Manajemen Fasilitas dan

Keamanan
Rumah Sakit Baptis Batu
 JADWAL SURVEI AKREDITASI
H–1
SURVEIOR MANAJEMEN SURVEIOR MEDIS SURVEIOR KEPERAWATAN
WAKTU PESERTA
dr. Riyanti Pangesti, MHA dr. Henry Boyke Sitompul, SpB, FICS Agatha C. Susanti, S.Kp
Direksi,
18.00 - Ka. Akreditasi,
Makan Malam
19.00 Tim Surveior,
Surveior Magang
Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
Acara :
Direksi,
1. Pembukaan oleh Ketua Tim Survei
19.00 - Ka. Akreditasi,
2. Pemaparan Etika Survei
20.00 Tim Surveior,
3. Penjelasan Jadwal Acara Survei Surveior Magang
4. Diskusi
5. Penutupan
Pertemuan Surveior dan Surveior Magang
1. Pembukaan oleh Ketua Tim Survei
2. Penandatangan Kode Etik Surveior
3. Penandatanganan Surat Pernyataan Surveior
4. Pengecekan Aplikasi untuk skoring dan laporan survei
5. Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk telusur KPS
20.00 - 6. Mempelajari Profil RS Surveior dan
22.00 7. Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direksi tentang Manajemen mutu dan keselamatan pasien serta Surveior Magang
MDGs
8. Memilih RM untuk telaah RM tertutup. (daftar pasien pulang 4 bulan terakhir, sudah disiapkan RS)
9. Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas

10. Bila ada surveior magang, diberikan arahan untuk turut membantu surveior dalam mencatat saat dilakukan telusur
11. Penyegaran materi survei untuk peserta magang
 HARI PERTAMA
SURVEIOR MANAJEMEN SURVEIOR MEDIS SURVEIOR KEPERAWATAN
WAKTU dr. Henry Boyke Sitompul, SpB, PESERTA
dr. Riyanti Pangesti, MHA Agatha C. Susanti, S.Kp
FICS
Pembukaan Pertemuan
08.00 - 08.30 a. Perkenalan
b. Penjelasan Jadwal Acara Survey (Ketua Tim Survey)
Pertemuan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien & MDGs
08.30 - 09.30
(Presentasi Direktur RS Baptis Batu tentang Program PMKP & MDGs
Rehat Kopi
Semua Pokja, Case
Surveior meminta : Manajer
09.30 - 09.45 a. Daftar Pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya. Disiapkan utk telaah RM tertutup
b. Daftar Pasien Rawat Inap dan rencana operasi dan tindakan hari ini dan memilihnya,
disiapkan utk telusur pasien
Telaah Dokumen HPK, MPO, Telaah Dokumen APK, AP, Telaah Dokumen HPK, SKP,
09.45 - 12.00 PMKP, MFK, TKP, MKI, KPS PP, PAB, MKI, KPS PPI, PPK, MDGs, KPS, MKI
PIC : dr. Oi & dr. Eka PIC : dr. Eva PIC : Kurnia
Telaah Rekam Medis tertutup ( Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan) Panitia Rekam Medis,
12.00 - 12.30
Perencanaan Telusur Pasien Case Manajer, DPJP,
Ka. Instal IRNA, IKO,
12.30 - 13.30 Ishoma IRI, Farmasi, Manajer
Telusur Sistem Manajemen Data Telusur MDGs
13.30 - 14.30 Telusur Individu APK, AP,
PIC : dr. Oi PIC : Kurnia
PP, PAB Ke Ruangan
Telusur MPO PIC : dr. Eva Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 - 15.30
PIC : dr. Oi PIC : Kurnia
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior
 HARI KEDUA

