LAPORAN KASUS

STATUS GINEKOLOGI

I. IDENTITAS PASIEN :
Nama : Ny.CL
Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Sidomulyo gang puyuh
No. Rm : 26-21-68
Tanggal masuk : 30-08-2017
Pukul : 08.00 WIB
Nama Suami : Rudi hrp
Umur : 49 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan Suami : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Sidomulyo gang puyuh
No. Kode : 26-21-68
II. ANAMNESA
Ny. Sr, 38 th, Islam, IRT, SMA, i/d Tn. S, 49 th, Islam, SMA, Wiraswasta, Pasien
datang ke RSHM dengan :
Keluhan Utama : Benjolan Pada bibir kemaluan kiri.
Telaah : Hal ini dialami os sejak ± 15 Th yang lalu dan membesar ± 1
th ini, mobile, nyeri tekan (-) gatal (-) riwayat keluar darah
dari kemaluan diluar siklus haid (-), riwayat keputihan (-)
riwayat perut dikusuk (-) riwayat minum jamu (-) bak dan bab
(+) dalam batas normal .
RIWAYAT HAID
Menarche Umur : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 4-5 hari.
Banyak darah : banyak, 2 duk/ hari

1
Dysmenorrhoea :-
Darah beku :-
Metrorrhagia :- Contact bleeding :-
Menorrhagia :- Climacterium :-
Spotting :- Menopause :-
Kehamilan dan persalinan yang lalu
G3P3A0
1. Perempuan, 2600 gr, aterm, PSP, ditolong oleh bidan, sehat 15 th.
2. Perempuan, 2700 gr,aterm, PSP, ditolong oleh bidan, sehat, 10 th.
3. Laki-laki, 2900 gr, aterm,PSP, ditolong oleh bidan, sehat, 5th.
Keputihan :
- Jumlah :-
- Warna :-
- Bau :-
- Konsistensi :-
- Gatal (pruritus vulvae) :-
Seksual / Perkawinan :
Umur Kawin : I istri : 21 tahun Suami : 32 tahun
: II : tahun - Suami : -
Lama Kawin : 17 tahun
Kemandulan :-
Frigiditas / Vaginismus :-
Libido :-
Frekuensi koitus :-
Orgasmus :-
Dispareuni :-
Kelurga Berencana : 1. Pil
Cara dan lamanya :(-) bulan
(-) bulan
Gizi dan Kebiasaan :
Nafsu makan : Sedang
Perubahan berat badan : Sedang
Merokok / Suntil :-
Alkohol :-

2
 Kebiasaan makan obat :-
Obat yang dimasukkan ke dalam vagina : -
Penyakit-penyakit yang pernah diderita :
Tuberculosis : (-) Penyakit hati : (-)
Peny. Jantung / pemb. Darah : (-) Penyakit ginjal : (-)
Penyakit endokrin : (-) Peny. Kelamin : (-)
Hypertensi :(-) Diabetes Melitus: (-)
Pengobatan penyinaran :
Lokalisasi : -
Lama penyinaran : -
Operasi-operasi terdahulu : -
III. PEMERIKSAAN FISIK:
Status Present :
Keadaan umum : Compos Mentis Anemis :-
Tekanan darah: 120/70mmHg Ikterik :-
Heart rate :78 x/i Cyanose :-
Respirasi Rate : 18 x/i Dyspnoe :-
Temperatur :36,7 C Edema :-
Keadaan Gizi : Baik Keadaan penyakit
Tinggi badan : 160cm -bisa jalan sendiri √
Berat Badan : 55 kg -bisa duduk sendiri
Habitus :- -hanya berbaring saja
IV. PEMERIKSAAN LOKALISATA :
Kepala : DBN
Leher :
- Kelenjar thyroidea. : TDP
- Kelenjar-kelenjar leher. : TDP
- Tekanan Vena Central : TDP
Thorax :
- Cor : DBN
- Pulmo : DBN
- Kelenjar-kelenjar supra / infra clav. : DBN
- Mammae : DBN
- Membesar :- - Sekret :-

