Portofolio – Medik

Nama Peserta : dr. Andy Adeputra

Nama Wahana : RSUD Lasinrang Pinrang
Topik : Hernia Inguinalis Lateralis inkarserata
Tanggal (Kasus) : 2 februari 2018
Nama Pasien: Tn. S ( 64 thn) No. RM: 055869
Tanggal Presentasi: februari 2018 Pendamping: dr. Rifai, M.Kes
dr. Agus Salim
Tempat Presentasi: Ruang Pertemuan RSUD Lasinrang Pinrang
Objek Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Pasien MRS dengan keluhan benjolan pada lipatan paha hingga ke scrotum. Disertai
nyeri (+) benjolan menetap, riwayat benjolan hilang timbul (+) dipengaruhi aktifitas. Riw op
hernia (+). Nafsu makan pasien kurang. Pasien sering mengejan saat BAB, karena konsistensi
tinja yang keras. BAB biasanya 2 hari sekali. Pasien merasa mual, muntah (-). Pasien merasa
pusing, demam (-).

Tujuan: Menegakkan diagnosis kasus medik secara tepat dan memberikan terapi
sesuaisumber daya yang tersedia.
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
Bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
Membahas: diskusi

Data Pasien: Nama: Tn. s (64 tahun) No. Registrasi: 055869

Nama Klinik: RSUD Lasinrang Pinrang
Data Utama Untuk Bahan Diskusi:
Diagnosis/ Gambaran Klinis:
Pasien MRS dengan keluhan benjolan pada lipatan paha hingga ke scrotum. Disertai
nyeri (+) benjolan menetap, riwayat benjolan hilang timbul (+) dipengaruhi aktifitas. Riw op
hernia (+). Nafsu makan pasien kurang. Pasien sering mengejan saat BAB, karena konsistensi
tinja yang keras. BAB biasanya 2 hari sekali. Pasien merasa mual, muntah (-). Pasien merasa
pusing, demam (-).
Dari pemeriksaan umum didapatkan keadaan Umum pasien sedang, kesadaran
composmentis, GCS 15. TD: 180/90 mmHg, Nadi: 88 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 36,8
C. Kepala dalam batas normal, leher dalam batas normal, thoraks dalam batas normal,
abdomen dalam batas normal, ekstrimitas dalam batas normal. Regio inguinalis dekstra:

1
Portofolio – Medik

terdapat benjolan di bawah lig.inguinale, diameter 6 cm x 3 cm, permukaan rata, warna

sesuai warna kulit, tidak kemerahan, tidak teraba hangat,kenyal, batas atas tidak jelas, tidak
dapat dimasukkan, transluminasi (-), nyeri, bising usus (+).
Riwayat Pengobatan:
Pasien mengaku kadang-kadang diurut oleh tukang urut.
Riwayat Kesehatan/Penyakit:
Tidak ada.
Riwayat Keluarga:
Riwayat penyakit yang sama saat ini dalam keluarga tidak ada.
Lain-lain:
-
Daftar Pustaka:
1. Brunicardi, F.C, et al. 2006. Schwartz’s Manual of Surgery. United States of America:
The McGraw-Hill Companies.
2. Grace, P.A. 2002. Surgery at a Glance Second Edition. United Kingdom: Blackwell
Publishing Company.
3. Dugdale, David C, et al. 2008. Femoral Hernia.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001136.html
4. Sari, D.K, et al. 2005. Chirurgica. Yogyakarta: Tosca Enterprise.
5. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Jakarta: EGC.

Hasil Pembelajaran:
1. Menegakkan diagnosis hernia inguinalis lateralis.
2. Memberikan terapi sesuai kompetensi dan sumber daya yang tersedia.

2
Portofolio – Medik

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif (Alloanamnesa)
Pasien MRS dengan keluhan benjolan pada lipatan paha hingga ke scrotum. Disertai
nyeri (+) benjolan menetap, riwayat benjolan hilang timbul (+) dipengaruhi aktifitas. Riw op
hernia (+). Nafsu makan pasien kurang. Pasien sering mengejan saat BAB, karena konsistensi
tinja yang keras. BAB biasanya 2 hari sekali. Pasien merasa mual, muntah (-). Pasien merasa
pusing, demam (-).

