BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Saat ini semakin banyak masalah – masalah kebidanan yang dihadapi

masyarakat. Hal ini disebabkan oleh banyak penyebab, diantaranya yaitu

pola hidup yang tak terkendali dan konsumsi makanan yang jauh dari

kata sehat.1
Penyebab fungsional perdarahan dari uterus yang tidak ada

hubungannya dengan sebab organik, dinamakan perdarahan disfungsional.

Perdarahan diluar haid dapat terjadi pada setiap umur antara menarche

dan menopause. Tetapi kelainan ini lebih sering dijumpai sewaktu masa

permulaan dan masa akhir fungsi ovarium.1

Dua pertiga wanita dari wanita – wanita yang dirawat di rumah sakit

untuk perdarahan diluar haid berumur diatas 40 tahun, dan 3 % dibawah

20 tahun. Sebetulnya dalam praktek dijumpai pula perdarahan

disfungsional dalam masa pubertas, akan tetapi karena keadaan ini

biasanya dapat sembuh sendiri, jarang diperlukan perawatan di rumah

sakit.2
Polip endometrium ditandai dengan adanya perdarahan abnormal per

vaginam, paling umum menometroragia atau perdarahan bercak ringan

pasca menopause. Polip endometrium tcrjadi dari umur 29 - 59 tahun

dengan kejadian terbanyak setelah umur 50 tahun. Insiden polip tanpa

gejala pada wanita pasca menopause kira - kira 10 %.3

Polip endometrium biasanya terjadi pada fundus dan dapat melekat

dengan adanya tangkai yang ramping ( bertangkai ) atau dasar yang

1
lebar ( tidak bertangkai ). Kadang-kadang polip prolaps melalui serviks.

Secara makroskopis polip endometrium tampak sebagai massa ovoid

berukuran beberapa millimeter hingga beberapa sentimeter, licin seperti

beludru berwarna merah hingga coklat. Secara histologis, polip

endometrium mempunyai inti stroma dengan jaringan pembuluh darah

yang jelas, permukaan mukosa endometrium yang dapat melapisi

komponen glanduler. Polip di bagian distal dapat menunjukkan perdarahan

stroma, sel – sel radang, ulerasi dan dilatasi pembuluh darah dilatasi.

Kadang – kadang terjadi poliposis multipel. Varian lain yang jarang adalah

adenomioma bertangkai ( dibedakan dengan adanya pita penjalin otot

polos ).2

Diagnosis banding meliputi mioma submukosa, sisa produk konsepsi

yang tertinggal , kanker endometrium dan sarkoma campuran. Polip sensitif

terhadap estrogen dan dapat menjadi keganasan yang prognosisnya lebih

baik dibandingkan kanker endometrium non polipoid.1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2
2.1 Definisi Polip Endometrium

Polip endometrium adalah tumor jinak pada dinding endometrium yang

merupakan pertumbuhan aktif stroma dan kelenjar endometrium secara fokal,

terutama pada daerah fundus uteri atau korpus uteri. Polip ini dapat tumbuh

tunggal ataupun ganda dengan diameter atau ukuran yang bervariasi mulai

dari milimeter hingga sentimeter.2

Polip endometrium seringkali berupa penonjolan langsung dari lapisan

endometrium atau merupakan tumor bertangkai dengan pembesaran di bagian

ujungnya. Pertumbuhan polip mirip dengan proses hyperplasia endometrium

dan tidak jarang hal ini terjadi secara bersamaan. Seringkali ditemukan

polip endometrium, bersamaan dengan mioma uteri. Oleh karena itu, sulit

untuk menentukan apakah gejala yang timbul disebabkan oleh salah satu

atau oleh semua kelainan secara bersamaan.2

Gambar 2.1 Polip Endometrium

3
2.2 Etiologi dan Epidemiologi

Penyebab utama polip endometrium belum diketahui secara pasti, tetapi

teori hormonal dan faktor genetik diyakini memliki peran penting dalam

pathogenesis penyakit ini. Faktor risiko yang berperan dalam penyakit ini

antara lain: usia, hipertensi, obesitas, dan penggunaan tamoxifen ( obat anti

estrogen ). Prevalensi dari polip endometrium meningkat seiring dengan

bertambahnya usia. Polip ini sering dijumpai pada wanita berusia 29 – 59

tahun dengan prevalensi terbanyak pada pasien berumur di atas 50 tahun

atau pada wanita postmenopause. Prevalensi ini meningkat pada 30 – 60%

pada wanita dengan riwayat pengguna tamoxifen.2,4

Penyebab polip endometrium tidak diketahui secara pasti, namun faktor

hormonal berperan penting dalam timbulnya polip endometrium. Polip

endometrium terjadi karena :

1. Adanya bagian endometrium yang sangat sensitif terhadap hormon estrogen

sehingga mengalami pertumbuhan yang lebih cepat dan besar dibandingkan

bagian endometrium yang lain.

