< KOP SURAT BADAN USAHA MILIK DESA BERSAMA >

.............., ………………....... 2018

Nomor :
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Bantuan Usaha Ekonomi Produktif bagi Rumah
Tangga Miskin (UEP-RTM) Penyalura Kedua (2)

Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen 3
Satker Ditjen PKP
di
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Bantuan Usaha Ekonomi Produktif bagi Rumah
Tangga Miskin (UEP-RTM) Kecamatan ...................... Kabupaten .........................., Provinsi
..................................., dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana Bantuan Usaha
Ekonomi Produktif bagi Rumah Tangga Miskin (UEP-RTM) Penyaluran Kedua (2) sebesar
Rp.150.000.000,- (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah) dengan rincian sebagai berikut:

No. Uraian Jumlah

II. Bantuan Kelompok Rumah Tangga Miskin
1. Kelompok ……………………. Rp. 50.000.000,-
2. Kelompok ……………………. Rp. 50.000.000,-
3. Kelompok ……………………. Rp. 50.000.000,-

Jumlah Total Rp.150.000.000,-

Bersama ini kami lampirkan :

1. Kuitansi Bukti Penerimaan uang dana bantuan (Penyaluran Kedua), yang telah
ditandatangani oleh BUM Desa Bersama.
2. Berita Acara Pembayaran (Penyaluran Kedua).
3. Fotokopi Buku Rekening Bank BUM Desa Bersama
4. Fotocopy NPWP BUM Desa Bersama
5. Rencana Penggunaan Dana (Penyaluran Kedua)

Demikian permohonan pencairan Dana Bantuan Usaha Ekonomi Produktif bagi Rumah
Tangga Miskin (UEP-RTM). Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua
Mengetahui, BUM Desa ........................
Pemerintah Daerah / Camat Kecamatan ....................................

( ........................................... ) ( ............................................... )