PAPER ASMA BRONCHIALE

Oleh :

Ni Made Ayang Kurini 16360372

Ivandro Adedra 1608320085

Pembimbing:
Dr. Khainir Akbar, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF ILMU PENYAKIT ANAK

RSU. HAJI MEDAN
2017
 DEFINISI ASMA
Asma adalah penyakit saluran respiratori dengan dasar
inflamasi kronik yang mengakibatkan obstruksi dan hiperaktivitas
saluran respiratori dengan derajat bervariasi. Manifestasi klinis
asma dapat berupa batuk, wheezing, sesak napas, dada tertekan
yang timbul secara kronik dan atau berulang, reversible,
cenderung memberat pada malam atau dini hari dan biasanya
timbul jika ada pencetus
KLASIFIKASI ASMA
Berdasarkan Umur :

ASMA BALITA
≤ 5 tahun

ASMA ANAK
> 5 tahun sampai ≤ 17
tahun
DIAGNOSTIK ASMA ANAK
Penegakan diagnostik asma melalui :

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan
fisik

3. Pemeriksaan
penunjang
DIAGNOSIS ASMA ANAK
ANAMNESIS

Gejala dengan karakteristik yang khas diperlukan untuk menegakan

diagnosis asma.
 Adanya keluhan wheezing dan atau batuk berulang merupakan
manifestasi klinis yang diterima luas sebagai titik awal diagnosis
asma.
 Gejala respiratorik asma berupa kombinasi dari batuk, wheezing,
sesak napas, dada tertekan, dan produksi sputum. Batuk kronik
berulang juga dapat menjadi petunjuk awal untuk membantuk
diagnosis asma.
 Gejala timbul secara episodik atau berulang

 Timbul bila ada faktor pencetus :

- iritan : asap rokok, asap bakaran sampah, asap obat nyamuk,

suhu dingin, udara kering, makanan minuman dingin, penyedap
rasa, pengawet makanan, pewarna makanan.
Lanjutan ……..
- allergen : debu, tungau, debu rumah, rontokan hewan,
serbuk sari.
- infeksi respiratori akut karena virus, salesma, common
cold, rinofaringitis
- aktivitas fisis : berlarian, berteriak, menangis, atau
tertawa berlebihan.
 Adanya riwayat alergi alergi pada pasien atau
keluarganya
 Variabilitas, yaitu intensitas gejala bervariasi dari waktu
ke waktu, bahkan dalam 24 jam. Biasanya gejala lebih
berat pada malam hari
 Reversibilitas, yaitu gejala dapat membaik secara
spontan atau dengan pemberian obat pereda asma.
Pemeriksaan fisik

Dalam keadaan stabil tanpa gejala, pada

pemeriksaan fisik pasien biasanya tidak ditemukan
kelainan. Dalam keadaan sedang bergejala batuk atau
sesak, dapat terdgfengar wheezing, baik yang
terdengar langsung ( audible wheeze ) atau yang
terdengar dengan stetoskop. Selain itu, perlu dicari
gejala alergi lain pada pasien seperti dermatitis atopi
atau rhinitis alergi, dan dapat pula dijumpai tanda
alergi seperti allergic shiners atau geographic tongue.
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan ini untuk menunjukkan variabilitas gangguan

aliran napas akibat obstruksi, hiperreaktivitas, dan inflamasi
saluran respiratorik, atau adanya atopi pada pasien.
 Uji fungsi paru dengan spirometry sekaligus uji reversibilitas
dan untuk menilai variabilitas. Pada fasilitas terbatas dapat
dilakukan pemeriksaan dengan peak flow meter.
 Uji cukit kulit, eosinofil total darah, pemeriksaan Ig E
spesifik.
 Uji inflamasi saluran respiratorik: FeNO
(fractional exhaled nitric oxide), eosinofil sputum.
 Uji provokasi bronkus dengan exercise, metakolin, atau
larutan salin hipertonik.
 KRITERIA DIAGNOSIS ASMA
Gejala Karakteristik

