3.

5 Bleaching internal
Perubahan warna pada gigi dapat bersifat ekstrinsik maupun intrinsik, dapat terjadi pada gigi vital
atau non vital. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan berbagai cara, misalnya pembuatan mahkota,
veneer dan bleaching. Pada beberapa keadaan klinis tertentu, prosedur bleaching dapat dilakukan
sebagai alternatif yang non invasif dibandingkan dengan pembuatan restorasi. Prosedur bleaching
dapat dilakukan secara internal pada gigi non vital maupun eksternal untuk gigi vital. Bleaching
internal merupakan metode perawatan perubahan warna pada gigi non vital yang sudah dilakukan
perawatan saluran akar dengan meletakkan bahan oksidator kuat dalam kamar pulpa.1

Pemutihan gigi secara intrakoronal dilakukan pada gigi yang telah dirawat endodontik dengan
baik. Metode bleaching yang dapat dilakukan untuk gigi ini adalah teknik walking bleach,
termokatalitik, kombinasi, modified home bleaching technique atau biasa disebut inside/outside
bleaching technique, foto oksidasi ultraviolet dan CP irradiation method. Bleaching secara
internal tidak boleh dilakukan atau diulangi lebih dari 4 kali karena struktur gigi bagian dalam
dapat melemah dan resiko fraktur makhota semakin meningkat.2

3.5.1 Teknik Bleaching Internal

a. Teknik Walking Bleach3
Teknik ini memakai campuran superoxol dan Na-perborat untuk memutihkan gigi. Teknik
Walking Bleach adalah sebagai berikut:

1) Pasien harus diberikan penjelasan terlebih dahulu mengenai penyebab perubahan warna,
prosedur yang akan dilakukan, hasil yang diharapkan, dan kemungkinan perubahan warna
timbul kembali (regresi) untuk mecegah kekecewaan dan salah pengertian. Oleh karena itu,
komunikasi yang efektif sebelum, selama, dan sesudah perawatan mutlak diperlukan.
2) Radiograf dibuat untuk melihat keadaan jaringan periapeks dan kualitas perawatan saluran
akar. Perawatan yang gagal atau pengisian saluran akar yang meragukan harus dirawat ulang
sebelum pemutihan dilakukan.
3) Pemeriksaan kualitas dan warna setiap tumpatan yang ada harus dilakukan terlebih dahulu.
Bila tumpatan rusak maka harus diganti. Perubahan warna gigi sering disebabkan oleh
kebocoran dan perubahan warna tumpatan. Selain itu, pasien harus diberi tahu bahwa prosedur
pemutihan dapat mempengaruhi warna tumpatan untuk sementara (atau permanen) sehingga
restorasi harus diganti.
 Gambar 5. Pewarnaan interna dari dentin yang disebabkan oleh sisa
material obturasi dalam ruang pulpa, juga oleh material dan debris
jaringan di dalam tanduk pulpa

4) Evaluasi warna gigi dilakukan dengan contoh warna dan membuat foto pada saat awal
kedatangan pasien dan selama prosedur dilakukan. Foto ini sebagai acuan untuk pembanding.
5) Gigi diisolasi dengan isolator karet. Isolasi yang lebih baik dapat diperoleh dengan memakai
baji (wedge) interproksimal. Jika menggunakan Superoxol, krim (misalnya vaselin, orabase,
atau cocoa butter) dipakai sebelum isolator karet dipasang untuk melindungi jaringan gingiva.
Prosedur ini tidak perlu dilakukan jika menggunakan Na-perborat.
6) Pembongkaran tumpatan pada kavitas. Penghalusan akses dan pengangkatan semua bahan
pengisi lama dari kamar pulpa merupakan tahap yang paling penting dalam proses pemutihan.
Dokter gigi harus memeriksa secara teliti bahwa tanduk pulpa atau daerah lain yang tidak
terbuka. Bahan tumpatan harus dibuang agar bahan pemutih dapat berkontak dan masuk ke
dalam dentin. Pembuangan bahan tumpatan harus dilakukan dengan hati-hati untuk
menghindari terpotongnya dentin yang sehat.

Gambar 6. Restorasi korona dibuang semua, preparasi akses

diperbaiki dan gutta perca dibuang sampai sebatas di bawah margin
gingiva. Kemudian, tanduk pulpa dibersihkan dengan bur bulat.

