BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Secara anatomis sebagian besar organ urogenitalia terletak di rongga

ektraperitoneal (kecuali genitalia eksterna), dan terlindung oleh otot-otot dan

organ-organ lain. Oleh karena itu jika didapatkan cedera organ urogenitalia, harus

diperhitungkan pula kemungkinan adanya kerusakan organ lain yang

mengelilinginya. Sebagian besar cedera organ genitourinaria bukan cedera yang

mengancam jiwa kecuali cedera berat pada ginjal yang menyebabkan kerusakan

parenkim ginjal yang cukup luas dan kerusakan pembuluh darah ginjal.(1)
Cedera yang mengenai organ urogenitalia bisa merupakan cedera dari luar

berupa trauma tumpul maupun trauma tajam, dan cedera iatrogenik akibat

tindakan dokter pada saat operasi atau petugas medik yang lain. Pada trauma

tajam, baik berupa trauma tusuk maupun trauma tembus oleh peluru, harus

difikirkan untuk kemungkinan melakukan eksplorasi, sedangkan trauma tumpul

sebagian besar hampir tidak diperlukan operasi.(1)

Ruptur ginjal dapat terjadi pada ginjal yang normal maupun pada ginjal yang

telah mengalami proses patologis sebelumnya.(8)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1
2.1 Insidensi

Frekuensi terjadinya trauma ginjal tergantung pada populasi pasien. Jumlah

trauma ginjal biasanya 3% dari jumlah semua trauma yang ada di seluruh rumah

sakit dan sebanyak 10% dari total pasien yang mengalami trauma abdomen.(6,9,16)

Pada anak-anak, umumnya lebih mudah terjadi rupture ginjal, terkait dengan

ukuran ginjal anak yang relatif besar, lebih bersifat mobile dan perirenal fat yang

minim.(6,16)

2.2 Etiologi

Trauma ginjal merupakan trauma terbanyak pada sistem urogenitalia. Kurang

lebih 10% dari trauma pada abdomen mencederai ginjal. Cedera ginjal dapat

terjadi secara: (1) langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang atau

(2) tidak langsung yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal

secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneum. Jenis cedera yang mengenai

ginjal dapat merupakan cedera tumpul, luka tusuk, ataupun luka tembak.(1)

Terdapat dua macam trauma abdominal, yaitu trauma tumpul dan trauma

penetrasi. Trauma tumpul dihasilkan oleh kekerasan yang diberikan pada tubuh

tanpa menyebabkan adanya luka terbuka. Penyebab trauma tumpul adalah

pukulan langsung (akibat olahraga, kekerasan), tekanan (akibat pekerjaan

industrial seperti terperangkap di dalam alat-alat berat), atau deselerasi

(kecelakaan motor atau jatuh dari ketinggian yang signifikan). (10)

2
 Pada beberapa kejadian namun tak banyak, kehamilan dapat mengakibatkan

ruptur ginjal spontan dan umumnya terjadi pada ginjal kanan. Hal ini bisa saja

terjadi pada ginjal dengan atau tanpa didahului proses patologis pada ginjal.(8)

2.3 Anatomi

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga

retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan ukuran panjang

sekitar 11,25 cm, lebar 5,5-7,7 cm, dan tebal 2,5 cm. Sisi lateral ginjal berbentuk

cembung (convex), sedangkan sisi medialnya berbentuk cekung (concave). Pada

sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu sebagai tempat masuknya arteri renalis dan

tempat keluar vena renalis dan ureter. Hilus ginjal juga merupakan tempat struktur

sistem limfatik dan innervasi ginjal. Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar

anak ginjal atau glandula adrenal atau suprarenal.(7)

Ginjal dibungkus oleh tiga lapisan. Lapisan terdalam adalah jaringan fibrous

yang tipis dan mengkilat yang disebut kapsula renalis (fibrous capsule). Kapsula

renalis melindungi ginjal dari trauma dan menghambat penyebaran infeksi. Di

luar kapsul ini terdapat jaringan lemak yang disebut kapsula adiposa renalis. Dan

lapisan paling luar adalah fascia renalis (fascia Gerota) yang terdiri atas jaringan

penghubung yang tebal dan irreguler. Lapisan ini membantu ginjal agar dapat

tersokong dengan baik pada peritoneum dan dinding abdomen.(7)

Secara anatomis ginjal terbagi menjadi dua bagian yaitu korteks dan medula

ginjal. Korteks ginjal, yang berhubungan dengan kapsula renalis, tampak coklat

kemerah - merahan dan bergranula karena mengandung banyak kapiler.

Sedangkan di medula ginjal tampak lebih gelap dan terdiri atas 8-10 piramida

3
renalis. Di bagian apex piramida renalis dikenal dengan papilla renalis.

