Lampiran

Pendahuluan
PEMERIKSAAN FISIK PREKORDIAL

ANATOMI JANTUNG

Jantung merupakan organ utama dalam sistem kardiovaskuler. Jantung dibentuk oleh organ-organ muscular,
apex dan basis cordis, atrium kanan dan kiri serta ventrikel kanan dan kiri. Ukuran jantung panjangnya kira-kira
12 cm, lebar 8-9 cm serta tebal kira-kira 6 cm. Secara topografik jantung berada di bagian depan rongga
mediastinum. Ruang mediastinum yang sempit itu memisahkan jantung dari dinding toraks depan. Bagian dada
yang ditempati oleh proyeksi jantung dinamakan prekordium.

Di dalam rongga thoraks, jantung terletak dengan

posisi melintang dimana 2/3 bagiannya berada di
sebelah kiri garis tengah dan 1/3 di sebelah kanan
garis tengah. Sebagian besar dari permukaan depan
jantung disusun oleh ventrikel kanan. Ventrikel kiri,
yang hanya menyusun sebagian kecil dari
permukaan depan jantung, terletak di sebelah kiri
dan di belakang ventrikel kanan. Walaupun
demikian ventrikel kiri ini penting secara klinis,
karena merupakan batas kiri jantung dan
menentukan iktus kordis. Iktus kordis ini adalah
suatu denyutan sistolis yang dapat ditemukan pada
area sela iga ke 5, sekitar 8 cm dari dari linea
midsternalis kiri.

Gambar 1. Anatomi Jantung

Batas kanan jantung disusun oleh atrium kanan. Atrium kiri terletak di belakang, dan tidak dapat diperiksa secara
langsung. Walaupun demikian, sebagian kecil dari atrium ini membentuk sebagian dari batas kiri jantung dengan
arteria pulmonalis dan ventrikel kiri. Di atas jantung terdapat pembuluh darah besar, arteria pulmonalis,
bercabang menjadi cabang kanan dan kiri. Aorta, melengkung ke atas dari ventrikel kiri di daerah angulus
sternalis, kemudian melengkung ke belakang dan ke bawah.

Diantara atrium kanan dan ventrikel kanan ada katup yang memisahkan keduanya yaitu katup trikuspid,
sedangkan pada atrium kiri dan ventrikel kiri juga mempunyai katup yang disebut dengan katup mitral/ bikuspid.
Kedua katup ini berfungsi sebagai pembatas yang dapat terbuka dan tertutup pada saat darah masuk dari atrium
ke ventrikel.


 Katup Trikuspid
Katup trikuspid memisahkan atrium dan ventrikel kanan. Fungsi katup ini adalah mengalirkan darah dari
atrium Gambar
kanan menuju ventrikel
1. Anatomi kanan serta mencegah kembalinya aliran darah menuju atrium. Katup
jantung
ini terletak di sela iga 4 linea sternalis kiri.
 Katup pulmonal
Katup pulmonalis terdiri dari 3 daun katup yang berfungsi mengalirkan darah dari ventrikel kanan
menuju arteri pulmonalis dan menutup bila ventrikel kanan relaksasi. Lokasi katup ini di sela iga 2 linea
sternalis kiri.
 Katup bikuspid
Katup bikuspid atau katup mitral mengatur aliran darah dari atrium kiri menuju ventrikel kiri. Seperti
 katup trikuspid, katup bikuspid menutup pada saat kontraksi ventrikel. Katup bikuspid terdiri dari dua
daun katup. Letak katup ini di sela iga 5 linea midclavicular kiri.
 Katup Aorta
Katup aorta terdiri dari 3 daun katup yang terdapat pada pangkal aorta. Katup ini akan membuka pada
saat ventrikel kiri berkontraksi sehingga darah akan mengalir keseluruh tubuh. Lokasi katup ini di sela
iga 2 linea sternalis kanan.

PEMERIKSAAN FISIK PREKORDIAL

Inspeksi

Pemeriksaan inspeksi jantung merupakan pemeriksaan awal dengan cara melihat/mengamati keadaan jantung
dari dinding anterior dada. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengidentifikasi prekordium serta menentukan
letak iktus kordis. Prekordium merupakan daerah tepat jantung berada, sedangkan iktus kordis merupakan
bagian paling menonjol dari jantung yang paling dekat dengan dinding dada. Penilaian bentuk dada juga perlu
dilakukan mengingat kelainan bentuk dada seringkali berkaitan dengan gangguan anatomi dan faal jantung.

a. Pemeriksaan prekordium dan Iktus kordis

Penilaian bentuk prekordium dilihat apakah terdapat penonjolan atau tidak. Penonjolan asimetris
(voussure cardiaque) dapat disebabkan pembesaran jantung sejak kecil. Penyebab lain penonjolan pada
prekordium adalah adanya pembesaran jantung, efusi epikardium, tumor paru, tumor mediastinum dan
scoliosis atau kifoskoliosis. Prekordium yang cekung dapat terjadi akibat perikarditis menahun, fibrosis atau
atelektasis paru, scoliosis atau kifoskoliosis dan akibat penekanan oleh benda yang seringkali disandarkan
pada dada dalam melakukan pekerjaan( pemahat tukang kayu dsb).