7) (Opsional) Tahap ini diperlukan jika perubahan warna diakibatkan oleh logam, atau jika pada
kunjungan kedua atau ketiga hasil pemutihan tidak memuaskan. Selapis tipis dentin yang
berubah warna di daerah labial kamar pulpa dibuang secara hati-hati dengan bur bulat putaran
rendah. Tindakan ini dapat membuang bagian yang berubah warna (yang terpusat di daerah
permukaan pulpa) lebih banyak, juga dapat membuka tubulus dentin agar masuknya bahan
pemutih lebih baik.
8) Semua bahan harus diangkat sampai sedikit di bawah margin gingiva. Untuk melarutkan sisa-
sisa semen saluran akar, digunakan pelarut yang sesuai (seperti pelarut oranye, kloroform,
atau xylol dalam butiran kapas).
9) Jika yang digunakan adalah Superoxol, lapisan semen protektif seperti semen polikarboksilat,
Zn-fosfat, ionomer kaca, IRM, atau cavit, diletakkan di atas material obturasi setebal 2 mm.
Hal ini penting untuk mencegah bocornya material pemutih. Barrier semen ini harus
melindungi tubulus dentin dan sesuai dengan perlekatan epitel eksternal. Tinggi lapisan ini
tidak boleh meluas melebihi margin gingiva. Pengetsaan dentin sebelah dalam dengan asam
fosfat (atau pengetsa lain) untuk menghilangkan smear layer dan membuka tubulus dentin
ternyata tidak efektif. Tidak dianjurkan menggunakan zat kimia yang kaustik di dalam kamar
pulpa sebab dapat mengiritasi ligamen periodonsium dan menyebabkan resorpsi eksternal dari
akar.
10) Pasta walking bleach disiapkan dengan mencampurkan Na-perborat dengan cairan yang inert
seperti air, salin, atau cairan anestesi sehingga membentuk konsistensi seperti pasir basah
(kira-kira 2 g/ml). Meskipun Na-perborat yang dicampur dengan H2O2 30% akan lebih cepat
memutihkan, dalam banyak kasus hasil jangka panjangnya sama dengan yang menggunakan
Na-perborat dicampur dengan air. Selanjutnya, kamar pulpa dipenuhi dengan pasta
menggunakan plastis instrumen. Kelebihan cairan ditekan dengan butiran kapas. Hal ini akan
memampatkan dan mendorong pasta ke dalam ceruk-ceruk kamar pulpa.
Gambar 7. Basis semen protektif (B) diletakkan di atas gutta perca
dan tidak melampaui margin gingival. Setelah sisa semen saluran akar
dan material dibersihkan dari kamar pulpa dengan pelarut, letakkan
pasta (P) campuran dari Na-perborat dengan air yang konsistensinya
seperti pasir basah. Daerah insisal diberi undercut guna retensi
tambalan sementara.

11) Kelebihan pasta oksidator dibuang dari daerah undercut di dalam tanduk pulpa dan daerah
gingiva dengan eksplorer. Di atas pasta dan ke dalam undercut, campuran padat OSE atau
cavit diaplikasikan tetapi bukan dengan cotton pellet. Tumpatan sementara dimampatkan
dengan hati-hati paling sedikit setebal 3 mm agar kerapatannya baik.
 Gambar 7. Tutup akses dengan campuran tebal OSE (Z)

12) Isolator karet dibuka. Pasien diberi tahu bahwa bahan pemutih bekerjanya lambat dan
pemutihannya kemungkinan belum akan terjadi dalam waktu 2 atau 3 minggu. Hasil yang
lebih baik akan terjadi pada minggu berikutnya atau sesudah pemutihan ulang.
13) Pasien diminta datang kembali sesudah 2-6 minggu dan prosedur diulang.
Gambar 8. Jika warna yang dikehendaki telah dicapai, buat restorasi
permanen. Metode yang dianjurkan adalah menambal kamar pulpa
dengan penambal sementara yang putih (TS) atau dengan
polikarboksilat atau Zn-fosfat berwarna muda. Komposit (C) etsa asam
merestorasi akses lingual dan meluas ke tanduk pulpa untuk retensi dan
mendukung insisal.

b. Teknik Termokatalitik4
Teknik termokatalitik adalah teknik pemutihan dengan meletakkan material oksidator di dalam
kamar pulpa dan kemudian memanaskannya. Panas ini diperoleh dari lampu, alat yang dipanaskan,
atau alat pemanas listrik yang dibuat khusus untuk memutihkan gigi. Teknik termokatalitik
menggunakan sepotong kapas kecil yang telah dibasahi dengan bahan pemutih yang ditempatkan
dalam kamar pulpa, kemudian dilakukan pemanasan selama dua menit. Bila perlu dapat juga
pemanasan dilakukan pada sepotong kapas yang dibasahi larutan pemutih dan ditempatkan
dibagian labial gigi. Sumber panas yang dapat digunakan adalah lampu pemanas, alat pemanas
listrik, atau instrumen kecil yang ujungnya dipanaskan.

