SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................................
NIP/NIY* : .......................................................................................................
Pangkat/Golongan : .......................................................................................................
Unit Kerja : .......................................................................................................
Alamat Unit Kerja : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Dengan ini menyatakan:
1. Memiliki Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS)/Non PNS*
dari bupati/walikota/dinas pendidikan/yayasan* dengan nomor SK ......................... tanggal
.....................;
2. Memiliki pengalaman mengajar selama ............ tahun;
3. Memiliki Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) dengan nomor
......................................;
4. Tidak sedang ditugasi sebagai kepala sekolah;
5. Memiliki ijazah D4/S1 dari universitas/LPTK* .................................... di ........................,
Nomor .......................... tanggal .........................
6. Belum pernah meraih medali OSNG atau OGN dalam kurun waktu 3 tahun terakhir;
7. Mengampu mata pelajaran sesuai dengan data pokok kependidikan (Dapodik);
8. Memperoleh izin dari kepala sekolah untuk ikut serta dalam Lomba OGN 2018.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya serta data yang saya isi
adalah benar dengan bukti yang dapat dipertanggungjawabkan. Apabila pernyataan yang saya
buat tidak benar, saya bersedia didiskualifikasi oleh panitia.
............................ , ..... Februari 2018
Mengetahui, Hormat Saya,
Kepala Sekolah
(nama unit kerja ) Materai
Rp 6000

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

NIP/NIY* ................................................ NIP/NIY* ....................................................
*)coret yang tidak perlu
 Kop Surat

SURAT KETERANGAN
TELAH MENGIKUTI UJI KOMPETENSI GURU (UKG)
Nomor .........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................................
NIP/NIY* : .......................................................................................................
Pangkat/Golongan : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................
Unit Kerja : .......................................................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : .......................................................................................................
NIP/NIY* : .......................................................................................................
Pangkat/Golongan : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................
Unit Kerja : .......................................................................................................
telah mengikuti Uji Kompetensi Guru (UKG) tes awal tahun ............ dengan hasil sebagai
berikut:
1. Nomor peserta UKG : ..................................................................................
2. Nilai UKG (tes awal) : ....................................................................(nilai total)
3. Jumlah kompetensi yang lulus: .................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................ , ...................... 2018

Kepala Sekolah
(nama unit kerja )

(Nama Jelas)
NIP/NIY ...................................................

*)coret yang tidak perlu

 Kop Surat

SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................................
NIP/NIY* : .......................................................................................................
Pangkat/Golongan : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................
Unit Kerja : .......................................................................................................

Memberikan izin kepada:

Nama : .......................................................................................................
NIP/NIY* : .......................................................................................................
Pangkat/Golongan : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................
Unit Kerja : .......................................................................................................
untuk mengikuti Lomba Olimpiade Guru Nasional (OGN) jenjang SD/SMP* tahun 2018
dengan bidang yang dilombakan ...........................................

Demikian surat izin ini dibuat untuk digunakan dengan penuh tanggung jawab.

................................ , ...................... 2018

Kepala Sekolah
(nama unit kerja )

(Nama Jelas)
NIP/NIY ......................................................

*)coret yang tidak perlu

 Kop Surat

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DITUGASI SEBAGAI KEPALA SEKOLAH
Nomor .........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................................
NIP/NIY* : .......................................................................................................
Pangkat/Golongan : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................
Unit Kerja : .......................................................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : .......................................................................................................
NIP/NIY* : .......................................................................................................
Pangkat/Golongan : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................
Unit Kerja : .......................................................................................................
tidak sedang ditugasi sebagai kepala sekolah.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................ , ...................... 2018

Kepala Sekolah
(nama unit kerja )

(Nama Jelas)
NIP/NIY ...................................................

*)coret yang tidak perlu