2. Objektif
Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
SS / GC / CM
GCS E4M6V5
Nadi : 88 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36.8 ˚C
Tekanan darah : 180/90 mmHg
 Kepala:Normocephal. Palpebra cekung (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera
Ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
 Leher: Pembesaran KGB (-)
 Thorax
1) Paru
Inspeksi : Gerakannafas simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus kiri=kanan
Perkusi : Sonor di kedualapanganparu
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, ronkhi-/-, wheezing -/-
2) Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidakterlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1/S2 reguler, murmurtidakada, gallop tidak ada
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikutgeraknapas
Palpasi : Massa tumor (-). Nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba
Ascites (-), baik.
Auskultasi : Peristaltik usus (+), kesan normal
Perkusi : Timpani
 Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2”
 Status Lokalis: Regio Inguinalis Dekstra
Inspeksi: terdapat benjolan di bawah lig.inguinale, diameter 6 cm x 4 cm,
permukaan rata, warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan.
Palpasi: tidak teraba hangat,kenyal, batas atas tidak jelas, tidak dapat

3
Portofolio – Medik

dimasukkan, transluminasi (-), tidak nyeri.

Auskultasi : bising usus (+).
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium (2 februari 2018):
Hb : 12.3
Lekosit : 8.59
Eritrosit : 4, 27
Hematokrit : 37 %
Trombosit : 603
SGOT : 34
SGPT : 23
Ureum : 10
Kreatinin : 0,5

3. Assessment
A. Batasan
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau
bagian yang lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut
menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.
Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia.

Gambar 1. Anatomi anterior

B. Klasifikasi
1. Berdasarkan terjadinya:
a. Hernia kongenital:
- Hernia kongenital sempurna: karena adanya defek pada tempat-tempat
tertentu.
- Hernia kongetital tak sempurna: bayi dilahirkan normal (kelainan belum
4
Portofolio – Medik

tampak) tetapi mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu

(predisposisi) dan beberapa bulan setelah lahir akan terjadi hernia melalui
defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intra abdominal.
b. Hernia akuisita

2. Berdasarkan klinis:
a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri
atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada
keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Dapat direposisi tanpa operasi.
b. Hernia irreponibilis: organ yang mengalami hernia tidak dapat kembali ke
cavum abdominal kecuali dengan bantuan operasi. Tidak ada keluhan rasa
nyeri atau tanda sumbatan usus. Jika telah mengalami perlekatan organ disebut
hernia akreta.
c. Hernia strangulata: hernia dimana sudah terjadi gangguan vaskularisasi viscera
yang terperangkap dalam kantung hernia (isi hernia). Pada keadaan sebenarnya
gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai
tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis.
d. Hernia inkarserata: isi kantong terperangkap, terjepit oleh cincin hernia, tidak
dapat kembali ke dalam rongga perut, dan sudah disertai tanda-tanda ileus
mekanis (usus terjepit sehingga aliran makanan tidak bisa lewat).

3. Berdasarkan arah hernia:

a. Hernia eksterna:
Hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar karena menonjolnya ke arah
luar, misalnya:
- Hernia inguinalis medialis (15%) dan lateralis (60%)
- Hernia femoralis
- Hernia umbilicalis
- Hernia epigastrika
- Hernia lumbalis
- Hernia obturatoria
- Hernia semilunaris
- Hernia parietalis
- Hernia ischiadica

5
Portofolio – Medik

b. Hernia interna:
Jika isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya ke cavum thorax, bursa
omentalis, atau masuk ke dalam recessus dalam cavum abdomen.
Pada cavum abdominalis:
- Hernia epiploica Winslowi
- Hernia bursa omentalis
- Hernia mesenterika
- Hernia retro peritonealis
Pada cavum thorax:
- Hernia diafragmatika traumatika
- Hernia diafragmatika non-traumatika:
 Kongenital: misalnya hernia Bochdalek dan hernia Morgagni
 Akuisita: misalnya hernia hiatus esophagus

Hernia Regio Inguinalis

Hernia inguinalis adalah hernia yang paling sering kita temui. Menurut
patogenesisnya hernia ini dibagi menjadi dua, yaitu hernia inguinalis lateralis (HIL) dan
hernia inguinalis medialis (HIM). Ada juga yang membagi menjadi hernia inguinalis direk
dan hernia inguinalis indirek. Meskipun terapi terbaik pada hernia ini adalah sama yaitu
herniotomi dan herniorafi, tapi penting untuk mengetahui perbedaannya karena akan
mempengaruhi pada teknik operasinya nanti.
Hernia inguinalis lateralis timbul karena adanya kelemahan anulus intenus
sehingga organ-organ dalam rongga perut (omentum, usus) masuk ke dalam kanalis
inguinalis dan menimbulkan benjolan di lipat paha sampai skrotum. Sedangkan hernia
ingunalis medialis timbul karena adanya kelemahan dinding perut karena suatu sebab
tertentu. Biasanya terjadi pada segitiga hasselbach. Secara anatomis intra operatif antara
HIL dan HIM dipisahkan oleh vassa epigastrika inferior. HIL terletak di atas vassa
epigastrika inferior sedang HIM terletak di bawahnya.

