LAPORAN KASUS GENERAL ANESTHESIA

“FRAKTUR FEMUR DEKSTRA NEGLECTED”

OLEH :
Lalu Ahmad Gamal Arigi H1A013033
Ni Komang Ayu Swanitri Wangiyana H1A013044
Qisthinadia Hazhiyah Setiadi H1A013053
Rosmeiti Emma Auliya H1A013057

PEMBIMBING :
dr. Hj. Elya Endriani, Sp.An

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF

ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2018
 LAPORAN KASUS GENERAL ANESTESI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : R.M
JK : Perempuan
Usia : 17 tahun
Alamat : Kolong, Sumbawa
No RM : 013536
BB : 50 kg
Preoperasi : 23 Juli 2017
Pekerjaan : Tidak ada

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : paha kanan nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan paha kanan nyeri
dan sulit digerakkan. Nyeri paha dirasakan sejak 6 bulan yang lalu setelah pasien
terjatuh ke dalam lubang bekas kolam yang berisi kerikil. Nyeri memberat sejak 2
minggu terakhir. Menurut pengakuan pasien, pasien terjatuh dengan posisi menumpu
pada lutut kanan. Setelah terjatuh, kaki kanan pasien bengkok kearah luar dan
nampak tulang keluar. Pasien sempat dibawa ke puskesmas dan dilakukan
pembalutan dan pembidaian, namun pasien dibawa pulang kerumah karena tidak
memiliki biaya. Satu bulan setelah terjatuh, sempat keluar nanah dari kaki pasien.
Selama 6 bulan dirawat dirumah, pasien rutin membersihkan luka satu kali sehari.
Pasien juga diberikan obat minum dan obat oles dari mantri, namun pasien tidak tahu
nama obat tersebut. Pasien sempat beberapa kali diurut kakinya. Kaki pasien dapat
digerakkan namun sangat terbatas, tidak mampu diangkat dan digunakan untuk
berjalan, sehingga selama 6 bulan pasien hanya berbaring di kasur.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan serupa disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terdapat keluhan serupa di keluarga, ayah pasien
HT. Asma, DM, penyakit jantung, penyakit pada telinga di sangkal.

Riawayat Alergi: Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat atau makanan..

III. PEMERIKSAAN FISIK

KU : Sedang
Kesadaran : compos mentis
BB : 50 kg
TTV :
a. TD : 110/70 mmHg
b. Nadi : 76x/m
c. RR : 16x/m
d. Suhu : 36,4 C

Status Generalis

• Kepala : normosephali, persebaran rambut merata, massa (-)

• Mata : konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-) refleks pupil (+) isokor

• Telinga : bentuk normal, simetris, deformitas (-), secret (-)

• Hidung : bentuk normal, simetris, deviasi septum (-), sekret (-) perdarahan (-)

• Mulut : bentuk normal, simetris, sianosis (-), mukosa basah (+)

• Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), skar (-), massa (-)

• Thoraks

• Inspeksi : bentuk normal, pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat

ketertinggalan gerak, tidak retraksi, penggunaan otot bantu nafas (-) iktus tidak
terlihat, jejas (-)

• Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris, krepitasi (-) vokal fremitus simetris
 • Perkusi : sonor di seluruh lapang paru, batas jantung ICS III parasternal line
dekstra, batas jantung kiri ICS V midklavikula line dekstra

• Auskultasi : cor : s1s2 tunggal reguler, murmur (-) gallop (-). Pulmo : vesikuler,
rhonki -/-, wheezing -/-

• Abdomen :
• Inspeksi : distensi (-) pelebaran vena (-) skar (-)
• Auskultasi : bising usus normal
• Palpasi : Hepar Lien just palpable, massa (-) nyeri tekan (-)
• Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
• Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-), edema (-), CRT< 2 detik

Status Lokalis

Ekstremitas Dextra :

Look : tampak tulang keluar berukuran 2 cm, 5 cm diatas lutut, deformitas (+), sikatrik di
daerah lutut kanan, kemerahan (-), sianosis pada distal (-)