2. Produksi hormon yang abnormal yaitu hormon estrogen yang tidak diimbangi

oleh hormon progesteron.4

2.3 Patofisiologi

Patofisiologi sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti polip

endomettrium dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercayai bahwa

polip merupakan sebuah tumor tunggal atau ganda yang dihasilkan dari mutasi

somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai

4
abnormalitas kromosom, khususnya pada kromosom 6 dan 12. Kromosom

tersebut memiliki peranan penting dalam pengaturan proliferasi sel-sel somatik,

pertumbuhan berlebih sel endometrium dan pembentukan polip. Faktor-faktor

yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik,

adalah usia, hormonal ( estrogen- progesteron ), hipertensi, dan obesitas. Estrogen

dan progesteron memiliki peranan dalam mengatur keseimbangan proliferasi dan

apoptosis pada endometrium normal. Dapat dilihat bahwa baik estrogen dan

progesteron berpengaruh terhadap elongasi dari kelenjar endometrium, jaringan

stroma, dan arteri spiral yang merupakan karakteristik gambaran polip

endometrium.5

Polip endometrium merupakan hiperplasi endometrium setempat,

bertangkai kadang - kadang panjang sekali, sampai keluar dari vagina,

bahkan dapat ganda atau tunggal.6

Pertumbuhan endometrium yang abnormal, diantaranya di sebabkan

karena sebagai berikut :7

1. Pengaruh estrogen terhadap pertumbuhan sel endometrium

2. Estrogen sebagai karsinogen

3. Perdarahan uterus karena kelainan organik

4. Perdarahan uterus disfungsional pada siklus anovulatorik

2.4 Manifestasi Klinis

Polip endometrium seringkali berupa penonjolan langsung dari lapisan

endometrium atau merupakan tumor bertangkai dengan pembesaran pada bagian

ujungnya. Secara makroskopis polip endometrium tampak sebagai massa ovoid

berukuran beberapa milimeter, licin seperti berudu, berwarna merah-kecoklatan.

5
Secara histologis, polip endometrium memiliki inti stroma dengan jaringan

pembuluh darah yang jelas dengan vena permukaan mukosa yang dapat melapisi

komponen glanduler. Hampir sebagian besar penderita tidak mengetahui atau

menyadari keberadaan polip endometrial karena kelainan ini tidak menimbulkan

gejala spesifik. Pada umumnya polip terjadi secara asimptomatik dan ditemukan

secara tidak sengaja pada saat kuretase ataupun USG, tetapi beberapa dapat

diidentifikasi terkait dengan manifestasi klinis yang ditimbulkan diantaranya :

• Perdarahan abnormal uterus

• Nyeri perut , nyeri pelvik, atau dismenore

• Infertil, perdarahan di luar siklus yang nonspesifik menjadi gejala utama

dari polip endometrium.2

Pada wanita pre atau post menapause dengan polip endometrium, perdarahan

abnormal terjadi sekitar 68% kasus dan gejala yang paling umum dikeluhkan

adanya menorrhagia, haid tidak teratur, perdarahan post coital, perdarahan post

menapause, atau perdarahan intermenstrual. Ujung polip yang keluar dari ostium

serviks dapat menyebabkan terjadinya perdarahan, nekrotik, dan peradangan.

Polip endometrium memiliki konsistensi yang lebih kenyal dan berwarna lebih

merah dibandingkan polip serviks. Selain perdarahan polip endometrium juga

dapat menyebabkan timbulnya nyeri abdomen dan nyeri pelvik. Gejala ini tidak

begitu khas pada polip endometrium. Nyeri timbul karena gangguan reaksi

peradangan, infeksi, bekrosis, ataupun torsi polip endometrium bertangkai.

Dismenore dapat terjadi sebagai efek penyempitan kanalis servikalis oleh tangkai

polip endometrium. Polip endometrium sering dihubungkan dengan infertilitas,

meskipun hubungan kausalnya masih belum jelas. Hipotesis infertil, termasuk

6
obstruksi mekanik menghambat fungsi ostium dan mempengaruhi migrasi

sperma, atau efek biokimia polip pada implantasi atau perkembangan embrio.