6
Portofolio – Medik

Kanalis Inguinalis
Kanalis inguinalis dibatasi di kraniomedial oleh annulus internus yang merupakan
bagian terbuka dari fascia transversalis dan apponeurosis m. transverses abdominis. Di
medial bawah, di atas tuberkulum pubikum kanal ini dibatasi dibatasi oleh annulus
inguinalis eksternus, bagian terbuka dari appoeurosisi m. obliges eksternus. Atapnya
adalah apponeurosis m. obliges eksternus , dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale.
Kanal berisi tali sperma pada laki –laki dan ligamentum rotundum pada perempuan

C. Etiologi
Secara fisiologis, kanalis inguinalis merupakan kanal atau saluran yang normal.
Pada fetus, bulan kedelapan dari kehamilan terjadi descensus testiculorum. Penurunan
testis yang sebelumnya terdapat di rongga retroperitoneal, dekat ginjal, akan masuk
kedalam skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang dikenal sebagai processus
vaginalis peritonei. Pada umumnya, ketika bayi lahir telah mengalami obliterasi sehingga
isi rongga perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Biasanya obliterasi terjadi di annulus
inguinalis internus, kemudian hilang atau hanya berupa tali. Tetapi dalam beberapa hal
sering belum menutup yang hasilnya ialah terdapatnya hernia didaerah tersebut.
Setelah dewasa kanal tersebut telah menutup. Namun karena daerah tersebut ialah
titik lemah, maka pada keadaan yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen
kanal itu dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis akuisita. Sementara di usia ini
seseorang lebih produktif dan melakukan banyak aktivitas. Sehingga penyebab hernia pada

7
Portofolio – Medik

orang dewasa ialah sering mengangkat barang berat, juga bisa oleh karena kegemukan,
atau karena pola makan yang tinggi lemak dan rendah serat sehingga sering mengedan
pada saat BAB.
Hernia pada orang tua terjadi karena faktor usia yang mengakibatkan semakin
lemahnya tempat defek. Biasanya pada orang tua terjadi hernia medialis karena kelemahan
trigonum Hesselbach. Namun dapat juga disebabkan karena penyakit-penyakit seperti
batuk kronis atau hipertrofi prostat.
.
D. Diagnosis
1. Anamnesis
Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang hilang timbul, muncul
terutama pada waktu melakukan kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan intra-
abdomen seperti mengangkat barang atau batuk, benjolan ini hilang pada waktu berbaring
atau dimasukkan dengan tangan (manual). Terdapat faktor-faktor yang berperan untuk
terjadinya hernia. Dapat terjadi gangguan passage usus (obstruksi) terutama pada hernia
inkarserata. Nyeri pada keadaan strangulasi, sering penderita datang ke dokter atau ke
rumah sakit dengan keadaan ini.

2. Pemeriksaan Fisik
Ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial
vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Benjolan tersebut berbatas atas tidak jelas,
bising usus (+), transluminasi (-).
Tabel 1. Hernia inkarserata dengan obstruksi usus dan hernia strangulata yang
menyebabkan nekrosis atau ganggren
Gejala/tanda Obstruksi usus pada hernia Nekrosis/gangren pada hernia
inkarserata strangulata
Nyeri Kolik Menetap
Suhu badan Normal Normal/meninggi
Denyut nadi Normal/meninggi Meninggi/tinggi sekali
Leukosit Normal Leukositosis
Rangsang peritoneum Tidak ada Jelas
Sakit Sedang/berat Berat sekali/toksik

8
Portofolio – Medik

Teknik pemeriksaan
Hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis/internus) dan
mengikuti jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat melalui annulus
inguinalis subcutan (externus) sampai scrotum. Mempunyai LMR (Locus Minoris
Resistentie) Secara klinis HIL dan HIM dapat dibedakan dengan tiga teknik pemeriksaan
sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Thumb test. Cara pemeriksaannya sebagai
berikut:
Pemeriksaan Finger Test :
1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.
2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.
3. Penderita disuruh batuk:
 Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
 Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Pemeriksaan Ziemen Test :

1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).
2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.
3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada:
 jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.
 jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.
 jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Pemeriksaan Thumb Test :

1. Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan
2. Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.
3. Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

