathy dan gejala
toksisitas, antibiotika sistemik dibutuhkan. Penggunaan kortikosteroid diharapkan
dapat mengurangi proses inflamasi.9

2.2.9 Komplikasi8

 Perikondritis
 Selulitis
 Dermatitis aurikularis.

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. D
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Lombok Tengah
Poli : 28 Agustus 2018

B. Anamnesis
21
 Keluhan Utama:
Nyeri pada telinga kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kiri sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien juga mengeluh rasa tidak enak dan penuh di telinga yang sama.
Pasien merasakan nyeri jika bagian depan telinga kiri ditekan. Pada awalnya pasien
merasa gatal di telinga kiri namun saat pemeriksaan sudah tidak lagi. Pasien mengaku
adanya riwayat keluar cairan dari telinga, agak berbau, namun hanya sedikit. Riwayat
demam disangkal. Pasien juga menyangkal berkurangnya pendengaran. Pasien tidak
mengeluh rasa telinga berdengung. Riwayat gigi berlubang diakui Pasien namun
sekarang sudah tertangani. Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada sendi rahang.
Riwayat nyeri tenggorokan maupun nyeri menelan disangkal.
Pasien mengaku keluhan timbul setelah mengorek-ngorek telinganya dengan cotton
bud. Pasien memang memiliki kebiasaan untuk membersihkan telinga sendiri setiap hari
dengan menggunakan cotton bud karena merasa gatal. Riwayat kemasukan air saat mandi
diakui oleh pasien. Riwayat batuk disangkal. Riwayat pilek disangkal. Riwayat hobi
berenang disangkal. Riwayat kepala atau telinga terpukul juga disangkal.
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit kencing manis. Riwayat gastritis
disangkal. Pasien mengaku belum berobat ke klinik manapun dan belum minum obat
apapun untuk menghilangkan keluhan.

 Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak pernah menderita penyakit serupa sebelumnya. riwayat sinusitis (-),
riwayat rinitis (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asma (-), riwayat trauma pada
telinga (-), riwayat penyakit pada telinga sebelumnya (-).

 Riwayat Penyakit Keluarga/Sosial :

Pasien tidak memiliki keluarga dengan keluhan yang serupa.

 Riwayat Alergi:
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan, dan obat-obatan.

 Riwayat Pengobatan :

22
 Pasien belum pernah mencoba mengobati keluhan yang dirasakannya.

C. Pemeriksaan Fisik

 Status Generalis :
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : compos mentis
 Tanda vital :
- TD : 120/60 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36,7oC

 Status Lokalis :
Pemeriksaan telinga

No. Pemeriksaan Telinga kanan Telinga kiri

1. Tragus Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (+), edema (-)

2. Daun telinga Bentuk dan ukuran dalam batas Bentuk dan ukuran dalam batas
normal, hematoma (-), nyeri normal, hematoma (-), nyeri
tarik aurikula (-) tarik aurikula (+)

3. Liang telinga Serumen (-), hiperemis (-), Serumen (-), hiperemis (+),
furunkel (-),edema (-), sekret(-) furunkel (-), edema (+),
sekret(+), cair, bening

23
4. Membran timpani Retraksi (-), bulging (-), Tidak dapat dievaluasi
hiperemi (-), edema (-),
perforasi (-), cone of light (+)

Kesan :

- Telinga kiri nyeri tekan tragus (+), nyeri tarik auricula (+), canalis auricularis
eksternus sempit, edema (+), hiperemis (+), membran timpani sulit dinilai, nyeri saat
membuka mulut (+), sekret (+) cair dan berwarna bening.
- Telinga kanan dalam batas normal

Pemeriksaan hidung

Pemeriksaan Hidung Hidung Kanan Hidung Kiri

Hidung luar Bentuk piramid, inflamasi (-), Bentuk piramid, inflamasi (-),
nyeri tekan (-), deformitas (-) nyeri tekan (-), deformitas (-)

Rinoskopi Anterior

Vestibulum nasi Ulkus (-) Ulkus (-)

Meatus media Mukosa hiperemi (-), secret (-), Mukosa hiperemi (-), secret (-),
konka nasi media (-), massa (-) konka nasi media (-), massa (-)

24
Meatus inferior Mukosa hiperemi (-),edema (-) Mukosa hiperemi (-), edema (-)

Konka nasi inferior Edema (-), mukosa hiperemi(-) Edema (-), mukosa hiperemi (-)

Septum nasi Benda asing (-), perdarahan (-), Benda asing (-), perdarahan (-),
Deviasi (-). Deviasi (-).