SURVEIOR MANAJEMEN SURVEIOR MEDIS SURVEIOR KEPERAWATAN

WAKTU PESERTA
dr. Riyanti Pangesti, MHA dr. Henry Boyke Sitompul, Agatha C. Susanti, S.Kp
SpB, FICS
Klarifikasi dan masukan Peserta Raker,
08.00 - 08.45
(Pertemuan Surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) Case Manajer,
08.45 - 09.00 Rehat Kopi Dicky (P2K3)
Telusur Sistem MFK
09.00 - 11.00 Telusur Individu APK, AP,
PIC : dr. Oi Telusur PPK, SKP, PPI
PP, PAB Ke Ruangan
PIC : Kurnia
Telusur MFK PIC : dr. Eva
11.00 - 12.00
PIC : dr. Oi
12.00 - 13.00 Ishoma
Telusur HPK, PPK, SKP,
Telusur MFK Telusur APK, AP, PP, PAB
13.00 - 14.30 PPI Ke Ruangan
PIC : dr. Oi PIC : dr. Eva
PIC : Kurnia
Rumah Sakit mempresentasikan tentang : (PIC : dr. Oi)
a. FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk Manajemen,
14.30 - 15.30 Peserta Raker,
Insiden Keselamatan Pasien, dll
Case Manajer,
b. dihadiri oleh seluruh Surveior
Dicky (P2K3)
Surveior meminta daftar pegawai dan mengambil secara sampling masing-
15.30
masing sejumlah 5 utk telusur KPS (Total 20 File)
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior
 HARI KETIGA
SURVEIOR SURVEIOR
MANAJEMEN SURVEIOR MEDIS KEPERAWATAN
WAKTU PESERTA
dr. Riyanti Pangesti, dr. Henry Boyke Agatha C. Susanti,
MHA Sitompul, SpB, FICS S.Kp
Klarifikasi dan Masukan
08.00 - 09.00
Peserta Raker,
(Pertemuan Surveior dengan para pimpinan RS untuk
Case Manajer,
klarifikasi)
Dicky (P2K3)
09.00 - 10.00 Wawancara Pimpinan
10.00 - 11.15 Telusur Lanjutan (MKI) (PIC : dr. Oi) Ke Ruangan
11.15 - 11.30 Rehat Kopi
Telusur KPS
a. Manajemen : KPS Teknisian Medis & Non Medis (PIC : dr. Eka
11.30 - 13.00 & Sigit)
b. Medis : KPS Medis (PIC : dr. Eva & dr. Oi)
c. Keperawatan : KPS Perawat (PIC : Wulan & Diba)
13.00 - 14.00 Ishoma
14.00 - 15.00 Penyusunan Laporan
Exit Conference Peserta Raker,
15.00 - 16.00 Case Manajer,
Penutupan Dicky (P2K3)
 8 Fokus Area MFK
MFK 1, 2, 3 • Kepemimpinan dan Perencanaan

MFK 4 • Keselamatan dan Keamanan

MFK 5 • Bahan Berbahaya dan Beracun ( B3 )

MFK 6 • Kesiapan Menghadapi Bencana

MFK 7 • Penanganan dan Pengamanan Kebakaran

MFK 8 • Peralatan Medis

MFK 9, 10 • Sistem Utilitas

MFK 11 • Pendidikan Staf

KATEGORI ASSESMEN RESIKO
(MFK)
Kesehatan & Peralatan
Pencegahan Manajemen
No Keselamatan Keamanan B3 medis/Labora Utilitas
Kebakaran Kedaruratan
umum t
1 Kendaraan Kebersihan IPAL Pelatihan Kalibrasi alat PLN/listrik tidak Pelatihan tanggap
bermotor/inventaris kamar kebakaran stabil darurat/evakuasi
mandi rutin
2 Pemakaian APD Infeksi Limbah Ruang LPG Pemeliharaan Pemeliharaan
karena padat alkes pompa induk
vektor medis
3 Pemeliharaan bed Lampu di Ruang O² Pemeliharaan
pasien ruang kerja genset
kurang
4 Lantai licin Penculikan Tiang lampu Pemeliharaan
bayi jalan AC
5 Pemeliharaan & Box panel Pemeliharaan
pengukuran alat listrik telpon & PABX
radiasi
6 Fasilitas umum Instalasi
tanpa pengaman kabel
KATEGORI ASSESMEN RESIKO
(MFK)
Kesehatan &
Pencegahan Peralatan Manajemen
No Keselamatan Keamanan B3 Utilitas
Kebakaran medis/Laborat Kedaruratan
umum
7 Perbaikan grill Lampu jalan
villa
8 Bel didalam toilet Panel listrik
sebelah
genset
9 Sertifikasi
sarana
10 Pengadaan
APAR
11 Pengadaan
aksesoris
hidran
 FINE’S RISK SCORE (Qualitative Risk Ass)

