LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. DM
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : D3
Alamat : Jl. Pendidikan 2 dsn III seirotan
Masuk RS : 13 AGUSTUS 2017
Dokter yang merawat : dr. H. Muslich Perangin Angin Sp.OG

IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn.WH
Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Suku : Mandailing
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pendidikan 2 dsn III seirotan
B. ANAMNESIS
Ny.FR, 28 tahun, G2P1A0, Jawa, D3, IRT, i/d Tn.MYH,28 tahun, Mandailing,
Islam, D3, Wiraswasta

KeluhanUtama :
Mengeluh keluar darah dari kemaluan

Telaah :
Hal ini sudah dialami sejak +2 minggu yang lalu. Darah yang keluar berupa
bercak-bercak. Mules mau melahirkan (-), keluar air-air dari kemaluan (-), BAB
(+)N, BAK (+)N.

RPT
 Anemia (-)  Tuberkulosis (-)
 Hipertensi (-)  Penyakit jantung (-)
 Penyakit Ginjal (-)  Penyakit lain (-)
 Reumatik (-)  Veneral Disease (-)
 Diabetes (-)  Operasi (-)

RPO :-
RPK :-

RiwayatAlergi :Riwayat Alergi makanan (-),Riwayat alergi obat-obatan (-)

 Riwayat Perkawinan
Kawin ke-1, masih kawin, lama kawin 5 tahun

Riwayat Obstetri
Riwayat kehamilan : G2P1A0
HPHT : 28/12/2016
TTP : 5/10/2017
ANC : 5x ke bidan
KB : (-)

Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 13 tahun,
Siklus Haid : 28 hari
Lama Haid : 7 hari (2-3x ganti pembalut)
Dismenorrhea :-
Flour Albus :-

Riwayat Pernikahan
Pernikahan ke :1
Usia saat menikah : 23 tahun
Usia suami : 28 tahun
Lama menikah : 5 tahun

 Perdarahan Antepartum :
Kapan mulai : (hamil ini) Perdarahan ke : (pertama :hamil
ini)
Banyaknya : berupa bercak-bercak Darah Beku : (-)
Rasa Nyeri : (-) Trauma : (-)
 Tanda- tanda keracunan hamil :
Edema : (-) Vertigo :
(-)
Pening : (-) Gangguan visus :
(-)
Mual : (-) Kejang – kejang :
(-)
Muntah` : (-) Coma :
(-)
Nyeri ulu hati : (-) Icterus :
(-)

 Perdarahan Postpartum :
Anak ke : (-) Retensio plasenta :
(-)
Kala : (-) Placenta rest :
(-)
Banyaknya : (-) Infus/transfusi :
(-)
Atonia uteri : (-)

3. Pemeriksaan Fisik
A. Status Present
Keadaan umum : tidak tampak sakit Anemis :-
Sensorium : Compos Mentis Ikterik :-
TD : 120/70 Dyspnoe :-
HR : 60 x/i Sianosis :-
RR : 22 x/i Oedem :-
 T : 36,5 Cor : DBN
TB : 155 cm Pulmo : DBN
BB : 50 kg THT : DBN

B. Status Generalista
Kepala : Normochepali
Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba, TVJ tidak Meningkat
Thorak : Cor: Bunyi jantung Normal, Reguler, bunyi tambahan (-)
Pulmo : Suara Pernapasan Vesikuler, Suara tambahan (-)
Abdomen : distensi (-), BU(+) Normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat (-), Edema (-/-)

Riwayat Persalinan
N Tempat Penolon Thn Aterm Jenis Penyulit Anak
JK Keadaan
o bersalin g Persalin BB
an
1 BPS Bidan 2012 + Spontan - ♀ 2800 Hidup

2 Hamil
ini

C. STATUS OBSTETRI
Pemeriksaan luar
I : cembung (+), abdomen melebar, fundus uteri diatas umbilikus, linea nigra (+),
striae gravidarum (+)
P : TFU 28 cm
Leopold I : teraba bagian besar lunak, TFU 28 cm
 Leopold II : teraba keras bagian sisi kanan (kepala)
Leopold III : sulit dinilai
Leopold IV : sulit dinilai
A : DJJ 152 x / menit, teratur