Wheezing, batuk, sesak napas, dada  Biasanya lebih dari 3 gejala respiratori

tertekan, produksi sputum  Gejala berfluktuasi intensitasnya seiring waktu

 Gejala memberat pada malam atau dini hari

 Gejala timbul bila ada pencetus

Konfirmasi adanya limitasi aliran udara ekspirasi

Gambaran obstruksi saluran respiratori FEV rendah (<80% nilai prediksi)

FEV / FVC ≤ 90%

Uji reversibilitas (pascabronkodilator) Peningkatan FEV 1 > 12%

Variabilitas Perbedaan PEFR harian > 13%

Uji provokasi Penurunan FEV1 > 20%, atau PER >15%

DIAGNOSIS BANDING

Inflamasi: infeksi, alergi :

 Rhinitis, rhinosinusitis
 Chronic upper airway cough syndrome
 Infeksi respiratori berulang
 Bronkiolitis
 Aspirasi berulang
 Defisiensi imun
 Tuberkulosis
DIAGNOSIS BANDING
Obtruksi mekanis :
 Laringomalasia, trakeomalasia
 Hipertrofi timus
 Pembesaran kelenjar getah bening
 Aspirasi benda asing
 Vascular ring, laryngeal web
 Disfungsi pita suara
 Malformasi konginetal saluran respiratori
DIAGNOSIS BANDING
Patologi bronkus :
 Displasia bronkopulmonal
 Bronkiektasis
 Diskinesia silia primer
 Fibrosis kistik
Kelainan system organ lain :
 Penyakit refluks gastro-esofagus (GERD)
 Penyakit jantung bawaan
 Gangguan neuromuscular
 Batuk psikogen
Terapi asma jangka panjang pada anak

Tatalaksana medikamentosa :
1. Obat Pereda ( reliever )

Obat ini digunakan untuk meredakan serangan atau gejala asma bila sedang timbul.
Bila serangan sudah teratasi dan gejala tidak ada lagi maka pemakaian dihentikan.

2. Obat pengendali

Obat ini digunakan untuk mencegah serangan asma. Obat ini digunakan untuk
mengatasi masalah dasar asma yaitu inflamasi respiratorik kronik, sehingga tidak
timbul serangan atau gejala asma.

Terdiri dari : steroid anti inflamasi inhalasi, atau sistemik, antileukotrien, kombinasi
steroid agonis beta2 kerja panjang, teofilin lepas lambat, dan anti immunoglobulin E.
Jenis alat inhalasi sesuai usia

Umur Alat inhalasi

< 5 tahun • Nebuliser dengan masker
• Metered Dose Inhaler (MDI) dengan spacer:
aeromchamber, optichamber, babyhaler
5-8 tahun • Nebuliser dengan mouth piece
• MDI dengan spacer
• Dry Powder Inhaler (DPI): diskhaler, easyhaler,
swinghaler, turbyhaler
> 8 tahun • Nebuliser dengan mouth piece
• MDI dengan atau tanpa spacer
• DPI: diskhaler, swinghaler, turbuhaler
Kendali gejala asma anak ( dalam 6-8 minggu terakhir )
Derajat kendali penyakit asma
Manifestasi klinis Terkdendali penuh Terkendali sebagian Tidak terkendali
dengan atau tanpa (minimal satu kriteria
obat pengendali (bila terpenuhi)
semua kriteria
terpenuhi)

Gejala siang hari Tidak pernah >2x/minggu Tiga atau lebih kriteria
(≤2kali/minggu) terkendali sebagian