Kesehatan
N & Pencegahan Peralatan Manajemen
Keselamatan B3 Utilitas
o Keamanan Kebakaran medis/Laborat Kedaruratan
umum

Infeksi Pelatihan Pelatihan

Pemakaian Pemeliharaan PLN/listrik
1 RENCANA
APD
karena IPAL kebakaran alkes tidak stabil
tanggap
darurat/evakuasi
vektor rutin
2 EDUKASI

3 PELAKSANAAN

4 RESPON

5 MONITOR

6 PERBAIKAN
 CONTOH LAPORAN
N
o IPAL
Hasil pemeriksaan limbah cair belum memnuhi standard ,
maka dalam TOR 2013 : perbaikan sistem IPAL yang sudah
1 RENCANA
ada dan penambahan pretreatment limbah dari dapur dan
laundry
Sosialisasi tentang P2K3 untuk seluruh pegawai RS tentang
2 EDUKASI
peran pegawai dalam pengelolaan limbah medis cair

PELAKSAN Prosedur operasional serta pencatatan harian IPAL dan

3
AAN pre treatment, pemeriksaan berkala

Indentifikasi permasalahan yang timbul dari pencatatan

4 RESPON
harian atau incident report

5 MONITOR Hasil pemeriksaan uji baku mutu dari air limbah buangan

6 PERBAIKAN Tindak lanjut dari permasalahan yang sudah diidentifikasi

 Kepemimpinan dan Perencanaan
( MFK 1,2,3 )
 Pembentukan P2K3 ( Panitia Pembina
Keselamatan dan Kesehatan Kerja )

 P2K3 di dalam Struktur Organisasi RS Baptis Batu

 P2K3 membuat Term Of Reference ( TOR ) /

Rencana Kegiatan dalam Setahun
 DIREKTUR

WAKIL DIREKTUR WAKIL DIREKTUR

PELAYANAN UMUM KEUANGAN

DUTY MANAGER INSTALASI INSTALASI BAGIAN BAGIAN

RAWAT JALAN FARMASI ADMINISTRASI KEUANGAN
RAWAT JALAN UNIT NON STRUKTURAL :
HOME CARE K.UMUM INSTALASI KASIR RI
MCU K.SPESIALIS
REHABILITASI MEDIK
BAGIAN PEMBAYARAN KASIR RJ
TIM PASTORAL
K.GIGI MULUT SUMBER DAYA MANUSIA ADMINISTRASI RI SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL
DUTY MANAGER KOMITE ETIK & HUKUM RS
INSTALASI RAWAT INAP BAGIAN LAYANAN KOMITE MEDIK
RAWAT INAP IBU & ANAK
THERAPI
FISIK
THERAPI
WICARA
THERAPI
KERJA PERSONALIA
PENDIDIKAN PERUSAHAAN & ASURANSI
LATIHAN KOMITE KPRS
KOMITE PPIRS
R.GLADIOL R.MELATI/MAWAR INSTALASI BAGIAN KOMITE KEPERAWATAN
R.LILY R.ANYELIR LABORATORIUM SISTEM INFORMASI
R.ASTER VVIP MANAJEMEN BAGIAN AKUNTANSI KELOMPOK STAF MEDIK
R.ANGGREK RESPITE CARE
DUTY MANAGER PPA PANITIA MUTU