Pemeriksaan dalam
Vaginal Toucher (VT)
Pembukaan : Tertutup
Cervix : Sakral
Efficement : 0%
Selaput Ketuban : (+)
Bagian Terbawah : Sulit dinilai
Turunnya : Sulit dinilai
Posisinya : Sulit dinilai
Promontorium : Tidak teraba
Lin.inominata : Teraba 2/3 anterior
Sacrum : Cekung
S.Ischiadica : Tidak Menonjol
Arcus Pubis : Tumpul
Cocccigeus : Mobile
Vagina : Dalam Batas Normal
Vulva : Dalam Batas Normal
SarungTangan : Lendir darah (+), air ketuban (-)
Meconium : (-)
Kesan : Pemeriksaan vaginal toucher dalam batas normal.
 D. Status Lokalis
Abdomen : membesar asimetris
TFU : 3 jari dibawah processus xyphoideus
- Pemeriksaan Leopold I : teraba bagian lunak
bundar dengan ballottement menempati fundus
uteri
Teregang : sisi kanan perut ibu (kepala)
- Pemeriksaan Leopold II : teraba keras bagian sisi
kanan (kepala)
Terbawah : sulit dinilai
- Pemeriksaan Leopold III : sulit dinilai

Gerak : (+)
HIS : (-)
DJJ : 152 x/i
Turunnya :-
- Pemeriksaan Leopold IV : sulit dinilai
SBR : DBN
Formula Johnson : (28-12)x155 gram = 2480 gr

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG TAS (Tanggal 14-08-2017)
 JT, LL, AH
 Fetal Movement (FM): (+)
 Fetal Heart Rate (FHR) : (+) 152X/i
 Biparietal Diameter (BPD) : 88.1 mm
  Abdominal Circumference (AC) : 316,3 mm
 Femur Lenght : 68,2 mm
 Placenta Menutupi OUI
 Cairan Ketuban: Cukup
Kesimpulan : Plasenta Previa Totalis + SG+IUP (35-36 minggu) + L. Lintang+AH
X – Ray Pelvimetri
 Conj. Vera : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
 Conj. Transversa : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
 Conj . Oblique : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Ro Foto / Sinar tembus

 Thorax : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
 Abdomen : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Hasil laboratorium tanggal 14-08-2017 pukul 18:08 WIB

Hematologi
Darah rutin Nilai Nilai Rujukan satuan
Hemoglobin 9,8 12 – 16 g/dl
Hitung eritrosit 3,7 3,9 - 5,6 10*6/µl
Hitung leukosit 8,700 4,000- 11,000/µl
Hematokrit 29,5 36-47 %
Hitung trombosit 448,000 150,000-450,000/µl

Index eritrosit
MCV 78,9 80 – 96fL
MCH 26.2 27 – 31pg
MCHC 33,2 30 – 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 2 1–3 %
Basofil 0 0–1 %
N.Stab 0 2– 6 %
N. Seg 73 53–75 %
Limfosit 20 20–45 %
 Monosit 5 4–8 %
Laju Endap Darah 21 0-20 mm/jam

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu 120 <140 mg/dL
Fungsi Hati
Bilirubin Total 0,12 0.3-1 mg/dL
Bilirubin Direk 0,10 < 0,25 mg/dL
Alkali Phospat 29 15-70 U/I
AST (SGOT) 15 <40 U/I
ALT (SGPT) 12 <40 U/I
Fungsi Ginjal
Kreatinin 0,26 0,6-1,1 mg/dL

DIAGNOSA : Plasenta Previa Totalis + IUP (35-36 minggu) + L. Lintang+AH

TERAPI :
FOLLOW UP (15/8/2017)
S : keluar gumpalan darah dari kemaluan

O: Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 110/70 mmHg Ikterik : -/-
HR : 90x/menit Dyspnoe :-
RR : 24x/menit Sianosis :-
T : 36,8ºC Oedem :-

SL :Abd : membesar asimetris, peristaltik (+) N

TFU : 3 jari dibawah PX (28 cm)
L/O :-
 P/V : (+), Flatus : (+)
BAK : (+) BAB : (-)

A: Plasenta Previa Totalis + IUP (35-36 minggu) + L. Lintang+AH

P:
- IVFD RL 20gtt/menit
- Inj. Ceftriaxone /12 jam

(4/9/2016)
S : keluar gumpalan darah dari kemaluan

O: Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-

TD : 110/70 mmHg Ikterik : -/-
HR : 90x/menit Dyspnoe :-
RR : 24x/menit Sianosis :-
T : 36,8ºC Oedem :-

SL :Abd : membesar asimetris, peristaltik (+) N

TFU : 3 jari dibawah PX (28 cm)
L/O :-
P/V : (+), Flatus : (+)
BAK : (+) BAB : (-)

A: Plasenta Previa Totalis + KDR (35-36 minggu) + L. Lintang+AH

P:
 - IVFD RL 20gtt/menit
- Inj. Ceftriaxone /12 jam

(12/8/2017)
S : keluar gumpalan darah dari kemaluan
O: Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 110/70 mmHg Ikterik : -/-
HR : 90x/menit Dyspnoe :-
RR : 24x/menit Sianosis :-
T : 36,8ºC Oedem :-

SL :Abd : membesar asimetris, peristaltik (+) N

TFU : 3 jari dibawah PX (28 cm)
L/O :-
P/V : (+), Flatus : (+)
BAK : (+) BAB : (-)