Aktivitas terbatas Tidak ada Ada

Terbangun malam hari Tidak ada Ada

karena asma

Pemakaian pereda Tidak ada >2kali/minggu

(≤2kali/minggu)
 PASIEN DENGAN SERANGAN ASMA

 Nilai derajat serangan asma

 Cari riwayat asma risiko tinggi

RINGAN – SEDANG BERAT SERANGAN ASMA DENGAN

ANCAMAN HENTI NAPAS
 Bicara dalam kalimat  Bicara dalam kata
 Lebih senang duduk  Duduk bertopang lengan  Mengantuk
daripada berbaring  Gelisah  Letargi
 Tidak gelisah  Frekuensi napas menigkat  Suara napas tak terdengar
 Frekuensi nafas menigkat  Frekuensi nadi menigkat
 Frekusnsi nadi meningkat  Retraksi jelas
 Retraksi minimal  SpO2 (udara kamar) <90%
 SpO2 (udara kamar) 90-  PEF ≤ 50% prediksi atau
95% terbaik
 PEF>50% prediksi atau SEGERA
terbaik
MEMBURUK

RUJUK KE RUMAH SAKIT

MULAI TERAPI AWAL
Sambil menunggu, lakukan terapi:
 Berikan oksigen 1-2 L/menit jika SpO2 <94%
 Agonis β2 kerja pendek:  Nebulisasi agonis β2 kerja
- Via nebulizer atau via MDI dan spacer (4-10 pendek dan ipratropium
semprot) bromide
- Nebulisasi dapat diulang sampai 3 kali tiap 20 menit  Steroid sistemik
dalam 1 jam (prednisone/prednisolon):
 Untuk nebulisasi ketiga pertimbangkan kombinasi β 2 1-2 mg/kgBB/hari,
kerja pendek dan ipratropium bromide maksimum 40 mg IV
 Pada saat serangan : Steroid sistemik  Berikan oksigen 2L/menit
(prednisone/prednisolon): 1-2 mg/kgBB/hari, maksimum
40 mg peroral (bila tidak memungkinkan, IV) selama 3-5
hari.
Hati-hati dalam penggunaan steroid sistemik*

Lanjutkan terapi dengan agonis β2 kerja pendek jika diperlukan NILAI

RESPONS TERAPI DALAM 1 JAM BERIKUTNYA (atau lebih MEMBURUK/tidak
cepat) ada respon
MEMBAIK
SIAPKAN UNTUK RAWAT JALAN
PENILAIAN SEBELUM DIPULANGKAN
 OBAT PEREDA: lanjut sampai gejala
 Gejala: membaik
reda/hilang
 SpO2 > 94% (udara kamar)
 OBAT PENGENDALI: dimulai, dilanjutkan,
 PEF membaik dan 60-80% nilai prediksi
dinaikkan sesuai dengan derajat kekerapan
terbaik
asma
 Steroid oral: lanjutkan 3-5 hari
 Kunjungan ulang ke RS 3-5 hari
FOLLOW UP

 Obat pereda: diberikan jika perlu

 Obat pengendali: dilanjutkan dengan dosis yang sesuai
 Evaluasi faktor risiko: Identifikasi dan modifikasi faktor risiko bila memungkinkan
 Pasien dengan asma serangan berat atau ancaman henti napas yang dirujuk ke
rumah sakit

Penilaian awal :

A: airway B: breathing C: circulation

Apakah ada:

mengantuk, letargi, suara paru tak

terdengar

BERAT ANCAMAN HENTI NAPAS

Siapkan perawatan icu
Bicara dalam kata, duduk bertopang lengan, inhalasi agonis beta2 kerja
gelisah, frekuensi napas meningkat, frekuensi pendek, oksigen, siapkan
nadi menigkat, retraksi jelas, SpO2 (udara intubasi jika perlu
kamar) <90%, PEF < 50% prediksi atau terbaik

Mulai terapi

Inhalasi agonis beta2 kerja pendek + ipratropium bromida, steroid IV,

oksigen untuk menjaga SpO2 94-98%, berikan aminofilin IV

jika memburuk, kelola sebagai serangan asma

dengan ancaman henti napas dan
pertimbangkan rawat ICU

Nilai kondisi klinis secara berkala, Periksa

spirometri/PEF (satu jam setelah terapi awal)