3
 - Hyperpigmentasi : - - Tumor-tumor: -
- Colostrum :- - Tegang :-
Abdomen :
- Membesar : (-) Shifting Dulness :-
- Simetris / asimetris: Simetris Meteorismus : -
- Soepel : (+) Ascites :-
- Defense musculare : (-) Peristaltik : (+)
- Hepar : DBN
- Lien : DBN
- Tumor : (-)
- Fundus Uteri :-
- Ballotemen :- D.J.J :-
- Kelenjar Inguinale : -
GENITALIA :
Genitalia externa
Tampak masa mobile, nyeri tekan (-), ukuran 2x2cm , pada labia minor sinistra

Hymen :-
V. PEMERIKSAAN DALAM
Vagina :
Inspeculo :
Portio :
- Erosi :- - Polip : -
- Ectropion :- - Bunga kol (exophytik) : -
- Laserasi :- - Leukoplakia : -
- Ovula naboti :- - Schiller test : -
- FA :-
Pemeriksaan Sekret Vagina :
- Langsung : Tidak Diperiksa
- Kultur : Tidak Diperiksa
Periksa Rekto Vaginal : Tidak Diperiksa
PAP’S SMEAR :
- Diambil tanggal : Tidak Diperiksa
- Hasil :-

4
 - Anjuran :-
Vagina Toucher
Uterus : Portio :
Posisi : Antefleksi Bentuk : Licin
Besarnya : Sebesar telur bebek Pembukaan : (-)
Mobilitas : Mobile Contact Bleeding : (-)
Konsistensi : kenyal Sakit waktu digerakkan : (-)
Nyeri tekan : (-)
Parametria: kanan kiri lemas
Adnexa : Tidak teraba massa
Konsistensi :-
Mobilitas :-
Permukaan :-
Nyeri :-

Cavum Douglas :
- Douglas crise : (-)
- Menonjol / tidak : Tidak

Pemeriksaan Sinar Tembus :

1. Thorax :
Sinus Costoprenikus normal. Diafragma normal
Jantung : Besar dan bentuk dalam batas normal
Paru : Corakan Bronchovaskular normal
Tak tampak kelainan spesifik dan patologik
Kesan : Cor/Pulmo dalam batas normal
2. Abdomen : Tidak diperiksa
3. I.V.P : Tidak diperiksa
4. USG TAS : Tidak diperiksa
Pemeriksaan Tambahan : Tidak Diperiksa
Laparoskopi :-
Pungsi : - Ascites : -
- Cavum Douglas : -

5
Hasil Pemeriksaan PA (biopsi) : Sedian dari labia minore sinistra, tampak
pelapisan epitel sel-sel transisional. Dan tampak sel-sel kelenjar membentuk
dinding dengan sel-sel musini di dalamnya. Kesimpulan : bartolin cysta

Status Hormonal : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Laboratorium :
Hasil laboratorium tanggal 30-08-2017
Hematologi
Darah rutin Nilai Nilai Rujukan satuan
Hemoglobin 12.3 12 – 16 g/dl
Hitung eritrosit 4.7 3,9 - 5,6 10*5/µl
Hitung leukosit 5.500 4,000- 11,000 /µl
Hematokrit 39.2 36-47 %
Hitung trombosit 303.000 150,000-450,000 /µl

Index eritrosit
MCV 81.7 80 – 96 fL
MCH 26.2 27 – 31 pg
MCHC 31.3 30 – 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil 1 1–3 %
Basofil 0 0–1 %
N.Stab 0 2– 6 %
N. Seg 55 53–75 %
Limfosit 38 20–45 %
Monosit 6 4–8 %

Urine Rutin : -
Status Elektrolit :-
Kultur Urine :-
Diagnosa Klinik / Prabedah :
Kista labia minor sinistra

6
 FOLLOW UP PRE-OPERASI
Tanggal 30/08/2017
S : Visite pre-operasi
O : Sens: Compos Mentis
Sp: Vesikuler, ST: (-)
TD: 120/70 mmHg, Anemis : -
HR: 80 x/i Ikterus : -
RR: 20x/i Sianosis : -
T : 36,7 oC Edema : -
Status lokalosata :
Abdomen : soepel
P/V : (-)
Labia : Tampak masa mobile, nyeri tekan (-), ukuran 2x2cm , pada
labia minor sinistra
A : kista labia minor sinistra