Selanjutnya papilla renalis akan menonjol membentuk cekungan kecil yang

disebut calyx minor. Beberapa unit calyx minor akan membentuk calyx mayor,

dan beberapa calyx mayor akan bersatu membentuk pelvis renalis yang

berbentuk corong. Pelvis renalis akan mengumpulkan urin yang berasal dari

calyces dan membawanya menuju ureter. (7)

Gambar 1. Anatomi Ginjal (17)

4
 Gambar 1. Anatomi Ginjal ( potongan longitudinal ) (19)

2.4 Patogenesis

Ruptur ginjal adalah robek atau koyaknya jaringan ginjal secara paksa.(3)

Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitoneum menyebabkan regangan

pedikel ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis.

Robekan ini akan memicu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang selanjutnya

dapat menimbulkan trombosis arteri renalis beserta cabang-cabangnya.(1)

Cedera ginjal dapat dipermudah jika sebelumnya sudah ada kelainan pada

ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal, atau tumor ginjal.(1,11)

Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal

dibedakan menjadi: (1) cedera minor, (2) cedera major, (3) cedera pedikel atau

pembuluh darah ginjal.(1)

5
Terdapat dua penggolongan derajat pada ruptur ginjal yaitu sebagai berikut:

Tabel 1. Kalsifikasi Trauma / Cedera Ginjal (6)

Klasifikasi Pencitraan Federle Klasifikasi AAST (American Associate

of Surgery)
Kategori Tingkat cedera Derajat Tingkat cedera
I MINOR 1 Kontusio dan/atau hematoma
Kontusi subkapsular
Laserasi korteks (tidak
2 Laserasi korteks < 1 cm,
meluas ke calyx)
tidak sampai kaliks
MAJOR
II Laserasi korteks (meluas ke 3 Laserasi korteks > 1 cm,

calyx) tidak sampai kaliks

Ruptur ginjal 4 Laserasi korteks hingga
CATHATROPHIC
corticomedullary junction
Trauma sampai ke pedikulus
atau hingga collecting system
III ginjal
SHATTERED KIDNEY 5 Cedera arteri atau vena

Perlukaan sampai di renalis disertai perdarahan

pelviureteric junction Avulsi pedikel ginjal

IV
Ginjal terbelah (shattered
kidney)

Namun klasifikasi yang paling sering digunakan dalam pencitraan adalah

klasifikasi Federle. Sistem Federle mengkategorikan cedera ginjal menjadi empat

kelompok (minor, mayor, catastrophic, dan pelviureteric junction injuries).(6)

6
 Gambar 3. Klasifikasi Cedera Ginjal (Menurut AAST)(18)

2.5 Diagnosis

1. GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal sangat

bervariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya trauma pada

organ lain yang menyertainya. Pada trauma derajat ringan mungkin hanya

didapatkan nyeri di daerah pinggang, terlihat jejas berupa ekimosis, dan terdapat

hematuria makroskopik ataupun mikroskopik.(1)

Derajat cedera pada ginjal tidak selalu berbanding lurus dengan parah

tidaknya hematuria yang terjadi; hematuria makroskopik dapat terjadi pada trauma

ginjal yang ringan dan hanya hematuria ringan pada trauma mayor.(11)

Pada trauma mayor atau rupture pedikel sering kali pasien datang dalam

7
keadaan syok berat dan terdapat hematoma di daerah pinggang yang makin lama

makin membesar. Dalam keadaan ini mungkin pasien tidak sempat menjalani

pemeriksaan IVP karena usaha untuk memperbaiki hemodinamik seringkali tidak

membuahkan hasil akibat perdarahan yang keluar dari ginjal cukup banyak. Untuk

itu harus segera dilakukan eksplorasi laparatomi untuk menghentikan perdarahan.

(1)

Patut dicurigai adanya cedera pada ginjal jika terdapat: (1)

a. Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian

atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah itu

b. Hematuria

c. Fraktur costa bawah (T8-12) atau fraktur prosessus spinosus vertebra

d. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang

e. Cedera deselarasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu

lintas

2. GAMBARAN RADIOLOGI

Adapun indikasi untuk dilakukan pemeriksaan radiologi adalah apabila

ditemukan tanda - tanda sebagai berikut: (5)

- Luka tembus dengan hematuria

- Trauma tumpul dengan hematuria dan hipotensi

- Hematuria mikroskopik dengan peritoneal lavage (+)

8
- Trauma tumpul yang berhubungan dengan perlukaan ginjal (kontusio /

hematoma di daerah pinggang, fraktur costa bagian bawah, dan fraktur vertebra

thoracolumbal)

A. Foto Konvensional

Pemeriksaan Intra Venous Urography (IVU) mungkin akan berguna pada

kasus ruptur ginjal.(12)

Gambaran yang terlihat adalah pembengkakan pada ginjal, kontras yang

ekstravasasi keluar, tampakan massa perdarahan juga bisa terlihat, serta tampak

kelainan ekskresi jika dibandingkan dengan ginjal sebelah.(13)

Apabila terdapat dugaan jumlah produksi urin yang sedikit, IVU dapat

menemukan letak kelainan dan mengestimasi jumlah kehilangan cairan tersebut.