FEV1 atau PEF 60-80% dan FEV1 atau PEF < 60% dan tidak
terdapat perbaikan gejala terdapat perbaikan gejala

SEDANG BERAT

Pertimbangkan rawat jalan Lanjutkan tata laksana dan

evaluasi berkala
Diagnostik Asma Balita

Perbedaan utama asma pada anak dan balita dengan

diatas 5 tahun adalah peran infeksi virus terhadap tibulnya
wheezing. Frekuensi dan durasi gejala, pemicunya terhadap
gejala, serta riwayat alergi keluarga dipakai sebagai
petunjuk awal untuk menduga asma, ditambah dengan faktor
alergi.
Diagnosis asma anak balita dapat ditegakan berdasarkan :
1. Pola gejala ( wheezing, batuk, sesak napas, gejala malam
hari sampai terbangun )
2. Adanya faktor risiko untuk berkembang asma
3. Respons terhadap terapi pengendali
 Skema kemungkinan asma
Gejala (batuk, wheezing, sulit
bernapas)≤10 hari selama
IRA
2-3 episode/thn
Tidak ada gejala diantara
episode
Alergi/atopi pada pasien,
riwayat asma pada keluarga
(-)
MUNGKIN BUKAN ASMA
Gejala ( batuk, wheezing, sulit
bernapas )10 hari selama IRA
>3 episode/thn, atau episode
berat dan atau perburukan
malam hari
Diantara episode anak
mungkin batuk, wheezing atau
sulit bernapas
Alergi/atopi pada pasien,
riwayat asma pada keluarga
(+/-)
MUNGKIN ASMA
Gejala (batuk,wheezing,
susah bernapas) > 10 hari,
selama IRA
>3episode/thn, atau episode
berat dan atau perburukan
malam hari
Diantara episode anak
mungkin batuk, wheezing atau
sulit bernapas
Alergi/ atopi pada pasien,
riwayat asma pada keluarga
(+)
SANGAT MUNGKIN
Gambaran Klinis Karakteristik yang mendukung asma
Batuk Batuk berulang atau persisten non produktif yang dirasakan
lebih berat pada malam hari disertai dengan wheezing dan
atau sesak. Batuk terjadi pada saat aktivitas, tertawa,
menangis, atau terpajan asap rokok tanpa infeksi respiratori.
Wheezing Terjadi berulang, pada saat tidur atau dicetuskan oleh infeksi
virus, aktivitas, tertawa, menangis taua terpajan asap rokok
atau polusi air
Kesulitan bernapas Terjasdi pada saat demam, aktivitas, tertawa, atau menangis

Aktivitas terbatas Tidak dapat berlari, bermain, atau tertawa dengan intensitas
yang sama dengan anak lain, mudah lelah pada saat
berjalan
Riwayat Keluarga Penyakit alergi lain (dermatitis atopi dan rinitis)

Uji terapi dengan steroid inhalasi Klinis membaik selama 2-3 bulan dengan obat pengendali
dosis rendah dan pemberian dan memburuk ketika pengobatan dihentikan
agonis beta2 kerja pendek bila
diperlukan.
 Pemeriksaan penunjang
1. Uji terapi
Uji terapi ini menggunakan bronkodilator inhalasi ( short acting beta
agonist, agonist beta 2 kerja pendek )bila diperlukan dan dosis rendah
inhaled corticosteroid dengan menggunakan spacer selama 2 bulan.
Apabila gejala berkurang selama pengobatan dan memperberat selama
pengobatan dihentikan maka diagnosis asma menjadi lebih kuat.
2. Uji untuk atopi
Sensitisasi terhadap allergen untuk diagnosis asma dapat diperiksa
dengan uji alergi kulit, easinofil darah ≥4% atau Ig E allergen spesifik
tetapi kurang bermakna pada anak balita.
3. Foto thoraks
Jika terdapat keraguan maka dapat dilakukan foto thorak untuk
melihat adanya kelainan struktur, benda asing, atau gambaran
tuberculosis. Foto thoraks berperan untuk menyingkirkan diagnosis banding.
Kondisi Karakteristik
Diagnosis banding
1. Infeksi virus pada
Utamanya batuk, hidung pilek dan tersumbat <10 hari, whheezing
saluran respiratorik,
biasanya ringan, tidak muncul gejala diantara infeksi
termasuk bronkiolitis
2. GERD Batuk ketika makan, infeksi paru berulang, mudah muntah terutama
stelah makan terlalu banyak, respons buruk terhadap terapi asma