Feel : nyeri tekan (+), sensibilitas (-), kapiler refil < 2 detik (normal), arteri dorsalis pedis
teraba kuat dan simetris kanan maupun kiri

Movement : penurunan range of movement, false of movement (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap (23/7/2017)
a. Hb : 12,8 g/dl
b. Hct : 38%
c. WBC : 5120 /ul
d. PLT : 337.000 /ul

Pembekuan darah

a. BT : 2,15 detik
b. CT : 6,5 menit
c. PT 12,4 detik
 d. APTT : 30,2 detik
Kimia Klinik
a. GDS : 109 mg/dl
b. SGOT : 17
c. SGPT : 15
d. Ureum : 19
e. Kreatinin : 0,9
Pemeriksaan Radiologi
Thoraks : Cor dan Pulmo dbn
Rontgen Genu dextra AP Lateral : fraktur di condylus femur dekstra
V. KESIMPULAN PREOPERASI
- Diagnosis : Fraktur femur dextra neglected
- Rencana Operasi : Pro ORIF
- Klasifikasi ASA : II
- Rencana Anestesi : General Anestesi
VI. LAPORAN OPERASI
Waktu : 24 juli 2017
Persiapan Operasi : alat dan obat-obatan GA
Pembedahan
a. Mulai anestesi : 11.15 wita
b. Mulai operasi : 11.50 wita
c. Selesai operasi : 12.50 wita
d. Selesai anestesi : 13.00 wita

Prosedur Operasi

1. menyiapkan alat dan perlengkapan GA teknik semiclosed

2. mempersiapkan pasien di atas meja operasi dengan posisi terlentang
3. melakukan premedikasi jalur intravena dengan :
- Midazolam (0,07-0,1 mg/kgBB) : 0,07-0,1 x 50 kg = 3,5-5 mg
4. Pemberian analgetik jalur IV dengan :
- Fentanil (2-150 mcg/kgBB) : 2-150 x 50 kg = 100-7500 mcg
 4. Induksi dg jalur IV :
- Propofol (2-2,5 mg/kgBB) : 2-2,5 x 50 kg = 100-125 mg
5. Pemberian muscle relaxant :
- Atracurium (0,5-0,6 mg/kgBB) : 0,5-0,6 x 50 kg = 25-30 mg

6. Oksigenasi O2 menggunakan face mask selama 3 menit.

7. pemasangan endotrakeal tube no 6,5

8. melakukan konfirmasi lokasi pemasangan balon dan fiksasi ET

9. melakukan maintenance O2 3 lpm, N2O 3 lpm, Sevoflurant

10. melakukan ventilasi sesuai dg frekuensi nafas pasien

11. Setelah operasi selesai, jalan nafas dibersihkan dg suction

12. pemberian obat-obatan reverse :

• Neostigmin (0,04-0,08 mg/kgBB) :0,04-0,08 x 50 kg = 2,00-4,00 mg

• Atropin (0,01-0,02 mg/kgBB) : 0,01-0,02 x 50 = 0,5-1 mg

13. Terapi Cairan

• Preoperasi : cairan pengganti puasa 6 jam = 2 cc x 6 jam x 50 kg = 600 cc

• Intra operasi

• Perdarahan : ± 300cc

• EBV : 65cc x 50 kg = 3250 cc

• EBL : 300/3250 x 100% = 9,23 %

• Jumlah perdarahan < 20% diberikan kristaloid dgn rasio 3 : 1 = 3 x

blood lose = 3x300= 900 cc

• Cairan maintenance operasi sedang : 4-6 cc/kgBB/jam = 4 cc x 50

kg x 1 jam= 200 cc
 • Total cairan durante operasi : 900+600+200 = 1700 cc

Instruksi Post Operasi

- Pemberian O2 masker 3 lpm sampai sadar baik atau SpO2 >95%

- Bila pasien sadar baik, mual muntah (-), BU (+) : minum sedikit-sedikit

- Drip fentanil 100 mcg dalam 500 cc RL, 20tpm

- Cek DL post op