Anda di halaman 1dari 2

MOTTO : MEMBERIKAN PELAYANAN PRIMA DAN PROFESIONAL

Jln. Sei Mencirim No. 55-57 Medan, Telp : 061-42002419 (Hunting) Fax : 061-88814017

SURAT KETERANGAN LAHIR

Pada Hari : _____________________ Tanggal : _____________________Jam : ___________


Telah lahir bayi Laki-laki/Perempuan* di Royal Maternity General Hospital dalam keadaan :
Hidup / Meninggal* , merupakan anak ke : _____________ dari ____________ bersaudara
Dari Ibu bernama : Ny. ________________________ No. RM Ibu : ____________
Ayah bernama : Tn. ______________________________________________
Alamat : ___________________________________________________
_________________________________________________
Bayi bernama : _________________________________________________
No. RM Bayi : _________________________
Berat Badan : _________________________ gram
Panjang Badan : _________________________ cm
Lingkar Kepala : _________________________ cm
Cap Kaki :

Kaki Kiri Kaki Kanan

Medan, _____________________20____
Dokter / Bidan

(________________________________)

*Coret salah satu


MOTTO : MEMBERIKAN PELAYANAN PRIMA DAN PROFESIONAL
Jln. Sei Mencirim No. 55-57 Medan, Telp : 061-42002419 (Hunting) Fax : 061-88814017

*Coret salah satu

Anda mungkin juga menyukai