INSTALASI RAWAT INAP

BANK DARAH LABORATORIUM
BAGIAN P2K3 (PANITIA
PEMBINA
BEDAH – DALAM A PEMELIHARAAN SARANA BAGIAN INVENTORY

INSTALASI

KESELAMATAN
RADIOLOGI
R.KRISAN KESEHATAN HOUSE
R.CEMPAKA BENGKEL LOGISTIK
R.SERUNI LINGKUNGAN KEEPING
R.KENANGA

DAN
R.KEMUNING
INSTALASI
GIZI

KESEHATAN
BAGIAN RAPHA WELLNESS CENTER
INSTALASI RAWAT INAP
PEMASARAN
BEDAH – DALAM B

KERJA)
KANTIN -
DAPUR
KATERING

R.DAHLIA BAGIAN KEBUN ORGANIK

R.ACELIA HUMAS
R.VINOLIA
INSTALASI PANITIA REKAM MEDIS
REKAM MEDIK PANITIA FARMASI
INSTALASI INFORMASI TRANSPORTASI UNIT BISNIS STRATEGIS
TIM PONEK
RAWAT INTENSIF TIM TB-DOT
REKAM MEDIK PENDAFTARAN

BURN UNIT
ICU ISOLASI CLEANING SERVICE
HCU INSTALASI TAMAN
R.HEMODIALISA
PEMULASARAN JENAZAH SATUAN PENGAMANAN

INSTALASI
GAWAT DARURAT INSTALASI
PUSAT STERILISASI

AMBULANCE OUT CARE

LAUNDRY KAMAR STERIL

INSTALASI
KAMAR OPERASI

ANESTESI KAMAR OPERASI

Kepemimpinan dan Perencanaan
( MFK 1,2,3 )
 Kepemimpinan dan Perencanaan
( MFK 1,2,3 )
Dokumen Yang Diperlukan untuk telaah dokumen

 Rencana Kegiatan ( TOR )

 Notula Rapat

 Laporan Kegiatan dalam bentuk PDCA / PDSA

 Buat dan susulkan bila ada dokumen yang belum

ada
 Dokumen Minimal
STANDAR EP DOKUMEN TIPE DOKUMEN

Terdapat rencana tertulis yang membahas area-area risiko

a) hingga f) yang tercantum dalam maksud dan tujuan:
a) Keselamatan dan keamanan (Safety and security)
b) Bahan berbahaya (Hazardous materials)
MFK 2 1 Plans
c) Manajemen emergensi (Emergencies)
d) Fire Safety
e) Medical equipment
f) Utility systems

Rumah sakit mendokumentasikan hasil pemeriksaan /

1 Document
inspeksi fasilitas fisik terkini dan akurat
MFK 4.1
Rumah sakit mempunyai perencanaan untuk mengurangi
2 Plan
risiko yang didapatkan dari pemeriksaan / inspeksi tersebut
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya,
MFK 5 1 serta mempunyai daftar terbaru / mutakhir dari bahan List
berbahaya tersebut di rumah sakit
Pemeriksaan, ujicoba dan pemeliharaan peralatan dan sistem
MFK 7.2 5 Documented Inspections
didokumentasikan
Rumah sakit membuat kebijakan dan / atau prosedur untuk
MFK 7.3 1 Policy and Procedure
melarang merokok

Kebijakan atau prosedur yang menetapkan penggunaan

MFK 8.2 2 Policy
produk atau peralatan yang dalam proses penarikan kembali
 Keselamatan dan Keamanan
( MFK 4 )
 Rencana dan Pelaksanaan Program K3

 Inspeksi Fasilitas harian

 Pemeliharaan Fasilitas Rutin ( Grill, Stop kontak,

Handrail, Pagar Tempat Tidur Pasien )