Namun, walaupun IVU sangat mudah dan banyak digunakan, harus diingat bahwa

IVU memberikan ekspose radiasi yang cukup tinggi sehingga harus

dipertimbangkan jika ingin dilakukan pada anak-anak. IVU juga harus

diperhatikan pemakaiannya pada orang-orang dengan gangguan fungsi ginjal,

neuropati, dan alergi yang mungkin akan sangat berbahaya jika menerima

ekspose radiasi. (12)

9
 Gambar 4. Gambar radiografi ruptur ginjal spontan. (a) PSOAS line kiri

terlihat normal (panah hitam), PSOS line kanan tidak terlihat (panah

merah). (b,c) IVU diambil pada menit ke-15 dan 45, terlihat ekstravasasi

meluas di peripelvis dan perirenal (12)

B. Ultrasonografi (USG)

Tingkat keparahan pada trauma ginjal sangat beraneka ragam, oleh karena

itu terdapat kemungkinan terdeteksi dengan USG. Ada keadaan dimana ruptur

ginjal disebabkan oleh trauma langsung, sehingga akan didapatkan darah dan/atau

urin yang mengalami ekstravasasi ke perinephric space. Cairan-cairan tersebutlah

yang akan diidentifikasi oleh ultrasound. Jika terdapat urin maupun hematoma

yang banyak dapat dilakukan drainase secara percutaneus.(14)

Penggunaan USG Doppler berwarna juga dapat sangat berguna untuk

mendiagnosis ruptur ginjal. Pada pemeriksaan USG Doppler, akan terlihat seperti

semburan (jet effect) pada bagian sisi ginjal yang ruptur ketika ada sedikit

kompresi oleh urinoma.(12)

10
 Tingkat keparahan pada trauma ginjal sangat beraneka ragam, oleh karena

itu terdapat kemungkinan terdeteksi dengan USG. Ada keadaan dimana ruptur

ginjal disebabkan oleh trauma langsung, sehingga akan didapatkan darah dan/atau

urin yang mengalami ekstravasasi ke perinephric space. Cairan-cairan tersebutlah

yang akan diidentifikasi oleh ultrasound. Jika terdapat urin maupun hematoma

yang banyak dapat dilakukan drainase secara percutaneus.(14)

Penggunaan USG Doppler berwarna juga dapat sangat berguna untuk

mendiagnosis ruptur ginjal. Pada pemeriksaan USG Doppler, akan terlihat seperti

semburan (jet effect) pada bagian sisi ginjal yang ruptur ketika ada sedikit

kompresi oleh urinoma. (12)

Gambar 5. Penampakan Ruptur Ginjal Spontan. (a,b) Terlihat defek

berdiameter 4.5 mm pada pelvis renalis. (c) Penampakan USG Doppler

berwarna, terlihat aliran warna pada ginjal yang berhubungan dengan

kompresi oleh urinoma(12)

11
 C. CT Scan

Sejauh ini CT-Scan adalah modalitas yang paling baik untuk melihat

gambaran ruptur ginjal karena informasi yang diberikan berkaitan dengan

morfologi dan fungsional ginjal bisa didapatkan dalam satu kali pemeriksaan saja.
(15)

Pada pasien dengan trauma abdomen, pemeriksaan CT-scan lebih baik

digunakan untuk mengidentifikasi jenis dan luas perlukaan dan juga lebih

bermanfaat untuk melihat organ retroperitoneum, khususnya ginjal.(4)

Gambaran yang mungkin didapatkan pada ruptur ginjal adalah memar atau

kontusi ginjal, umunya muncul sebagai gambaran zona focal yang kurang

penyangatannya karena ekskresi tubular yang terganggu sementara. Jika terdapat

Hematoma intrarenal akan muncul sebagai area yang termarginasi sangat tipis

tanpa penyangatan. Untuk Hematoma subscapular biasanya memperlihatkan

bentuk lentikular sesuai dengan displacement yang terjadi pada korteks renalis.