3. Aspirasi benda asing Episode mendadak, batuk dan atau stridor yang berat saat makan atau
bermain, batuk dan infeksi paru yang berulang: tanda-tanda infeksi
paru fokal
4. Tuberkulosis Batuk yang persisten: demma yang tidak respons terhadap antibiotik;
pembesaran kelenjar limfe, respons yang buruk terhadap
bronkodilator/steroid/inhalasi: riwayat kontak dengan pasien TB paru

5. Displasia Riwayat lahir prematur; BBLR; membutuhkan ventilasi mekanik yang lma
bronkopulmoner atau suplemen oksigen; susah bernapas sudah ada sejak lahir

6. Pertusis Diawali dengan gejala salesma pada fase kataral (2-3 minggu
pertama), berlanjut dengan batuk terus menerus kadang diakhiri
dengan inspirasi dalam berbunyi whoop, riwayat tidak atau belum
mendapat imunisasi DPT lengkap.

7. Rinosinusitis Batuk berulang dengan tipe batuk yang berdehem (ekspiratori refleks)
Terapi asma jangka panjang pada balita

Secara umum, evaluasi gejala pada asma anak

balita sama dengan asma pada usia diatas 5 tahun.
Komponen kunci adalah edukasi, pelatihan
pemakaian alat inhalasi yang benar dan
keteraturannya, strategi nonfarmakologi termasuk
control lingkungan yang baik, monitoring berkala,
dan evaluasi klinis. Seperti pada asma anak > 5
tahun, obat asma diberikan secara bertahap sesuai
dugaan awal yang akan menentukan di jenjang
mana terapi dimulai.
Klasifikasi asma anak balita berdasarkan derajat kendali
Karakteristik Terkendali penuh Terkendali sebagian Tidak terkendali (3-4
(semua kriteria (1-2 kriteria dalam 1 kriteria dalam
dibawah) minggu) 1minggu)
Gejala pada siang hari Tidak ada (<2x/minggu) ≥2x/minggu (dalam ≥2x/minggu (dalam
(wheezing,batuk,sesak waktu beberapa menit waktu beberapa menit
napas) dan teratasi dengan atau jam atau kambuh,
bronkodilator kerja teratasi sebagian atau
pendek) sepenuhnya dengan
bronkodilator kerja
pendek)

Keterbatasan aktivitas Tidak ada Ada ( batuk, wheezing, Ada ( batuk, wheezing,
sesak napas setelah sesak napas setelah
olahraga, tertawa dan olahraga, tertawa dan
aktivitas berlebihan) aktivitas berlebihan)

Teebangun pada malam Tidak ada Ada (batuk ketika tidur, Ada (batuk ketika tidur,
hari karena asma terbangun karena batuk, terbangun karena batuk,
wheezing dan/ sesak wheezing dan/ sesak

Kebutuhan terhadap ≤2hari/minggu ≤2hari/minggu ≤2hari/minggu

obat pereda
Penilaian tingkat keparahan serangan asma
anak balita
Gejala Ringan-Sedang Berat/Mengancam nyawa

Kesadaran terganggu Tidak Agitasi, bingung, atau

mengamuk

Saturasi oksigen ≥90% <90%

Berbicara Per kalimat Per kata

Frekuensi nadi <100x/menit >200x/menit (0-3tahun)

