FFQ (FOOD FREQUENCY QUESTIONAIRE) SEMIQUANTITATIVE .................

Nama : ………………………. Tanggal wawancara : …………………...

Umur : ………………………. Petugas wawancara : …………………...
Alamat: ………………………. Nomor HP : …………………...

Frekuensi Konsumsi Makanan

Berat
Nama BM URT Tdk 1-3x/ 4-6x/ 1-3x/ 4-6 x/ 1-3x/ Ketr
(gram)
Pernah hari hari mgg mgg bl
1. Makanan Pokok
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..

2. Lauk Hewani
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..

3. Lauk Nabati
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..

Frekuensi Konsumsi Makanan

Berat
Nama BM URT Tdk 1-3x/ 4-6x/ 1-3x/ 4-6 x/ 1-3x/
(gram)
Pernah hari hari mgg mgg bl Ketr
4. Sayuran
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
 - …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..

5. Minuman
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..

6. Lain-lain
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
- …………..
 FOOD WEIGHING
(PENIMBANGAN BAHAN MAKANAN)

Nama : ………………………. (Ny. X) Tanggal penimbangan : ………………

Umur : ………………………. (45 th)
Alamat : ………………………. (Jl. Tak Berujung, No. 10, Harapan, Kota Sukses)
Berat
Waktu Berat
No Masakan URT Bahan Makanan Sisa
Makan (gram)
(gram)
1. 06.00 Nasi Kukus 1 centong Beras Giling 100 …
sedang
Pepes ikan bandeng 1 bungkus Ikan bandeng 150 …
presto
Kelapa muda parut
Gula jawa
Tempe bacem 1 potong Tempe kedelai 25 …
murni
Gula jawa
Santan encer
Minyak kelapa
sawit
Tumis kacang panjang 1 sendok Kacang panjang 50 …
sayur Wortel
Minyak kelapa
sawit
 LAPORAN SKP
METODE FOOD WEIGHING

Tanggal Praktikum : …………..

Nama Praktikan : …………..
Asisten : ………….. Tanda Tangan : ……………
Nilai :

A. Makanan Pokok (sebutkan nama !)

1. Ukuran Porsi : ……………………………..

2. Berat Masak : …………………………….. gram

3. Bahan Dasar : ……………………………..

4. Faktor Konversi : ……………………………..

5. Berat Mentah : …………………………….. gram

Perhitungan :

B. Lauk Hewani (sebutkan nama !)

1. Ukuran Porsi : ……………………………..

2. Berat Masak : …………………………….. gram

3. Bahan Dasar : ……………………………..

4. Faktor Konversi : ……………………………..

5. Berat Mentah : …………………………….. gram

Perhitungan :

C. Lauk Nabati (sebutkan nama !)

1. Ukuran Porsi : ……………………………..

2. Berat Masak : …………………………….. gram

3. Bahan Dasar : ……………………………..

4. Faktor Konversi : ……………………………..

 5. Berat Mentah : …………………………….. gram

Perhitungan :

D. Sayur (sebutkan nama !)

1. Ukuran Porsi : ……………………………..

2. Berat Masak : …………………………….. gram

3. Bahan Dasar : ……………………………..

4. Faktor Konversi : ……………………………..

5. Berat Mentah : …………………………….. gram

Perhitungan :

E. Buah (sebutkan nama !)

1. Ukuran Porsi : ……………………………..

2. Berat Masak : …………………………….. gram

3. Bahan Dasar : ……………………………..

4. Faktor Konversi : ……………………………..

5. Berat Mentah : …………………………….. gram

Perhitungan :

F. Makanan Selingan (sebutkan nama !)

1. Ukuran Porsi : ……………………………..

2. Berat Masak : …………………………….. gram

3. Bahan Dasar : ……………………………..

4. Faktor Konversi : ……………………………..

5. Berat Mentah : …………………………….. gram

 Perhitungan :

G. Minuman (sebutkan nama !)

1. Ukuran Porsi : ……………………………..

2. Berat Masak : …………………………….. gram

3. Bahan Dasar : ……………………………..

4. Faktor Konversi : ……………………………..

5. Berat Mentah : …………………………….. gram

Perhitungan :
 FORMULIR FOOD RECORD MAKANAN DAN MINUMAN

Tanggal Pengambilan Data :

Petugas Pengambil Data :
Nama Responden :
Nomor yang bisa dihubungi :
Waktu Masakan/ Banyaknya Ket.
Bahan Makanan
Makan Menu/Minuman URT Gram
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Sore/Malam

Selingan

FOOD WEIGHING
 (PENIMBANGAN BAHAN MAKANAN)

Nama : ………………………. Tanggal penimbangan : ………………

Umur : ………………………. Nomor HP responden : ………………
Alamat : ……………………….

Berat
Waktu Berat
No Masakan URT Bahan Makanan Sisa
Makan (gram)
(gram)

Petugas Penimbang 2, Petugas Penimbang 1,

………………………………….. …………………………………..
NIM. NIM.