Untuk dapat menentukan lokasi iktus kordis, perlu diketahui garis-garis anatomis di dinding dada anterior
yang berperan penting sebagai penanda lokasi dari iktus kordis ataupun batas batas jantung. Adapun garis
tersebut, antara lain :

 Garis tengah sternal (mid sternal line/MSL)

 Garis tengah klavikular ( mid clavicular line/MCL)
 Garis anterior aksilar (anterior axillary line/AAL)
 Garis para sternal kiri dan kanan (paraternal line/PSL)

Pada keadaan normal pulsasi

hanya ditemukan di apeks kordis
dan dapat diraba pada jarak ± 8
cm dari garis midsternal pada
ruang sela iga IV kiri. Pulsasi
abnormal dapat berupa pulsasi
diatas ruang iga ke 3, dan ini
merupakan pulsasi abnormal
pembuluh darah besar. Pulsasi
abnormal yang terada melebar
sampai dibawah iga ke 3, berasal
dari ventrikel kanan atau
ventrikel kiri yang membesar.

Gambar 2. Garis Anatomis dindin dada

b. Pemeriksaan bentuk dada
Kelainan bentuk dada seringkali berkaitan dengan anatomi dan faal jantung. Kelainan bentuk dada dapat
dibedakan antara kelainan kongenital atau kelainan yang didapat selama pertumbuhan badan. Deformitas
dada dapat juga terjadi karena trauma yang menyebabkan gangguan ventilasi pernafasan berupa beban
sirkulasi terutama bagi ventrikel kanan. Kelainan bentuk dada dapat berupa, antara lain :

Pektus ekskavatum (Funnel Chest) Barrel Chest

Pektus karinatum (pigeon breast) Khyposcoliosis

Palpasi

Palpasi jantung dilakukan untuk menguatkan hasil yang didapatkan dari inspeksi jantung. Pemeriksaan ini
dilakukan dengan cara memiringkan pasien ke kiri, lalu telapak tangan pemeriksa diletakkan di atas prekordium
dan kemudian melakukan perabaan di atas iktus kordis (apical impulse). Dalam mengidentifikasi iktus kordis
yang perlu dilakukan adalah menentukan letak impuls, diameter, amplitudo dan durasi.

Letak impuls terkuat (punctum maksimum) normalnya terletak pada ruang sela iga V kira kira 1 jari medial dari
garis midklavikular. Variasi bentuk dada turut mempengaruhi lokasi impuls ini. Pergeseran lokasi ke sisi lateral
(kiri) didapatkan pada ibu-ibu hamil.

Pada keadaan normal, lebar iktus kordis yang dapat teraba adalah 1-2 cm. Pada kasus gagal jantung kongestif
atau kardiomiopati iskemik yang menyebabkan pelebaran ventrikel kiri dapat melebarkan iktus kordis serta
peningkatan amplitudo dan durasi.

Penilaian amplitudo menilai besar kekuatan pada ketukan irama jantung serta mengidentifikasi adanya getaran
(thrilling), heaving dan tapping saat perabaan. Pulsasi apeks yang melebar teraba seperti menggelombang
disebut dengan apical heaving. Keadaan ini menandakan adanya peningkatan beban sistolik ventrikel kiri dapat
akibat dari stenosis aorta, ataupun insufisiensi katup aorta. Pulsasi apeks kembar (double apical impulse)
terdapat pada aneurisma apikal atau pada kardiomiopati hipertrofi obstruktif.
Getar jantung (Cardiac thrill) menandakan adanya arus turbulensi aliran darah biasanya ditemukan pada
kelainan katup atau penyakit jantung bawaan. Getar sistolik (systolic Thrill), timbul pada fase sistolik dan teraba
bertepatan dengan terabanya impuls apikal. Getar diastolik (diastolic Thrill), timbul pada fase diastolik dan
teraba sesudah impuls apikal.

