ISTRUMENT PORTOFOLIO PERAWAT

TAHUN 2016

DISUSUN OLEH:
NAMA:
NIP:

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DEMANG SEPULAU RAYA
LAMPUNG
2016
 INSTRUMEN PORTOFOLIO PERAWAT
TAHUN 2016

IDENTITAS PERAWAT

1. Nama (lengkap dengan gelar akademik) :

2. NIP :
3. Pangkat/Golongan :
4. Jenis Kelamin :
5. Tempat, tanggal lahir :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Tempat Tugas :
a) Nama :
b) Alamat :
c) Kecamatan :
d) Kabupaten/Kota :
e) Provinsi :
f) No. Telp. Rumah Sakit :
g) Alamat E-Mail :
h) Status Kepegawaian :
i) Unit Kerja :

Mengetahui Lampung Tengah, agustus 201

Direktur, Penyusun,
RSUD Demang Sepulau Raya

NIP. NIP.
 KOMPONEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi Akademik

NO JENJANG PERGURUAN FAKULTAS JURUSAN/ TAHUN SKOR

TINGGI PRODI LULUS
1. Linier

2. Non
Linier

2. Pendidikan dan Pelatihan

DURASI
NO NAMA/JENIS TEMPAT TAHUN WAKTU PENYELENGGARA SKOR
DIKLAT (Jam)
1.

2.

3.

4.

5.

3. Riwayat Bekerja/Tempat Bekerja

NO NAMA RUANGAN (mulai tahun s.d tahun )

KOMULATIF LAMA BEKERJA SKOR

 a. Sertifikat Keahlian / Ketrampilan

NAMA WAKTU LEMBAGA YANG SKOR

NO SERTIFIKAT PEROLEHAN TINGKAT MENGELUARKAN
KEAHLIAN

b. Pembimbing Teman Sejawat/CI

MAHASISWA/INSTITUSI SEBAGAI TEMPAT/RUANG SKOR

NO PENDIDIKAN

4. Karya Pengembangan Profesi

a. Buku / Modul

NO JUDUL JENIS*) PENERBIT TAHUN SKOR

TERBIT

b. Karya Tulis Ilmiah Populer

NO JUDUL JENIS*) PENERBIT / TANGGAL SKOR

MEDIA TERBIT
 c. Penelitian

NO NAMA ORGANISASI JENIS TAHUN SKOR

PENELITIAN

5. Keikutsertaan Dalam Forum Ilmiah/Seminar 1-5 Tahun

NO JENIS KEGIATAN TAHUN TINGKAT SKOR

6. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi Profesi di Bidang Keperawatan

NO NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT SKOR

7. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi Sosial Kemasyarakatan di bidang Kesehatan

NO NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT SKOR

8. Penghargaan Yang Relevan Dengan Bidang Keperawatan

NO JENIS PENGHARGAAN PEMBERI TINGKAT TAHUN SKOR

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam portofolio ini
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang
undangan yang berlaku.

Gunung Sugih, 2016

Penyusun

Nama:
NIP.