E. Diagnosis Banding
1. Limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di
tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilikus.
2. Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal
pada hernia femoralis.
3. Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa
ovalis.
Untuk membedakannya perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat
9
Portofolio – Medik

hubungannya dengan aktivitas seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai
dengan peninggian tekanan intra-abdomen, sedangkan penyakit lain seperti limfadenitis
femoralis tidak berhubungan dengan aktivitas demikian

F. Penatalaksanaan
1. Konservatif
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian
penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telahdireposisi.

a. Reposisi
Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien
anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia
membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan
tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih
sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya
gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini
disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa.
Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es
diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari
berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan
operasi segera. Pada tindakan reposisi ini posisi penderita dapat dilakukan denagn posisi
seperti pada gambar :

Reposisi dengan posisi trendelenburg

10
Portofolio – Medik

b. Bantalan penyangga (sabuk Truss)

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah
direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harusdipakai seumur hidup. Namun
cara yang berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang.
Sebaiknya cara ini tidak dinjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak
kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap
mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofitestis karena tekanan pada
funikulus spermatikus yang mengandung pembuluh darah dari testis.

2. Operatif
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi
hernia adalah hernioraphy, yang terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.
Indikasi:
1) Hernia Inkarserata / Strangulasi (cito)
2) Hernia Irreponabilis ( urgen, 2 x 24 jam)
3) Hernia Reponabilis dilakukan atas indikasi sosial : pekerjaan (elektif)
4) Hernia Reponabilis yang mengalami incarserasi (HIL,Femoralis)
Prinsip semua hernia harus dioperasi, karena dapat menyebabkan inkarserasi /
strangulasi. Herniotomy pada dewasa lebih dulu faktor-faktor penyebab harus dihilangkan
dulu, misal BPH harus dioperasi sebelumnya.

G. Komplikasi
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi
hernia dapat tertahan di dalam kantong hernia pada hernia irreponibilis, hal ini terjadi jika
hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal, atau hernia akreta.
Di sini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan.
Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia
strangulata yang menimbulkan obstruksi usus yang sederhana. Jepitan cincin hernia akan
menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan
vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam
kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin
bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi
nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi
hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses

11
Portofolio – Medik

lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.
Hernia inguinalis dapat menjadi inkarserata dan strangulata. Mual, muntah, dan
nyeri abdomen yang berat dapat terjadi pada hernia strangulata. Hernia strangulata
merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa (gawat darurat) yang membutuhkan
pembedahan segera.

4. Plan
(2 februari 2018)
S: benjolan pada lipatan paha (+), nyeri (+)
O:
A : Hernia Ingunalis Lateralis Dekstra Inkarserata
P : Rawat inap
IVFD RL 20 tpm makrodrips
Cefotaxime 1 g/12 jam
Santagesik 1 amp/8 jam
Ranitidin 1 amp/12 jam
Cek DL, GOT, GPT, UR, CR
Konsul Dr bedah

(3 Februari 2018 : post op)

S : Nyeri daerah bekas operasi
Flatus (+).
O : KU sedang
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36 ˚C

Bising Usus (+) normal

Status lokalis:regio inguinalis dekstra:
Luka operasi tertutup verband, rembesan darah (+), nyeri (+), pus (-)
A : Hernia Ingunalis Lateralis Dekstra Inkarserata post Hernioraphy
P : IVFD RL20 tpm
Ceftriaxone 1gr/12 jam/ iv
Ketorolac 1 amp/8 jam
Raniidine 1 amp/12j/iv
As. Traneksamat 1 amp/8 jam

(4 februari 2018)
S : Nyeri daerah bekas operasi.
Demam (-)
O : KU sedang
Nadi : 104 x/menit
12
Portofolio – Medik

Pernafasan : 30 x/menit
Suhu : 37 ˚C

Bising usus (+) normal

Status lokalis:regio inguinalis dekstra:
Luka operasi tertutup verband, rembesan darah (-), nyeri (+)

A : Hernia Ingunalis Lateralis Dekstra Inkarserata post Hernioraphy H-1

P : IVFD RL20 tpm
Ceftriaxone 1 g/12jam/iv
Ranitidinie amp/12j/iv
Ketorolac 1 amp/8 jam
As. Traneksamat 1 amp/8 jam
Aff kateter
Mobilisasi duduk lalu jalan

H. Prognosis
Prognosis biasanya cukup baik bila hernia diterapi dengan baik. Angka kekambuhan
setelah pembedahan kurang dari 3%.

Pinrang, Februari 2018

Peserta, Pendamping,

dr. Andy Adeputra dr. Rifai, M.Kes dr. Agus Salim

13