Yang terakhir ini mencerminkan temuan peningkatan kadar metaloproteinase dan

sitokin seperti interferon-gamma yang ditemukan pada polip bila dibandingkan

dengan jaringan rahim yang normal. Wanita dengan berbagai penyakit intrauterin

menunjukkan perubahan dalam matriks metaloproteinase dan sitokin

endometrium. Perubahan mediator biomekanik inilah yang diduga memiliki

keterlibatan terhadap penyakit intrauterine dan menyebabkan gangguan

kesuburan.2

2.5 Diagnosis

Diagnosis Apabila tangkai polip endometrium cukup panjang sehingga

memungkinkan ujung polip mengalami protursi keluar ostium serviks, maka

hal ini dapat memudahkan klinisi untuk menegakkan diagnosis. Berikut

beberapa alat dan cara untuk mendiagnosis polip endometrium.8

Ultrasonografi transvaginal8

Pada ultrasonografi transvaginal (TVUS), polip endometrium biasanya

muncul sebagai lesi hyperechoic / echogenic dengan kontur reguler dalam

lumen uterus. Ruang kistik membesar sesuai dengan kelenjar endometrium

dan dipenuhi oleh cairan protein yang dapat dilihat dalam polip atau polip

mungkin muncul sebagai penebalan endometrium nonspesifik atau massa

fokal di dalam rongga endometrium. Kadang kala, tampak seperti sarang

tawon. Dibandingkan dengan hiperplasia endometrium, polip hanya tampak

menebal setempat, sedangkan hiperplasia endometrium melibatkan seluruh

bagian endometrium dengan gambaran yang homogen. Temuan sonografi

7
tersebut tidak spesifik untuk polip, dan kelainan endometrium lainnya

seperti fibroid submukosa mungkin memiliki fitur yang sama. Selain

penilaian lesi polip, vaskularisasi polip yang ditunjang oleh pembuluh

-pembuluh darah percabangan terminal dari arteri uterina dapat juga dinilai,

yaitu dengan menggunakan USG color-flow Doppler. USG ini dapat

memvisualisasikan pembuluh arteri yang mensuplai polip yang disebut

sebagai pedicle artery sign dan memperbaiki keakuratan diagnosis polip

endometrium. Penambahan kontras intra uterine berupa Saline Infusion

Sonography (SIS) atau gel sonografi dapat menguraikan polip kecil

endometrium yang terlewatkan pada saat pemeriksaan TVUS.

Gambar 2.2 USG Color Doppler

TVUS tiga dimensi dan tiga dimensi SIS8

Tiga dimensi ultrasonografi ( 3-D US ) adalah teknik pencitraan non -

invasif dengan kemampuan untuk menghasilkan gambar rekonstruksi

8
multipalanar melalui rahim dan kontur eksternal. Pemeriksaan ini

memungkinkan visualisasi yang lebih akurat antara endometrium dan

miometrium.

Diagnosis Histologi8

Blind Biopsy8

Dilatasi Buta dan kuretase tidak akurat dalam mendiagnosis polip

endometrium dan tidak boleh digunakan sebagai metode diagnostik.

Pemeriksaan ini dibatasi oleh sensitivitasnya yang rendah jika dibandingkan

dengan histeroskopi dengan biopsi. Teknik ini juga dapat menyebabkan

fragmentasi polip sehingga dapat membuat diagnosis histologis sulit

diinterpretasikan. Pada wanita menopause, hal ini terutama terjadi untuk

polip, yang cenderung lebih luas berdasarkan dengan permukaan yang tidak

rata disebabkan oleh kista tembus kecil yang ditutupi oleh endometrium

atrofi. Pada pemeriksaan biopsi jaringan dapat ditemukan gambaran

histopatologi seperti bentuk kelenjar yang tidak beraturan, tangkai

fibrovaskular atau stroma berserat dengan penebalan dinding pembuluh

darah, dan terkadang dapat ditemukan metaplastis epitel skuamosa. Selain

itu juga dapat dilihat dari hiperplasia jaringan lokal yang terbatas pada

jaringan polip, karsinoma intraepitel endometrium, dan komponen mesenkim

yang mengandung stroma endometrium, jaringan fibrosa, atau otot polos.

