PT.

Multicentral Aryaguna

SURAT IJIN BEKERJA DI KETINGGIAN

Divisi Pelaksana Area Kerja

Divisi Pemohon

Waktu kerja ………….. Tgl ………… Bln …………. Thn ………. Jam ………Mnt Sampai
…....…….. Tgl ………… Bln …………. Thn ………. Jam ………Mnt
Uraian Substansi Kerja

Jenis Tangga/Alat

Nama Kontraktor Pekerja Lapangan

Pengawas Kontraktor
Item yang harus dicek

□ Pastikan lantai area kerja datar, tidak berlubang, keras dan mampu menahan beban tangga, personil pekerja dan
peralatannya.
□ Pastikan alat tangga layak untuk digunakan.
□ Untuk tangga tempel, pastikan kaki/anak tangga kuat, jarak tinggi antara anak tangga <30 cm, jarak lebar antara
dua belah kaki tangga >30 cm dan jarak lebar penahan penyangga antara tembok dan kaki tangga ±75cm. ＜30
cm, ＞30 cm, 75cm
□ Untuk tangga flexible, pastikan palang kunci terpasang benar dan kokoh.
petugas pengawas

□ Untuk scaffolding, pastikan tulang kerangka tidak penyok/keropos, peggunaan pin join harus asli (tidak boleh
menggunakan pengganti) dan tidak longgar, dua sisi panjang dan lebarnya harus sama.
□ Kerangka sudah terpasang cross brace (palang kunci) dengan lengkap dan kuat serta cat walk (papan) terpasang
penuh.
□ Scaffolding dipasang di lantai/tanah yang keras, datar, kokoh dan tidak miring.

□ Untuk penggunaan keranjang pallet yang diangkat dengan forklift, pastikan sudah terpasang dengan benar
digarpu forklift dan forklift harus dalam kondisi normal.
□ Pastikan forklift sudah diparkir dengan benar diarea yang datar, pandangan sopir bebas dan sopir tidak boleh
turun dari forklift selama mengangkat keranjang pallet.

□ Bila berpijak dibangunan atau instalasi, pastikan tempat berpijak itu kuat tidak bergoyang, waspada dengan
sekeliling, menghindar dari kabel listrik, benda tajam, medan terjal/miring, licin, sempit dan gunakan tali
pengaman.

□ Pastikan pemakaian body harness sudah tepat dan dikaitkan pada pengait yang sudah terpasang dengan kuat.
Item Larangan

□ Bila area kerja ada kabel listrik atau instalasi sumber listrik, maka dilarang melakukan pekerjaan sebelum sumber
listrik diputuskan.

□ Menaikkan atau menurunkan barang dilarang dengan cara melempar, harus dengan diikat dengan tali, demi
keamanan.
□ Bila tangga kurang tinggi, dilarang melakukan pengganjalan baik dikaki tangga maupun anak tangga paling atas,
dilarang meninggikan personil dengan cara menginjak sesuatu dan dilarang melakukan penyambungan tangga
(atau tangga diatas scaffolding)

□ Dilarang melakukan pekerjaan di ketinggian tanpa pengawas, bila ada personil yang lewat dibawah maka
hentikan sejenak pekerjaan untuk memberi kesempatan personil lewat, baru dapat melanjutkan pekerjaan.

□ Selama ada pekerja diatas tangga, tangga tidak boleh digeser/dipindahkan..

Posko Satpam: Teknisi: P2K3: Pelaksana Proyek:

Item tambahan yang harus diperhatikan :

Menyetujui 2012/04/EDW/P2K3