Selain melakukan pemeriksaan pada iktus kordis, penilaian pulsasi pada ventrikel kanan juga dilakukan untuk
mengidentifikasi adanya kelainan pada katup dan pembesaran dari ventrikel itu sendiri. Perabaan dilakukan
pada parasternum kiri dan area epigastrik. Pada area sela iga III/IV medial dari impuls apikal dekat garis sternal
kiri, normalnya tidak terdapat pulsasi. Adanya pulsasi di daerah ini kemungkinan disebabkan kelebihan beban
pada sistolik kanan misalkan pada stenosis pulmonal atau hipertensi pulmonal. Pulsasi yang kuat di sekitar
daerah epigastrium di bawah prosesus xyphoideus menunjukkan kemungkinan adanya hipertrofi dan dilatasi
ventrikel kanan. Pulsasi abnormal di atas iga ke ke III kanan menunjukkan kemungkinan adanya aneurisma aorta
asendens. Pulsasi sistolik pada interkostal II sebelah kiri pada batas sternum menunjukkan adanya dilatasi arteri
pulmonal.

Perkusi

Perkusi jantung dilakukan untuk menentukan batas-batas jantung. Pada sebagian besar kasus, hanya dengan
palpasi iktus kordis saja sudah dapat diestimasikan ukuran dari jantung. Ketika iktus kordis tidak dapat dirasakan
dengan palpasi, perkusi masih dapat mencari lokasi tersebut.

Auskultasi

Auskultasi bunyi jantung dan murmur merupakan pemeriksaan fisik yang penting dan dapat mengarahkan
langsung ke beberapa diagnosis klinis. Selama melakukan pemeriksaan, diperlukan konsentrasi untuk
mengidentifikasi setiap siklus jantung dan bunyi yang akan didengar pada sistol dan diastole.

Gambar 3. Lokasi Auskultasi

Bunyi Jantung

Bunyi Jantung Guide to Auscultation

S1 Periksa dengan seksama intensitas bunyi jantung dan apakah ada splitting. Normal
splitting dapat dideteksi sepanjang lower left sternal border.
S2 Periksa intensitas bunyi jantung
Split S2 Dengarkan bunyi splitting di sela iga kedua dan ketiga sisi kiri. Minta pasien untuk
bernapas perlahan-lahan dan lebih dalam dari normal. Apakah bunyi jantung S2 split
menjadi 2 komponen sebagaimana normalnya? Jika tidak, minta pasien untuk: (1)
bernapas lebih dalam lagi ; (2) duduk tegak. Kemudian didengarkan lagi. Dinding jantung
yang menebal dapat menyebabkan komponen S1 tidak terdengar.
Width of split. Seberapa lebar split tersebut? Apakah lebarnya normal?
Timing of split. Saat siklus respirasi apakah dapat terdengar split? Secara normal, split
dapat terdengar pada akhir inspirasi.
Apakah split menghilang saat ekspirasi? Secara normal, split akan menghilang saat
ekspirasi. Jika tidak, periksa pasien dengan posisi duduk tegak.
Intensity of A2 and P2. Bandingkan intensitas dari kedua komponen A2 dan P2. Biasanya
A2 akan terdengar lebih kuat.
Bunyi jantung Apakah terdengar bunyi ejeksi sistolik atau sistolik kilk?
tambahan di sistolik Catat lokasi, waktu, intensitas dan pitch nya, serta efek dari respirasi terhadap bunyi
tersebut.
Bunyi jantung Apakah terdengar S3, S4 atau opening snap?
tambahan di diastolik Catat lokasi, waktu, intensitas, pitch, dan efek dari respirasi terhadap bunyi tersebut
(bunyi S3 atau S4 normal ditemukan pada atlet)
Murmur sistolik dan Murmur dapat dibedakan dengan bunyi jantung dengan durasinya yang lebih panjang
diastolik

Murmur Jantung
JIka ditemukan murmur, harus dapat diidentifikasi hal-hal berikut:
1. Waktu
Pertama kali harus diidentifikasi apakah murmur tersebut adala sistolik murmur (antara S1 dan S2) atau
diastolik murmur (antara S2 dan S1). Palpasi denyut arteri karotis sambil mengauskultasi untuk
mempermudah menentukan murmur tersebut. Murmur yang muncul bersamaan dengan denyut karotis
adalah murmur sistolik.