Pada teknik termokatalitik dengan menggabungkan pemanasan dan konsentrasi hidrogen

peroksida yang tinggi menyebabkan resorpsi dibagian servikal. Teknik termokatalitik ini tidak
sering digunakan lagi pada saat ini. Teknik ini mengunakan panas untuk mempercepat proses
oksidasi. Sumber panas yang dapat digunakan adalah rheostat controlled photoflood, lihgt
activited atau instrumen Woodson. Prosedur teknik termokatalitik adalah sebagai berikut:
 1) Isolasi gigi yang akan dirawat dengan karet isolator. Lindungi jaringan lunak dengan
menggunakan petrolium jelly atau cocoabutter.
2) Dentin dibagian labial kamar pulpa dibuang dengan bur bulat kecepatan rendah.
3) Membuang bahan pengisi dari kamar pulpa 2-3 mm ke apikal dibawah gusi.
4) Membersihkan kamar pulpa dengan kloroform atau xylene, kemudian keringkan dengan
hembusan udara.
5) Jaringan lunak dan gigi tetangga dilindungi dari panas yang berasal dari sumber panas
dengan meletakkan kasa yang telah dibasahi air di bawah karet isolator untuk menutup bibir
dan jaringan lunak.
6) Kapas diletakkan dalam kamar pulpa yang dibasahi hidrogen peroksida 30-35%, lalu tutup
permukaan labial gigi dengan kapas yang telah dibasahi bahan pemutih. Arahkan sumber
panas pada gigi yang telah disiapkan.
7) Kapas dibasahi kembali dengan hidrogen peroksida segar. Ulangi langkah ini 4-5 kali.
8) Evaluasi efek pemutihan, bila belum berhasil pertemuan berikutnya dilakukan seminggu
kemudian setelah kavitas ditutup tumpatan sementara.
Apabila hasilnya sudah memuaskan, bersihkan kamar pulpa dengan kloroform xylene atau
alkohol, kemudian lapisi dengan semen yang berwarna putih sebelum dilakukan tumpatan
permanen dengan resin komposit

c. Teknik Kombinasi3,4

Teknik kombinasi merupakan teknik bleaching gabungan antara teknik walking bleach dan teknik
termokatalitik. Keuntungan dari teknik kombinasi ialah hasil lebih cepat dan memuaskan karena
kedua teknik tersebut dilakukan dengan bergantian. Prosedur awal teknik kombinasi ialah
menggunakan teknik termokatalitik dengan memanaskan gigi yang akan dilakukan pemutihan.
Setelah dipanaskan, kapas yang mengandung hidrogen peroksida dikeluarkan dari kamar pulpa
dan gigi dikeringkan. Kemudian dilakukan teknik walking bleach yaitu meletakkan pasta
campuran superoksol dan Na-perborat di dalam kamar pulpa. Prosedur selanjutnya mengikuti
teknik walking bleach hingga selesai.
d. Modified Home Bleaching Technique (Inside/Outside Bleaching Technique) 3,4

Teknik inside/outside bleaching didasarkan pada aplikasi karbamid peroksida pada gigi dan
menjaga gigi yang telah dipreparasi selama tahap pemutihan. Pemutihan terjadi di bagian dalam
dan luar gigi secara bersamaan. Teknik ini ideal untuk pasien yang memiliki keinginan untuk
memutihkan gigi, tidak hanya untuk memutihkan warna gigi non vital yang telah dirawat
endodontik tetapi juga dapat memutihkan gigi vital yang berada di sebelahnya. Cara kerja teknik
ini cepat karena pasien dapat mengaplikasikan gel segar karbamid peroksida setiap hari . Home
bleaching dilakukan pasien dengan pengarahan dan pemantauan oleh dokter gigi, akan tetapi
terdapat beberapa efek samping yang mungkin terjadi yaitu iritasi gingiva, hipersensitif sementara
pada gigi bagian servikal, mual jangka pendek, dan nyeri pada regio TMJ.

