PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

KECAMATAN DUKUN
DESA PADANGBANDUNG
Alamat: Balai Desa Padangbandung RT.004 RW.001 No.11 Telp 03139913167

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145 / / 437.114.25 / X / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABDUL RAHMAN, SH

NIK : 352501 230567 0001
Tempa, Tgl Lahir : Gresik, 23 Mei 1967
Jabatan : Penjabat Kepala Desa Padangbandung Kecamatan Dukun
Alamat : Desa Campurejo RT. 013 / RW. 004
Kecamatan Panceng Kabupaten Gresik

Dengan ini mengajukan Listrik Baru dengan daya 6600 Watt, 3 Pass DENGAN TARIF
SOSIAL diperuntukkan Pompa Air PAMSIMAS III “KKM TIRTA SOLO” yang terletak di
RT. 19 RW. 05 Desa Padangbandung Kecamatan Dukun Kabupaten Gresik.

Demikian pengajuan ini dibuat dan diperuntukkan sebagaimana mestinya.

Padangbandung, 15 Oktober 2018

Pj. Kepala Desa Padangbandung

ABDUL RAHMAN, SH.

NIP. 19670523 199202 1 001