Midsistolik mumur. Dapat
terdengar jeda singkat antara
murmur dan bunyi jantung.
Biasanya berhubungan dengan
aliran darah yang melewati
katup semilunar (aortic dan
pulmonic).
Contoh: Aortik stenosis,
pulmonary stenosis
Pansistolik (holosistolik) murmur.
Tidak ada jeda antara murmur dan
bunyi jantung.
Biasanya berhubungan dengan
regurgitan (aliran balik) yang terjadi
pada katup atrioventrikular.
Contoh: regurgitasi katup mitral,
regurgitasi katup trikuspid, VSD
Late sistolik murmur. Dimulai
pada mid- atau late- sistolik
dan persisten meningkat
hingga S2.
Ini adalah murmur yang terjadi
biasanya pada prolapse katup
mitral, namun tidak selalu ada.
Biasanya diawali dengan
sistolik klik.
 Early diastolic murmur. Dimulai
langsung setelah bunyi jantung
tanpa jeda, kemudian
menghilang perlahan sebelum
S1.
Middiastolik murmur. Dimulai sesaat
setelah S2. Terkadang dapat
terdengar seperti yang diilustrasikan
namun dapat melebar menjadi late-
diastolik murmur.
Late diastolic (presistolik).
murmur. Dimulai late- di
diastolic dan berlanjut hingga
S1.

Biasanya berhubungan dengan Biasanya merupakan efek turbulen

regurgitas yang mengalir melalui dari aliran di katup atrioventrikular.
katup semilunar yang
inkompeten.
Contoh: Regurgitasi katup aorta,
regurgitasi katup pulmonal.

Continuous murmur. Dimulai di sistolik dan berlanjut tanpa berhenti di S2. Biasanya terjadi pada kasus
Patent Ductus Arteriosus (PDA).

To-and-Fro Murmur. Terjadi pada Regurgitasi dan stenosis katup aorta atau pulmonal.

2. Bentuk
Bentuk dari konfigurasi murmur diidentifikasi dari intensitasnya dari waktu ke waktu.

Crescendo murmur Decrescendo murmur Crescendo-decrescendo murmur Plateau murmur

3. Lokasi dengan intensitas maksimal

Harus dapat diitentifikasi lokasi dimana murmur berasal.

4. Radiasi atau transmisi dari lokasi dengan intensitas maksimal

Eksplorasi daerah sekitar murmur dan cari di lokasi lain dimana masih dapat terdengar murmur tersebut.

5. Intensitas
Intensitas murmur biasanya dilaporkan dengan system grading:
 Sistolik murmur
Grade 1/6 (atau I/VI) Hampir tidak terdengar (biasanya mahasiswa kedokteran sulit mengidentifikasinya)
Grade 2/6 (atau II/VI) Terdengar halus tapi dengan segera dapat terdengar
Grade 3/6 (atau III/VI) Tapat terdengar dengan mudah
Grade 4/6 (atau IV/VI) Dapat terdengar dengan mudah ditambah dengan adanya thrill yang dapat dipalpasi
Grade 5/6 (atau V/VI) Terdengar sangat kuat; bahkan saat sebagian stetoskop baru menyentuh dinding dada
Grade 6/6 (atau VI/VI) Terdengar tanpa menggunakan stetoskop

Diastolik murmur
Grade 1/4 (atau I/IV) Hampir tidak terdengar
Grade 2/4 (atau II/IV) Terdengar halus tapi dengan segera dapat terdengar
Grade 3/4 (atau III/IV) Tapat terdengar dengan mudah
Grade 4/4 (atau IV/IV) Terdengar dangat kuat

6. Pitch
Merupakan frekuensi dari murmur, dikategorikan dengan high, medium atau low.
Murmur dengan frekuensi tinggi biasanya disebabkan karena adanya gradient tekanan yang tinggi antar
chambers (misalkan stenosis aorta). Terbaik didengarkan dengan sisi diafragma stetoskop.
Murmur dengan frekuensi rendah biasanya gradient tekanan antar chambers lebih rendah (misalkan pada
mitral stenosis). Terbaik didengarkan dengan menggunakan sisi bell dari stetoskop.

7. Kualitas
Dideskripsikan dengan blowing, harsh, rumbling, dan musical.

Rujukan:

1. Bickley LS and Szilagyi PG: Bates’ guide to physical examination and history taking, edisi 9, 2007,
Lippincott Williams and Wilkins
2. Constant, Jules: Essentials of Bedside Cardiology, second edition, 2003, Humana Press, New Jersey
3. Bonow, et al: Braunwald’s heart disease. Ninth edition, 2012, Saunders Elsevier
4. Swartz MH: Textbook of Physical Diagnosis: history and examination, edisi 5, 2006, Saunders Elsevier
5. Lilly, Leonard: Pathophysiology of Heart Disease, Fifth Edition, 2011, Lippincott Williams and Wilkins