Jika terdapat perdarahan minor, sisa pendarahan ekstrarenal akan tertahan pada

perirenal space dan meluas ke kompartemen-kompartemen retroperitoneal yang

saling berdekatan. Laserasi ginjal akan terlihat sebagai sebuah garis atau bentuk

irisan (wedge-shape) yang hipodens. “Shattered kidney” adalah laserasi

mengelilingi ginjal menghasilkan multiple fragmen.(15)

12
Gambar 6. Tampak Ruptur Renal Bilateral Pada Pemeriksaan CT-Scan

Potongan Axial (15)

Gambar 7. Tampak Hematoma Mengelilingi Ginjal Kiri dan Ekstravasasi

Material Kontras Mengindikasikan Ruptur Renal (15)

13
 Gambar 8. Kontusio Renalis dengan Hematoma Subcapsular(21)

Gambar 9. Hematoma Perinephric dan Laserasi Korteks Renal <1 cm tanpa

Ekstravasasi Urin (21)

14
 Gambar 10. Laserasi Korteks Renal >1 cm, Tanpa Disertasi Ruptur pada

Collecting System atau Ekstravasasi UrinE(21)

Gambar 11. Laserasi Corticomedullary Junction, Cellecting System Renal dan

Infark Segmental, oleh karena Trombosis ataupun Laserasi Pembuluh Darah

Renalis (21)

15
 Gambar 12. Shattered Kidney, Avulsi Ureteropelvic Junction, dan Laserasi

atau Trombosis Arteri dan Vena Renalis(21)

D. MRI

Sebenarnya CT-scan adalah modalitas utama untuk menilai kasus

hematuria pada trauma abdomen akut. Walaupun hasil penelitian pada binatang

membuktikan bahwa MRI mempunyai keakuratan yang sama bahkan lebih

dibandingkan CT-scan, peralatan MRI ini kurang tersedia dimana-mana, serta

membutuhkan waktu yang lebih lama. Seperti halnya CT-scan, pada MRI juga

dapat terlihat ekstravasasi kontras, bahkan mampu membedakan hematoma

perirenal dan intrarenal.(20)

16
 Gambar 13. Gambar Hematoma Perinephric Seorang dengan Trauma

Tendangan pada Punggung. (A,B) Penekanan pada Coronal Fat (C) Tampak

Soft Tissue di Bagian Subscapular Ginjal Kiri (20)

3. LABORATORIUM

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah urinalisis. Pada

pemeriksaan ini diperhatikan kekeruhan, warna, pH urin, protein, glukosa dan sel-

sel. Hematuria makroskopik atau mikroskopik seringkali ditemukan pada

pemeriksaan ini. Jika hematuria tidak ada, maka dapat disarankan pemeriksaan

mikroskopik. Meskipun secara umum terdapat derajat hematuria yang

dihubungkan dengan trauma traktus urinarius, tetapi telah dilaporkan juga kalau

pada trauma (ruptur) ginjal dapat juga tidak disertai hematuria. Akan tetapi harus

diingat kalau kepercayaan dari pemeriksaan urinalisis sebagai modalitas untuk

mendiagnosis trauma ginjal masih didapatkan kesulitan.(2,11)

17
2.6 Penatalaksanaan

1. Non-Operatif dan Konservatif

Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Pada keadaan ini

dilakukan observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, suhu tubuh), kemungkinan

adanya penambahan massa di pinggang, adanya pembesaran lingkaran perut,

penurunan kadar hemoglobin darah, dan perubahan warna urin pada pemeriksaan

urine serial.(1)

2. Operatif

Penanganan operatif pada ruptur ginjal ditujukan pada trauma ginjal mayor

dengan tujuan untuk segera menghentikan perdarahan. Selanjutnya, mungkin

dilakukan debridement, reparasi ginjal (berupa renorafi atau penyambungan

vaskuler) atau tidak jarang harus dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi

total karena kerusakan ginjal yang sangat berat.(1)

2.7 Prognosis

Dengan follow-up yang dilakukan secara hati-hati, kebanyakan kasus ruptur

ginjal memiliki prognosis yang baik, dengan proses penyembuhan yang

berlangsung secara spontan dan mengembalikan fungsi ginjal. Pengawasan

terhadap excretory urography dan tekanan darah juga dapat menjamin deteksi dan

manajemen yang tepat akan kejadian hidronefrosis dan hipertensi.(11)

18
 BAB III

KESIMPULAN

1. Ruptur ginjal adalah robek atau koyaknya jaringan ginjal secara paksa.

Cedera ginjal dapat terjadi secara: (1) langsung akibat benturan yang

mengenai daerah pinggang atau (2) tidak langsung yaitu merupakan cedera

deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga

retroperitoneum. Jenis cedera yang mengenai ginjal dapat merupakan

cedera tumpul, luka tusuk, ataupun luka tembak.

2. Diagnosis ditegakan berdasarkan gambaran klinis, gambaran radiologi,

dan pemeriksaan laboratorium.

3. Penatalaksanaan rupture ginjal yaitu : 1. Non-Operatif dan Konservatif

dan Tindakan Operatif.

4. Kebanyakan kasus ruptur ginjal memiliki prognosis yang baik, dengan

proses penyembuhan yang berlangsung secara spontan dan mengembalikan

fungsi ginjal.

19