P : - eksterpasi kista, 19-08-2017 jam 09.00 WIB

- konsul anestesi
- Inj. Ceftriaxon 2 grm/iv ( skin test dulu) pre oprasi (profilaksis)
LAPORAN OPERASI :
Tanggal : 31-08-2017 Dibuat oleh :-
Jenis Operasi : Ekstirpasi Jenis Anestesi : RA-SAB
Premedikasi : Tidak ada Anestetist : dr. Aldreyn, Sp.An
OPERATOR : dr. Taufik M.
SP.OG Lama Anestesi: 13.30 - 15.45
Lama Operasi : 13.35- 15.45
Persiapan :
- Informed consent
- Surat izin operasi
- Ibu berpuasa 6 jam sebelum operasi
- IVFD RL 20 gtt/i
- Pemasangan kateter
- Konsul Anastesi
- Awasi Vital Sign

7
 - Hygiene pribadi
- Berdoa

Laporan :
- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan kateter dan infus terpasang dengan baik. Dan
posisi litotomi

- Dilakukan tindakan anestesi dan antiseptik pada vulva

- Identifikasi kista pada labia minora sinistra dan di putuskan ekstirpetasi pada labia
minora sinistra sekeliling kista.

- Evaluasi perdarahan, luka oprasi di jahit, kesan tidak tampak mengalir darah.

- Keadaan umum ibu post operasi stabil.

- Awasi vital sign.

- Hasil jaringan dikonsul untuk dilakukan pemeriksaan PA.

POST OPERASI

Tindakan operasi : Ekstirpasi.

Temuan post operasi : Ditemukan massa tumor ukuran : Sebesar kelereng

Instruksi Post Operasi

 Observasi vital sign dan tanda perdarahan
 Pemeriksaan histopatologi jaringan kista
 IVFD RL 20 gtt/i
 Cefadroxil 2x500 mg
 Asam mefenamat 3x500 mg
 Ranitidin 2x150 mg
 Graha bion 1x1 tab

8
 FOLLOW UP 2 JAM POST OP

Pukul 09.40 wib Pukul 09.55 wib Pukul 10.10 wib

Sens : CM
Sens : CM Sens : CM
TD : 110/80 mmHg
TD : 140/80 mmHg TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/i
HR : 80x/i HR : 80x/i
RR : 24 x/i
RR : 22x/i RR : 24x/i
T : 36,0 0C
T : 36,0 0C T : 36,0 0C
P/V : -
P/V : - P/V : -

Pukul 10.25 wib Pukul 10.55 wib Pukul 11.25 wib

Sens : CM Sens : CM
Sens : CM
TD : 110/80 mmHg TD : 110/80 mmHg
TD : 110/80 mmHg
HR : 80x/i HR : 80x/i
HR : 80x/i
RR : 20x/i RR : 20x/i
RR : 22x/i
T : 360C T : 360C
T : 360C
P/V : - P/V : -
P/V : -

FOLLOW UP
TANGGAL 01/09/2017 PUKUL 06.00 WIB
S:-
O : Sens : CM
TD : 120/70 mmHg
HR : 76x/i
RR : 18 x/i
Temp : 36.4oC
Thorax : Cor = BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-).

Pulmo = Vesikuler +/+, Rh-/-, Wh -/-.

Mammae = Puting susu menonjol.

Abdomen = Soepel (+), peristaltik (+)

L/O : Kesan kering

P/V : (-) .

BAK : (+).

BAB : (-) flatus (+ ).

9
 Extremitas : Edema (-/-), Sianosis (-).

A : Post eksterpasi kista regio labia minora sinistra

P :

 infus (up)
 Kateter (up)
 Cefadroxil 2x500 mg

 Ranitidin 2x150 mg

 Graha bion 1x1 tab

 PBJ
 Kontrol Poli

10