 Laporan Inspeksi dan Pemeliharaan dalam bentuk

PDCA / PDSA
Keselamatan dan Keamanan
( MFK 4 )
Keselamatan dan Keamanan
( MFK 4 )
Keselamatan dan Keamanan
( MFK 4 )
 Bahan Berbahaya dan Beracun
( MFK 5 )
 Membuat daftar B3 yang dipakai di rumah sakit

 Memberi Label B3 dan MSDS ( Material Safety Data

Sheet ), termasuk pengelolaan tumpahan dan
paparan B3

 Pengolahan Limbah cair dari Grease Trap dan Bio-

intercept menuju IPAL

 Melakukan Uji Output IPAL dan Air

 Dokumentasi hasil Uji Baku Mutu Air dan IPAL

Bahan Berbahaya dan Beracun
( MFK 5 )
CONTOH LABEL B3
CONTOH LABEL B3
 Kesiapan Menghadapi Bencana
( MFK 6 )
 Membuat Prosedur Evakuasi

 Menentukan nomor telepon untuk keadaan

darurat dan kode darurat

 Membuat prosedur Pelaporan keadaan

darurat

 Simulasi Keadaan darurat dan pembagian

peran saat kondisi darurat
Kesiapan Menghadapi Bencana
( MFK 6 )
Kesiapan Menghadapi Bencana
( MFK 6 )
Kesiapan Menghadapi Bencana
( MFK 6 )
 Penanganan dan Pengamanan Kebakaran
( MFK 7 )
 Membuat Sign Evakuasi, Jalur Evakuasi, Peta
Evakuasi, Titik Berkumpul, Lampu Darurat dan
Senter Evakuasi

 Pengadaan APAR ( Alat Pemadam Api Ringan ),

di tempat berisiko dan di setiap bagian

 Pemeliharaan Hidran dan selang hidran, APAR,

Lampu darurat dan Senter Evakuasi

 Pelatihan penggunaan APAR dan Hidran

Penanganan dan Pengamanan Kebakaran
( MFK 7 )
Penanganan dan Pengamanan Kebakaran
( MFK 7 )
Penanganan dan Pengamanan Kebakaran
( MFK 7 )
 Peralatan Medis
( MFK 8 )

Ada jadwal Pemeliharaan Rutin

dari Petugas BPS

Ada Dokumentasi Pemeliharaan

Pelaporan dengan format PDCA /

PDSA
Peralatan Medis
( MFK 8 )
Peralatan Medis
( MFK 8 )
Peralatan Medis
( MFK 8 )
 Sistem Utilitas
( MFK 9, 10 )
 Pemeliharaan Genset dan UPS Sentral
(tersedianya tenaga listrik cadangan saat terjadi
pemadaman listrik dari PLN)

 Pemeliharaan Pompa Air Bersih

 Bekerjasama dengan PDAM Kota Batu untuk

ketersediaan air bersih bila pompa air Rumah
sakit Rusak atau cadangan air habis.

 Pemeliharaan genset, UPS Sentral dan pompa air

didokumentasikan dan dilaporkan dengan format
PDCA /PDSA
Sistem Utilitas
( MFK 9, 10 )
 Sistem Utilitas
( MFK 9, 10 )

Uji beban dan uji

fungsi genset
 Pendidikan Staf
( MFK 11)
 Staf dilatih untuk menggunakan APAR

 Staf dilatih enam langkah cuci tangan

 Staf dilatih melakukan BLS ( Basic Life Support )

 Staf dilatih melakukan prosedur evakuasi dan

pelaporan keadaan darurat

 Staf melakukan simulasi kebakaran

 Semua pelatihan di dokumentasikan

Pendidikan Staf
( MFK 11)
Pendidikan Staf
( MFK 11)
Pendidikan Staf
( MFK 11)
 Telusur Individu
Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi RS
 Pegawai yang terkait harus menguasai (sesuai
SPO)
 Telusur bisa diluar MFK

 Tidak ada tanya jawab (hati 2)

 Tanggap darurat, BLS, Cuci Tangan, APAR, SPO

 Lokasi tergantung surveyor

Simulasi Evakuasi