Nomor :
-Pada hari ini,
.-Pukul
1. Tuan
————–selanjutnya akan disebut :————
——————–PIHAK PERTAMA.——————
2. Nona
————–selanjutnya akan disebut :————
———————PIHAK KEDUA.——————-
-Para penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris.
———————–Pasal 1.———————
-Antara suami isteri tidak akan ada persatuan dan/atau persekutuan harta
———————–Pasal 2.———————
-Semua harta benda yang bersifat apapun, yang dibawa
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari Bapak :
Demikian kami adalah para ahli waris dari mendiang : Almarhum Bapak Nurhadi Bin
Makruf.
Apabila Pada kemudian hari keterangan kami ini para ahli waris tidak sesuai, sehingga
terjadi gugatan dari pihak yang lain, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami
para ahli waris, sedangkan aparat pemerintah yang turut menandatangani Surat
Keterangan Ahli Waris ini dibebaskan dari segala bentuk tuntutan hukum.
Saksi-saksi : Disaksikan :
Ketua RT. ...,
1. A. Rahman ..........
2. M. Malik ..........
3. Subekti .......... H. Aliman