>180x/menit (4-5 tahun)

Sianosis sentral Tidak ada Mungkin ada

Intensitas wheezing Variasi Suara napas mungkin

lemah
 Anak dengan eksaserbasi akut atau subakut atau episode wheezing akut

Nilai kondisi anak

Pertimbangkan diagnosis yang lain
Faktor risiko untuk rawat inap

Ringan/ sedang,Sesak napas, Berat mengancam nyawa (salah satu), Tidak

agitasi,Laju nadi = 200x/mnt
(0-3 tahun) atau = 180x/mnt
(4-5 thn),SpO2=92%
dapat bicara/minum, Sianosis sentral,
Mengantuk/penurunan kesadaran, SpO2
<92%, Laju nadi >200x/mnt (0-3 thn) , > 180
x/mnt (4-5thn) Suara napas mungkin
melemah

Mulai terapi: salbutamol 100 ug 2
puff (Pmdi + spacer) atau 2,5mg
(nebulisasi), ulang setiap 20 menit
dalam 1 jam pertama jika perlu,
control oksigen (jika perlu), target
saturasi 94-96%
Pantau ketat (1-2 jam)
transfer keruang high care jika :
respon terhadap salbutamol tidak
baik selama 1-2 jam, tanda
eksaserbasi akut, laju napas
meningkat,saturasi oksigen
menurun
Memburuk / respons
kurang
SEGERA
Transfer high level care (PICU) sambil
menunggu berikan:
salbutamol 100 ug, 6 semprot (pMDI
+ spacer) atau 2,5 mg nebulisasi.
Ulang 20 menit jika perlu,oksigen
untuk menjaga saturasi >94%,
prednisolone 2mg/kgBB/hr maks
20mg <2 thn, 30 mg untuk 2-5 thn,
pertimbangkan 160mg ipratropium
bromide atau 250 ug dg nebulizer
ulang tiap 20 mnt bila perlu

perbaikan

Lanjutkan terapi jika perlu

monitor ketat seperti diatas, jika gejala
muncul lagi dalamm 3-4jam, berikan
salbutamol2-3 semprot ekstra perjam,
berikan prednisolone 2 mg/kgBB/hari
maks 20 mg untuk < 2 th, 30 mg 2-5th)
peroral
Memburuk /gagal respon setelah
perbaikan pemberian 10 semprot salbutamol
setelah 3-4 jam
Rencana follow up/pulang
yakinan peralatan di rumah sakit adekuat, obat
Pereda dilanjutkan seperlunya,obat pengendali
pertimbangkan perlu/tidak, pengaturan dosis
untuk pengendali regular, cek teknik inhaler
dan kepatuhan, follow up dalam 1-7 hr, *
jelaskan rencana terapi selanjutnya
 KUNJUNGAN FOLLOW

- Pereda dikurangi bila perlu

- Pengendali : lanjutkan atau disesuaikan dengan penyebab eksaserbasi dan durasi
pengguanaan salbutamol
- Faktor risiko: cek dan koreksi faktor risiko eksaserbasi termasuk teknik inhaler dan
kepatuhan
- Action plan : mengerti ? digunakan dengan benar? Perlu dimodifikasi?
- Jadwalkan kunjungan berikutnya

PERINGATKAN PEMBERIAN STEROID SISTEMIK :

- Steroid distemik hanya diberikan:

Pada serangan asma, bila memerlukan inhalasi beta2 agonist kerja pendek, inhalasi agonis
beta2 kerja pendek lebih dari 2 kali berturut – turut, bila memliki riwayat asma berat
dalam 1 tahun terakhir
- Hati – hati bila dalam 1 bulan terakhir pasien sudah mendapat steroid sistemik/oral. Perlu
dievaluasi apaka indikasi steroid sistemik/oral sudah tepat dan pikirkan kemungkinan
pasien sudah memerlukan obat pengendali.
TERIMAKASIH