Histeroskopi dengan dipandu Biopsi8

Histeroskopi dengan dipandu biopsi adalah gold standar dalam diagnosis

polip endometrium. Keuntungan utama dari histeroskopi adalah kemampuan

untuk memvisualisasikan dan menghapus polip bersamaan. Diagnostik

9
histeroskopi sendiri hanya memungkinkan penilaian subjektif dari ukuran, lokasi,

dan sifat fisik lesi, dengan sensitivitas dilaporkan 58% sampai 99% dan

spesifisitas 87% sampai 100%, bila dibandingkan dengan histeroskopi dengan

dipandu biopsi.

Gambar 2.3 Histeroskopi Polip Endometrium

Tes Diagnostik Lainnya8

1. Histerosalpingografi dapat mendefinisikan polip endometrium sebagai

pedunkulata, defek nonspesifik dalam rongga endometrium, dengan

sensitivitas yang tinggi ( 98% ) tetapi spesifisitas rendah ( 34,6% )

dibandingkan dengan histeroskop. Hal ini dapat digunakan pada wanita

subur untuk menilai patensi tuba, namun dengan kerugian termasuk

penggunaan radiasi pengion, bahan kontras iodinasi, dan ketidaknyamanan

pasien. Penggunaan rutin histerosalpingografi untuk diagnosis polip endometrium

tidak dapat direkomendasikan.

2. Polip endometrium dapat diidentifikasi pada pencitraan resonansi

magnetik sebagai intensitas sinyal rendah massa intracavity dikelilingi oleh

10
sinyal intensitas tinggi dan cairan endometrium oleh T2-tertimbang

pencitraan resonansi magnetik. Biaya yang sangat tinggi dan ketersediaan

terbatas, dengan keuntungan terbatas atas sonografi, menghalangi teknik ini

dari penggunaan rutin.

3. Computed Tomography Scanning memiliki peran yang terbatas karena

biaya, paparan radiasi, dan sensitivitas rendah dari 53% untuk ketebalan

endometrium bila dibandingkan dengan TVUS, bahkan dengan peningkatan

kontras.

Gambar 2.4 Normal Histerosalpingogram

11
 Gambar 2.5 Abnormal Histerosalpingogram

2.6 Penatalaksanaan9

Penatalaksanaan polip endometrium tergantung pada gejala ,risiko

keganasan ,masalah kesuburan, dan keterampilan operator. Pilihan manajemen

akan dipertimbangkan, apakah konservasi non operasi, konservasi dengan

operasi/bedah , atau dengan menggunakan pendekatan bedah radikal.

Manajemen Konservasi Non-Operasi

Setelah didiagnosis polip endometrium, penghapusan polip dianggap sebagai

prosedur tanpa risiko atau risiko rendah, tetapi ada tidaknya resiko ataupun

manfaat tindakan harus didiskusikan dengan pasien. Dalam beberapa penelitian,

ditemukan bahwa polip dengan ukuran diameter 10 mm memiliki kemungkinan

sebesar 27% untuk regresi spontan selama 12 bulan. Oleh karena itu pasien

dengan hasil biopsi rendah keganasan, pasien asimptomatik atau pasien dengan

ukuran polip < 10 mm dapat dikelola secara konservatif.

Pengobatan medis mungkin memiliki beberapa peran dalam pengelolaan

polip endometrium. Penggunaan agonis GnRH dilaporkan berperan dalam

12
mengobati gejala jangka pendek polip endometrium, tetapi kekambuhan gejala

dapat terjadi setelah penghentian pengobatan. Meskipun agonis GnRH dapat

digunakan sebagai pengobatan tambahan sebelum reseksi histeroskopi,

pemberiannya harus dipertimbangkan terhadap biaya dan efek samping dari obat

ini serta manfaatnya jika dibandingkan dengan perawatan extirpative alternatif

sederhana tanpa menggunakan obat ini.

Konservasi dengan operasi

Dilatasi buta dan kuretase telah menjadi pilihan manajemen standar untuk

perdarahan uterus abnormal dan penyakit endometrium. Survei di Inggris pada

tahun 2002 melaporkan bahwa 2 % dari ginekolog menggunakan teknik dilatasi

buta dan kuretase untuk pengelolaan polip endometrium, dan 51% melakukan

kuretase buta setelah histeroskopi untuk menghilangkan polip. Bukti

menunjukkan bahwa tindakan ini tidak begitu efektif dan memiliki tingkat

komplikasi yang signifikan (1:100 tingkat perforasi dan 1:200 tingkat infeksi ).

Terkait dengan studi pada penelitian Aclass II yang melaporkan penghapusan

lengkap polip endometrium dengan hanya menggunakan teknik dilatasi buta dan

kuretase hanya efektif pada 8 dari total 51 pasien atau sebesar 4%, sedangkan

penambahan tang polip meningkatkan ekstraksi lengkap menjadi 21 dari total 51

pasien (41 % ).