e. Teknik Foto Oksidasi Ultraviolet 3,4

Teknik ini kurang efektif dibandingkan dengan teknik walking bleach, selain itu membutuhkan
waktu yang lebih lama untuk mencapai warna gigi yang diinginkan. Prosedur teknik ini ialah
dengan meletakkan kapas yang dibasahi dengan cairan hidrogen peroksida 30-35% ke dalam
kamar pulpa. Kemudian gigi tersebut akan disinari dari sisi labial gigi oleh lampu ultraviolet
selama 2 menit. Penyinaran dengan lampu ultraviolet akan melepaskan oksigen seperti pemutihan
menggunakan teknik termokatalitik.

f. Light-Activated Bleaching of Non Vital Teeth (CP irradiation method)2

Teknik light-activated bleaching of non vital teeth menggunakan metode CP irradiation atau
metode Hisamitsu. Prosedur teknik ini ialah dengan menempatkan 10% gel karbamid peroksida
pada permukaan labial dan masuk ke rongga akses masuk gigi non vital. Kemudian cahaya
diaktifkan dari sisi bukal dan lingual.

Keuntungan dari teknik ini adalah bahwa perubahan warna pada gigi non-vital meningkat sejak
hari dimulainya perawatan. Mekanisme perbaikan melalui aktivasi sinar tidak jelas, namun
dikemukakan bahwa peningkatan suhu akibat iradiasi mengkatalis pemecahan menjadi hidrogen
peroksida dan merembes ke dentin.
 Gambar 8. Hasil CP irradiation method

3.5.2 Bahan-bahan Bleaching

Macam-macam bahan-bahan pemutih gigi adalah sebagai berikut:
1. Hidrogen peroksida
Hidrogen peroksida merupakan oksidator kuat dan tersedia dalam berbagai konsentrasi, yang
paling umum di pakai adalah konsentrasi 30-35 %. Contoh larutan hidrogen peroksida adalah
superoxol, perhidrol.
2. Pirozon
Pirozon adalah larutan hidrogen peroksida 25 % dalam eter 75 %. Larutan ini bersifat kaustik,
mudah menguap juga baunya merangsang menyebabkan rasa mual pada pasien.
3. Natrium perborat
Natrium perborat dapat diperoleh dalam bentuk bubuk. Bahan yang masih baru mengandung
kira-kira 95 % perborat dalam 9,9 % oksigen. Bahan ini bersifat alkali,lebih mudah dikontrol
dan lebih aman daripada cairan hidrogen pekat.
4. Karbamid peroksida
Karbamid peroksida dikenal sebagai urea hidrogen peroksida, dapat diperoleh dalam berbagai
konsentrasi antara 3-15 %. Umumnya preparat ini mempunyai pH 5- 6,5 % dan mengandung
kira-kira 10 % karbamid peroksida, biasanya mengandung gliserin atau propilen glikol, natrium
stannat, asam fosfat atau asam sitrat dan aroma.
5. Larutan Mc. Innes
Larutan ini terdiri atas 5 bagian asam klorida 36 %, 5 bagian hidrogen peroksida 30 % dan 1
bagian eter, biasanya digunakan untuk menghilangkan noda pada kasus fluorosis.
6. Natrium peroksiborat monohidrat
Contoh bahan ini adalah amosan, yang melepaskan oksigen lebih banyak daripada natrium
perborat, diindikasikan untuk pemutihan gigi secara internal.
3.5.3 Mekanisme Bleaching

Bahan yang dapat menghasilkan warna dalam larutan atau permukaan merupakan senyawa organik
yang memiliki rantai konjugasi yang panjang baik dalam bentuk ikatan tunggal maupun rangkap.
Bahan tersebut mengandung heteroatom, karbonil, dan cicin fenil dalam sistem konjugasi dan
sering dikenal dengan sebutan kromofor. Pemutihan dan dekolorasi kromofor dapat terjadi melalui
perusakan satu atau lebih ikatan rangkap dalam rantai konjugasi, dengan memotong rantai
konjugasi, atau dengan mengoksidasi molekul kimia lainnya dalam rantai konjugasi.

Hidrogen peroksida mengoksidasi berbagai varietas senyawa organik maupun inorganik.