A: Plasenta Previa Totalis + IUP (35-36 minggu) + L. Lintang+AH

P:
- IVFD RL 20gtt/menit
- Inj. Ceftriaxone /12 jam
- Inj. ditranex
R/ USG hari ini

Hasil USG-TAS tanggal 13/8/2017

- JT, PK, AH
 - FM (+), FHR (+)
- BPD : 9,30
- AC : 33,17 cm
- FL : -
- Plasenta : menutupi seluruh OUI
- AFI : cukup
- EFW : 3194 gr
- Kesan : IUP(37-38 mgg) + PK + AH + Plasenta Previa Totalis

13/8/2017 (visite dari anastesi)

S : visite pre op
O : sens : CM, TD :120/80 mmHg, HR = 80x/i, RR= 20x/i
A : SC
P : - SIA
- Puasa 8 jam sebelum op
- Pemasangan IVFD RL + Abocate 18 + Threeway
- Personal & Oral Hygiene
- Berdoa

13/8/2017
S : Pusing hilang timbul, mulas (-), keluar darah (+), lendir (-)
O :
TD : 110/70 mmHg Gerak : (+)
HR : 80x/i BAB : -
RR : 20x/i BAK : +
SL : Abd : membesar,asimetris. Flatus : (-)
TFU : 2 jari BPX
DJJ :124x/i
A : Plasenta Previa totalis + SG + KDR (37-38 mgg) + LL+AH
P : IVFD RL 20 gtt/i

R/ Persiapan op SC jam 09.00 WIB

LAPORAN PERSALINAN SEKSIO SESAREA

- Operator : dr. H. Muslich Perangin Angin, Sp.OG.
- Tanggal :15/08/2017
- Jam : 09.00 WIB

E. LAPORAN SEKSIO SESARIA

 Ibu dibaringkan dimeja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik.
 Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada dinding abdomen, ditutup
dengan duk steril daerah lapangan operasi
 Dibawah anastesi spinal dilakukan insisi pfanensteil mulai dari cutis, subkutis
(10 cm) facies digunting ke kanan dan kekiri. Otot dikuakkan secara tumpul,
peritoneum digunting ke atas dan kebawah
 Dipasang hackblass tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan,
identifikasi SBR, plica digunting, dinding uterus diinsisi sampai menembus
endometrium, ditembus secara tumpul, tampak plasenta melekat pada segmen
bawah rahim dengan menarik kepala bayi dengan bantuan vacum, lahir
beruturut-turut wajah,badan dan kaki, perempuan, BB 2400 gr, PB 48cm, AS
6/8, anus (+), tali pusat di klem dan digunting diantaranya.
 Plasenta dilahirkan kesan lengkap. Cavum uteri dibersihkan kemudian
diakukan penjahitan uterus dengan teknik fisure of right.
 Dilakukan pembersihan cavum abdomen, dilakukan penjahitan, otot
abdomen, fascia hingga subcutis dan cutis.
  Luka operasi ditutup dengan verban, dilakukan evaluasi perdarahan tidak
ada perdarahan.
 Keadaan post operasi baik (stabil).

F. DIAGNOSA POST SC
P2A0 Post SC

G. FOLLOW UP

Hari dan tanggal

14/8/2017 S :nyeri pada luka Diagnose:post SC
operasi a/iplasenta previa totalis
O:ku:tampak sakit +H1
sedang Terapi :
Kesadaran : CM - IVFD RL 20 gtt/i
TTV : TD:120/80 - Inj. Ceftrixim 1
mmHg gr/12 gr
Nadi : 75 x/menit - Inj. Ketorolac Amp
RR: 16 x/menit 30 mg/8 jam
Suhu : 36,7 c - Inj. Ranitidin
SL : Amp/12 jam
Abd :Soepel, peristaltik
(+) N
TFU : 2 jari bawah
umbilikus, kontraksi
kuat
P/V :lochia rubra (+)
 L/O:trtutup verban
kering BAB(-), BAK(+)
via kateter ,flatus (+)
14/8/2017 S :nyeri pada luka
operasi
O:ku:tampak sakit Diagnosa :
ringan Post SC a/i plasenta previa
Kesadaran : CM totalis+NH2
TTV : TD:110/80
mmHg Terapi :
Nadi : 88 x/menit - Cefadroxil
RR: 22 x/menit 2x500mg
Suhu : 36,7 c - Asam mefenamat
SL : 3x500mg
Abd :Soepel, peristaltik - Neurodex 2x1tab
(+) N R/ App infus
TFU : 2 jari bawah Terapi Oral
umbilikus, kontraksi Mobilisasi
kuat
P/V :lochia rubra (+)
L/O:tertutup verban
kering BAB(-), BAK(+)
via kateter ,flatus (+)
15/8/2017 PBJ