Cavum Nasi Bentuk (N), mukosa hiperemi Bentuk (N), mukosa hiperemi
(-), sekret mukopurulen (-) (-), sekret mukopurulen (-)
Massa (-) Massa (-)

Pemeriksaan Sinus Paranasalis

Pemeriksaan Sinus Kanan Kiri

Sinus Maksilaris

Transiluminasi Transiluminasi (+), Redup Transiluminasi (-), Redup

Inspeksi dan Palpasi Hiperemi (-), edema (-), Hiperemi (-), edema (-),
krepitasi (-), nyeri tekan (+) krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Sinus Frontalis

Transiluminasi Transiluminasi (-), terang Transiluminasi (-), terang

Inspeksi dan Palpasi Hiperemi (-), edema (-), Hiperemi (-), edema (-),
krepitasi (-), nyeri tekan (-) krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Tenggorokan

25
Mukosa Bukal Mukosa berwarna merah muda, hiperemi (-)

Lidah Normal

Uvula Normal

Palatum mole Ulkus (-), hiperemi (-)

Faring Mukosa hiperemi (-), membran (-), granul (-)

Tonsila Palatina Tonsil T1 dextra dan sinistra, hiperemi (-),

kripte melebar (-), detritus (-)

D. Diagnosis
Otitis Eksterna Difus Sinistra

3.5. Planning

 Planning Diagnosis:
 Swab telinga untuk dilakukan kultur guna mengetahui jenis kuman penyebab dan
sensitifitas terhadap antibiotik.

 Planning Terapi:

 Irigasi Telinga

 Antibiotik : Cefixim 2x100mg selama 5 hari

 Analgetik: Asam Mefenamat 3x500mg jika nyeri

 KIE
 Pasien diberitahu bahwa pasien mengalami infeksi pada liang telinga.
 Pasien diedukasi mengenai kemungkinan kekambuhan yang mungkin terjadi.
 Pasien diedukasi untuk tetap menjaga telinganya agar tetap kering.
 Pasien diedukasi agar tidak menggaruk/membersihkan telinga dengan cotton bud.

3.7 Prognosis
26
Qua ad vitam: bonam
Qua ad Fungsionam: bonam
Qua ad Sanational: bonam

27
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada kasus ini diagnosis otitis eksterna difus sinistra ditegakkan berdasarkan anamnesis
gejala klinis dan pemeriksaan fisik pasien. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluh
telinga kiri terasa nyeri yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya
rasa nyeri, penuh, tidak enak di telinga kanan, riwayat keluar cairan dari telinga kiri, rasa gatal
yang terjadi mendahului nyeri telinga, riwayat kemasukan air saat mandi. Selain itu juga pasien
memiliki riwayat kebiasaan membersihkan telinga setiap hari dengan cotton bud. Hal ini yang
kemungkinan dapat menyebabkan trauma ringan sehingga terjadi perubahan pada kulit liang
telinga yang memudahkan terjadinya infeksi kuman. Pasien juga mengeluhkan sensasi gatal pada
liang telinga dirasakan sebelum keluhan utama muncul. Keluhan-keluhan yang dirasakan sesuai
dengan gejala otitis ekterna diffusa yaitu nyeri tekan tragus, liang telinga sangat sempit akibat
edema masif, dan terdapat secret.

Pada pemeriksaan fisik telinga kiri pasien didapatkan adanya gejala klinis otitis eksterna
difus berupa nyeri tekan tragus, selain itu terdapat tanda peradangan pada meatus akustikus
telinga kiri yaitu terdapat edema, hiperemi, sekret, dan liang telinga sangat sempit. Membran
timpani tidak dapat dievaluasi akibat liang telinga yang menyempit karna adanya edema massif
dank arena adanya secret.

Untuk pengobatan otitis eksterna diffusa membutuhkan kepatuhan penederita terutama

dalam menjaga kebersihan dan kekeringan liang telinga. Pembersihan liang telinga dengan
mengkorek-korek telinga dengan menggunakan benda yang dapat menimbulkan trauma tidak
dianjurkan. Penatalaksanaannya dapat diberikan obat-obatan antibiotik dan mengatasi gejala
simtomatis yaitu pemberian antinyeri/analgetik.

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sosialisman, Alfian F.Hafil, & Helmi. Kelainan Telinga Luar dalam Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Ed. ke-6. dr. H. Efiaty
Arsyad Soepardi, Sp.THT, dkk (editor). Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta. 2007. Hal : 58-59.
2. Oghalai, J.S. 2003. Otitis Eksterna. Di unduh dari: http://www.bcm.
tme.edu/oto/grand/101295.htm. Di Akses pada tanggal : 9 September 2018.
3. Abdullah, F. 2003. Uji Banding Klinis Pemakaian Larutan Burruwi Saring dengan
Salep Ichthyol (Ichthammol) pada Otitis Eksterna Akut. Di unduh dari:
http://www.usudigitallibrary.com. Di Akses pada tanggal : 9 September 2018.
4. Kotton, C. 2004. Otitis Eksterna. Di unduh dari: http://www.sav-ondrugs.
com/shop/templates/encyclopedia/ENCY/article/000622.asp. Di Akses pada tanggal :
10 September 2018.
5. Nussenbaum Brian, MD, FACS. External Ear, Malignant External Otitis. Available
from http://emedicine.medscape.com/article/845525-overview . Di Akses pada tanggal :
9 September 2018.
6. Vanputte, Regan, Russo. Seeley’s Anatmoy & Physiology. New York: McGrawHill.
2011.
7. Enriquez A, et al. Basic Otolaryngology. Manila: Department of Otorhinolaryngology
UP - PGH. 1993.
8. Adam GL, Boies LR, Higler PH. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Jakarta:
EGC; 2012.
9. Kartika, Henny. 2008. Otitis Eksterna. Availble from
http://library.usu.ac.id/modules.php&id. Di Akses pada tanggal : 10 September 2018.

29