Mekanisme reaksi ini bervariasi tergantung pada substrat, lingkungan reaksi, dan katalisis.2,10,16
Secara umum, mekanisme pemutihan dengan hidrogen peroksida belum dapat diketahui secara
pasti. Karbamid peroksida 10% pecah menjadi hidrogen peroksida (H2O2) 3,35%, urea
(CH4N2O) 6,65%, air, dan oksigen. Karbamid peroksida 15% pecah menjadi 5,4% hidrogen
peroksida (H2O2) dan karbamid peroksida 20% pecah menjadi hidrogen peroksida 7%. Pecahan
ini menjadi perhatian khusus karena efeknya yang belum diketahui secara pasti.

Hidrogen peroksida sendiri dapat terurai menjadi air dan oksigen secara spontan dengan reaksi
sebagai berikut : 2 H2O2 → 2 H2O + O2 + Energi

Bahan pemutih peroksida dan nonperoksida masuk melalui perantara enamel ke tubuli dentin dan
mengoksidasi pigmen pada dentin, menyebabkan warna gigi menjadi lebih cerah. Proses ini dapat
dipercepat menggunakan pemanasan dengan sinar berintensitas cahaya rendah atau sinar dengan
intensitas cahaya tinggi, misalnya sinar kuring komposit konvensional,sinar laser, dan sinar plasma
arc dengan intensitas tinggi. Larutan peroksida mengalir secara bebas melalui email dan dentin
karena porusitas dan permeabilitas struktur keduanya. Perpindahan secara bebas ini terjadi karena
berat molekul peroksida yang relatif lebih rendah serta penetrasi alami radikal oksigen dan
superoksida. Bahan pemutih gigi dapat berperan sebagai oksidator atau reduktor, kebanyakan
preparat yang tersedia adalah oksidator.

Hidrogen peroksida merupakan suatu zat yang mempunyai kemampuan untuk menembus email
mencapai email dan dentin yang terkena pewarnaan. Penembusan ini terjadi karena berat molekul
hidrogen peroksida yang rendah dan mempunyai kemampuan denaturasi protein sehingga dapat
meningkatkan gerakan ion-ion melalui gigi. Menurut beberapa peneliti, terjadinya pemutihan gigi
ini disebabkan oleh adanya reaksi oksidasi. Noda-noda yang ada di email dan dentin akan
dioksidasi oleh hidrogen peroksida yang bersifat sebagai oksidator kuat. Bahan oksidator ini
mempunyai kemampuan untuk merusak molekul-molekul zat warna, melalui reaksinya dengan
oksigen bebas yang dilepaskan, sehingga warna menjadi netral dan menyebabkan terjadinya efek
pemutihan.

Hidrogen peroksida merupakan suatu bahan yang dapat menghasilkan radikal bebas, HO2* + O*
yang sangat reaktif. Pada proses pemutihan gigi, hidrogen peroksida berdifusi melalui matriks
organik email dan dentin. Radikal bebas bermuatan merupakan radikal yang tidak stabil dan akan
bereaksi dengan molekul organik atau radikal bebas lainnya terutama molekul-molekul zat warna
di dalam gigi setelah zat warna dirusak sehingga terjadi efek pemutihan.

Gambar 9. Ilustrasi mekanisme bleaching oleh agen aktif (a). Diskolorasi yang disebabkan oleh
chromopors ekstrinsik dan intrinsik, (b). Peroksida berpenetrasi dengan mengoksidasi
chromopors, dan (c). Terjadi dekolorisasi dentin dan email melalui pemecahan chromopors
menjadi fragmen-fragmen kecil oleh radikal peroksida.

1. Dianty F, sukartini E, Armilia M. Bleaching internal untuk merawat perubahan warna gigi
insisivus sentralis kanan atas (Laporan Kasus). Dentofasial, Vol.10, No.2, Juni 2011:101-
104
2. Mccabe. P.S, Dummer.P.M. 2012. Pulp canal obliteration: an endodontic diagnosis and
treatment challenge. International Endodontic Journal. Vol. 45. No. 2. Pp. 177-197.
3. Walton ER, Torabinejad M. 2008. Prinsip dan Praktik Ilmu Endodonsia. Ed 3. Jakarta:
EGC.
4. Kirchrof A.L, Raldi D.P. 2015. Tooth discolouration and internal bleaching after use of
triple antibiotic paste. International Endodontic journal. Vol. 12. No.10.