Sebuah studi penelitian menunjukkan bahwa 50%

penyakit endometrium dapat dihapuskan/dihilangkan, dan dalam banyak kasus

13
tersebut banyak ditemukan penghapusan yang tidak lengkap. Mengingat tingkat

komplikasi yang rendah terkait dengan penghapusan histeroskopi dan

ketersediaannya yang luas, keamanan, dan kemampuan yang akan dilakukan

dalam pengaturan rawat jalan, dilatasi buta dan kuretase harus digantikan oleh

teknik visualisasi langsung dan penghapusan penyakit yang ditargetkan. TVUS-

dipandu polipektomi telah diusulkan sebagai perbaikan pada teknik dilatasi dan

kuretase buta.

Ekstirpasi dan Histerektomi

Histeroskopi dan polipektomi adalah metode yang efektif dan aman untuk

mendiagnosa dan mengobati polip endometrium yang memungkinkan pemulihan

secara cepat dalam waktu yang singkat. Jenis instrumen yang digunakan untuk

menghilangkan polip tergantung pada ketersediaan alat, biaya, dan pengalaman

bedah, serta ukuran dan lokasi lesi . Polip besar dan sessile sebaiknya dihapus

dengan histeroskop yang dilengkapi dengan loop elektrosurgical (resectoscopic),

Sedangkan polip kecil dan pedunkulata dapat dihilangkan dengan gunting atau

tang polip kecil. Histerektomi atau pengangkatan rahim adalah pengobatan

definitif untuk polip endometrium. Meskipun hal ini menjamin tidak adanya

kekambuhan dan potensi keganasan, tetapi invasif penyakit, risiko morbiditas

bedah, biaya, dan implikasi kesuburan adalah faktor yang harus dipertimbangkan

dan dibicarakan dengan pasien. Indikasi dilakukannya histerektomi mencakup:

14
 1. Apabila terdapat tanda-tanda invasif keganasan, seperti pada hiperplasia

endometrial dengan gambaran sel atypia (keganasan), epitelialintra servikal, dan

adenokarsinoma.

2. Penyelesaian perdarahan postpartum ketika terapi konservatif gagal untuk

mengontrol perdarahan.

3. Histerektomi mungkin diperlukan untuk kasus menorrhagia akut yang

tidak dapat tertangani secara konservatif.

Gambar 2.6 Hasil Histerektomi Polip Endometrium

2.7 Prognosis

Polip endometrium merupakan tumor jinak. Polip juga dapat berkembang

menjadi prakanker atau kanker. Sebagian besar polip mempunyai susunan

histopatologik berupa hiperplasia kistik, hanya sebagian kecil yang menunjukkan

hiperplasia adenomatosa. Sekitar 0,5% dari polip endometrium mengandung sel-

sel adenokarsinoma, dimana sel-sel ini akan berkembang menjadi sel-sel kanker.

15
Polip dapat meningkatkan resiko keguguran pada wanita yang sedang menjalani

perawatan fertilisasi in vitro. Jika pertumbuhan polip dekat dengan saluran telur,

maka akan menjadi penyulit untuk hamil.6

BAB III

KESIMPULAN

1. Polip endometrium adalah massa atau jaringan lunak yang tumbuh pada

lapisan dinding bagian dalam edometrium dan menonjol ke dalam rongga

endometrium.Pertumbuhan sel-sel yang berlebih pada lapisan endometrium

(rahim) mengarah pada pembentukan polip.

2. Penyebab polip endometrium tidak diketahui secara pasti, namun faktor

hormonal berperan penting dalam timbulnya polip endometrium.

Gejala dan tanda pada polip endometrium adalah :

a. Perdarahan haid yang tidak teratur

b. Perdarahan antara haid

c. Perdarahan vagina setelah menopause

d. Infertilitas

16
 e. Polip endometrium dapat berkembang pada wanita pre atau post

menopause.Wanita yang postmenopause mungkin hanya mengalami

perdarahan bercak.

3. Pengobatan polip endometrium yaitu dengan cara:

1. Kuretase

Tujuan dari kuret adalah mengangkat polip endometrium dengan cara

mengikis dinding bagian dalam endometrium, hal ini bertujuan untuk

engumpulkan spesimen untuk pengujian laboratorium.

2. Polip dapat diangkat dengan operasi menggunakan kuret dengan atau

tanpa histeroskopi.

17