Perihal : Cuti atau Terminal Kuliah

Yang bertandatangan di bawah ini, mahasiswa Universitas Brawijaya Malang :

Nama : Nafisah Ulfa Hasanah
NIM : 165070301111016
Jurusan / Fakultas : Ilmu Gizi / Kedokteran
Alamat : Perum Taman Janti J-3
Mengajukan permohonan berhenti kuliah sementara (terminal) selama 1 (satu)
semester pada Semester Ganjil Tahun Akademik 2018/2019
Surat permohonan ini kami ajukan dengan alasan sebagai berikut :
1. Tidak ada biaya untuk melanjutkan kuliah
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. Foto copy kartu mahasiswa
2. Transkrip akademik ( perolehan SKS dan IP Kumulatif ) yang disyahkan oleh Fakultas

Demikian atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak Rektor, kami ucapkan terima kasih.

Malang, 13 Agustus 2018

Orang Tua / Wali Mahasiswa, Hormat kami,

_______________________ _______________________

Mengetahui :
Ketua Jurusan Ilmu Gizi
Pembimbing Akademik, Universitas Brawijaya Malang

_______________________ ____________________________

Disetujui :
a.n Dekan,
Wakil Dekan Bidang Akademik

Dr.dr.Wisnu Barlianto, M.Si.,M.Med,Sp.A (K)

NIP. 197307262005011008

*) Coret yang tidak perlu