NOTA KESEPAKATAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TORAJA UTARA
DENGAN
RSU. ELIM RANTEPAO
NOMOR : 440.17184/DK-P2P/VII/2018
NOMOR : 085 /RSGT/SEK.01/VII/2018

TENTANG

PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERCULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS

DI RUMAH SAKIT UMUM ELIM RANTEPAO

Pada hari ini, bertandatangan dibawah ini :

Nama : Dr. Marsiano S. Manapa, Sp.B
NIP : 19660326 199903 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Ka. Dinkes Kab. Toraja Utara
Alamat : Jl. Taman Makam Pahlawan Rantepao

Dalam kedudukan dan jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan
Kabupaten Toraja Utara, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Dr. Hendrik Saranga’, MARS

Jabatan : Direktur RSU. Elim Rantepao
Alamat : Jl. Ahmad Yani No.68 Rantepao

Dalam kedudukan dan jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama RSU. Elim
Rantepao, selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua pihak terlebih dahulu menyatakan :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan dan atau pelatihan dan
pengembangan pada program nasional di bidang Penanggulangan Tuberkulosis
b. Bahwa agar kerjasama ini dapat diselenggarakan secara terarah, terpadu dan
berkesinambungan diperlukan Nota Kesepakatan kerjasama yang berisi prinsip-
prinsip dasar untuk dijadikan acuan dalam pelaksanaannya.
c. Bahwa oleh karena itu, kedua belah pihak sepakat mengadakan kerjasama dengan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

(1) Kesepakatan kerjasama ini diadakan dengan maksud agar diperoleh persetujuan
yang berkaitan dengan pendayagunaan sumber daya di kedua belah pihak dengan
efektif dan efisien untuk keberhasilan program.
(2) Kesepakatan kerjasama ini diadakan dengan tujuan untuk memperoleh hasil
cakupan yang maksimal sesuai dengan tatalaksana penanggulangan Tuberkulosis.

Pasal 2
Ruang Lingkup Kerjasama

(1) Kesepakatan kerjasama di bidang program Nasional Penanggulangan Penyakit

Tuberkulosis untuk mendapatkan mutu pelayanan maksimal demi kepentingan
kedua belah pihak dengan menerapkan Strategi DOTS dan memperhatikan kode
etik kesehatan.
(2) Kesepakatan kerjasama meliputi penjaringan pasien, pengadaan obat dan
pelaporan data

Pasal 3
Tugas dan Kewajiban

Dalam melaksanakan kerjasama ini masing-masing pihak mempunyai tugas dan

kewajiban :
(1) Menyediakan sumber daya manusia dan sumber dana yang diperlukan sesuai
kemampuan dan kewenangan masing-masing.
(2) Mematuhi dan menghormati semua ketentuan dan peraturan yang berlaku
dilingkungan kesehatan, sehingga tidak mengganggu kelancaran penyelenggaraan
tugas pokok masing-masing.
(3) Senantiasa berupaya memelihara hubungan baik secara musyawarah untuk
mufakat.
 Pasal 4
Masa Berlaku

Kesepakatan kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu selama Dua (2) Tahun terhitung
sejak ditandatangani dan dapat diperpanjang atas persetujuan kedua belah pihak.

Pasal 5
Penutup

(1) Segala sesuatu yang belum diatur dalam kesepakatan kerjasama ini akan diatur
lebih lanjut dan terinci berdasarkan persetujuan kedua belah pihak
(2) Kesepakatan kerjasama ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh kedua belah
pihak dan ditandatangani dalam dua rangkap asli, bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing satu rangkap untuk
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

DITETAPKAN DI : RANTEPAO
PADA TANGGAL : 10 JULI 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur RSU. Elim Rantepao Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toraja Utara

( Dr. Hendrik Saranga’, MARS) ( Dr. Marsiano S. Manapa, Sp.B )

 YAYASAN KESEHATAN GEREJA TORAJA
RUMAH SAKIT UMUM ELIM RANTEPAO
Jl. Ahmad Yani No. 68 Rantepao Telp. 21258 – 25572 Fax. (0423) 21258
TORAJA UTARA - SULAWESI SELATAN
INDONESIA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ELIM RANTEPAO

NOMOR : 086/RSGT/SEK.01/VII/2018

TENTANG

SUSUNAN TIM PENANGGULANGAN TUBERCULOSIS DENGAN

STRATEGI DOTS DI RUMAH SAKIT ELIM RANTEPAO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pengendalian tuberculosis yang berkualitas

secara berkesinambungan, perlu disusun perencanaan program
pengendalian tuberculosis dalam bentuk startegi pengendalian
tuberculosis
b. Bahwa yang tercantum namanya dalam keputusan ini dipandang
cakap dan mampu untuk diangkat dalam susunan tim
penanggulangan tuberculosis dengan strategi DOTS di RS. Elim
Rantepao
c. Bahwa sehubungan dengan maksud tersebut di atas, perlu ditetapkan
dengan keputusan Direktur RS. Elim Rantepao
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tanteng Pokok-Pokok
Kesehatan
4. Undang-Undang Nomor 4 tahun 1984 tentang Wabah Penyakit
Menular (lembaran Negara RI tahun 1984 Nomor 20, tambahan
lembaran Negara RI Nomor 3273)

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang pembentukan Tim
Penanggulangan tuberculosis dengan strategi DOTS (Tim TB
DOTS) di Rumah Sakit Umum Elim Rantepao sesuai kampiran
Kedua : Tim TB DOTS Rumah Sakit Elim Rantepao melaksanakan
pengendalian penyakit tuberculosis dengan pengobatan strategi
DOTS sesuai pedoman yang berlaku
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan
akan ditinjau kembali dan disempurnakan sebagaimana mestinya
apabila dianggap perlu

Dikeluarkan di : Rantepao
Pada Tanggal : 10 Juli 2018

Direktur RS. ELim Rantepao

Dr. Hendrik Saranga’, MARS

 Lampiran Surat Keputusan
Nomor : 086/RSGT/SEK.01/VII/2018

SUSUNAN TIM TB DOTS RS. ELIM RANTEPAO

KETUA : Dr. EDDY TARUK ALLO, Sp.PD, MH

KOORDINATOR MEDIS : Dr. YAIN PANGGALO
KOORDINATOR LAPANGAN : AGUSTINUS PAYUNG, SKM
PETUGAS MIKROSKOPIS : HERNY KATANNY
ANGGOTA :
1. Dr. JERRY KOLUKU, Sp.PD
2. Dr. ISHAK PAIRUNAN, Sp.A
3. Dr. LONASIS CABUSLAY
4. NS. MARTHINA ANDASO, S.Kep
5. NS. NOVA TOBAN, S.Kep
6. DEICE MARPOTONI
7. RIA TODING PALAYUKAN, AMD.KEP
8. SEMUA KEPALA RUANGAN PERAWATAN

Dikeluarkan di : Rantepao
Pada Tanggal : 10 Juli 2018

Direktur RS. ELim Rantepao

Dr. Hendrik Saranga’, MARS