HEMANGIOMA

DEFINISI
Hemangioma berasal dari bahasa Yunani yaitu dari kata heima yang berarti darah dan
memiliki akhiran -oma yang berarti membengkak atau tumor. Hemangioma disebut pula berasal
dari kata angioma yang oleh Virchow digunakan untuk semua kelainan vaskular. Hemangioma
didefinisikan sebagai neoplasma jinak yang tersusun oleh endotel vaskular proliferatif dan
hiperplastik dengan karakteristik fase awal pertumbuhan yang cepat diikuti fase involusi sampai
regresi.

ETIOLOGI
Etiologi dan patogenesis hemangioma infantil sampai saat ini masih belum jelas walaupun
terdapat beberapa teori yang dikemukakan untuk menjelaskan proses terbentuknya hemangioma
infantil. Salah satunya menyebutkan bahwa hemangioma terbentuk berawal dari mutasi somatik
sel endotel yang kemudian mengalami ekspansi klonal dan menjadi hemangioma.
Teori berikutnya menyebutkan hemangioma infantil terbentuk karena adanya
ketidakseimbangan antara faktor angiogenik dengan faktor antiangiogenik. Sel endotel
hemangioma mengekspresikan cluster of differentiation-31 (CD31), von Willebrand factor,
vascular endothelial growth factor (VEGF), proliferating nuclear antigen, urokinase, dan peran
hormon pertumbuhan endogen dikatakan berperan dalam pertumbuhan hemangioma infantil.
Sedangkan tissue inhibitors of metalloproteinase yang merupakan penghambat angiogenesis
diekspresikan pada masa involusi. Adapula teori lainnya yang menyatakan awal terbentuknya
hemangioma terkait vaskulogenesis postnatal yang berbeda dengan konsep angiogenesis seperti
pada teori lainnya. Pembuluh darah baru pada vaskulogenesis tumbuh dari sel progenitor endotel
yang berasal dari sumsum tulang yang beredar dalam darah. Pada hemangioma infantil terjadi
peningkatan mobilisasi dan recruitment sel progenitor endotel dari sumsum tulang yang diregulasi
oleh mediator seperti stromal cell–derived factor 1α (SDF-1α) dan vascular endothelial growth
factor-A (VEGF-A). Mediator ini diproduksi secara lokal oleh sel endotel yang mengalami hipoksia
akibat adanya hypoxia inducible factor1α(HIF-1α) pada jaringan yang mengalami iskemia.
Pengecatan histologis dan imunohistokimia memperlihatkan aspek biokimia dari siklus
hidup hemangioma infantil yang kemudian berdasarkan pertumbuhannya dibagi ke dalam tiga fase,
fase proliferation (proliferasi), fase involution (involusi), fase involuted. Hemangioma infantil pada
fase proliferasi terlihat besar yang terdiri atas sel endotel yang cepat membelah yang tipis dan
dikelilingi pericyte. Peningkatan proses angiogenesis diketahui dari ekspresi antigen nuklear sel
yang berproliferasi, yang dimediasi oleh dua peptida angiogenik yaitu vascular endothelial growth
factor (VEGF) dan basic fibroblast growth factor (bFGF). Juga ditemukan enzim yang berperan
dalam remodeling matriks ekstraseluler untuk pemecahan kolagen sehingga tersedia tempat kapiler
yang tumbuh. Erythrocyte type glucose transporter protein-1 (GLUT1) adalah khas terdapat pada
jenis hemangioma infantil yang tidak ditemukan pada tumor vaskuler lain maupun malformasi
vaskuler.
Pada fase involusi terjadi regresi yang ditandai dengan menurunnya aktivitas sel endotel
dan pembesaran luminal. Sel endotel berdegenerasi dan terdapat deposisi progresif dari
perivaskuler dan intralobuler, influks sel stromal (sel mast, fibroblast, dan makrofag), munculnya
penghambat jaringan dari metaloproteinase (TIMP)-1, dan penghambat pembentukan pembuluh
darah baru. Sel mast yang berinteraksi dengan makrofag dan fibroblas ini disebutkan menghasilkan
modulator yang menekan turnover/pergantian endotel.
Di akhir siklus hidup hemangioma, yang tersisa adalah pembuluh mirip kapiler dan vena.
Multi laminated basement membrane, penanda ultrastruktural dari fase proliferasi terdapat
disekitar pembuluh yang kecil. Dominsai parenkim selular digantikan oleh jaringan fibro-fatty
longgar diselingi oleh kolagen yang tebal dan serat retikular.

EPIDEMIOLOGI DAN KLASIFIKASI

Hemangioma infantil (IH) adalah tumor vaskuler jinak yang sering ditemukan pada bayi,
dengan insiden sekitar 5 – 10 % di akhir tahun pertama. Sebagian besar IH adalah fokal dan soliter.
Sekitar 60 % tumor muncul pada kepala dan leher, 25 % di badan dan 15 % pada ekstremitas. Studi
epidemiologi ditemukan akan ada peningkatan resiko pada bayi neonatus premature dengan berat
badan kurang dari 1500 g, pada perempuan dan pada Caucasians (Greenberger, 2018).
(Dinulos J, 2018)

Gambar 1 Diagram distribusi hemangioma infantil

 Hemangioma simpleks (strawberry hemangioma) dan hemangioma kavernosum
(cavernous hemangioma) harus dihapuskan karena mereka telah digunakan untuk mendeskripsikan
pertumbuhan vaskular (vascular growth) dan kelainan bentuk vaskular (vascular malformation).
Hemangioma infantil dapat di klasifikasikan menjadi superfisial, dalam, campuran (superfisial dan
dalam), lokal (fokal) / segmental (melibatkan satu atau lebih segmen embriogenik) (Dinulos J,
2018).
Hemangioma superfisial tampak sebagai papula atau plak merah terang, sedangkan
hemangioma dalam tampak sebagai nodul biru atau ungu dalam kulit tanpa perubahan di kulit
superfisial. Hemangioma campuran memiliki kedua komponen superfisial dan dalam. Lesi fokal
terlihat seperti massa tersendiri dalam 85 % dari kasus. Mereka tampak seiring dengan
penggabungan embriologikal. Lesi fokal biasanya tampak seperti superfisial atau lesi campuran
yang membawa resiko tinggi akan terjadinya ulserasi (Robinson J K et al, 2015).

(Dinulos J, 2018)
Gambar 2 Hemangioma campuran

(Dinulos J, 2018)
Gambar 3 Hemangioma campuran dengan
hemangioma dalam di sekitar
payudara (merah – kebiruan).

Ulserasi merupakan komplikasi tersering pada hemangioma infantile yang muncul pada 10
% dari pasien. Ulserasi muncul umumnya pada daerah sekitar bibir atau daerah anogenital terutama
lesi yang besar dan tipe campuran. Ulserasi ini sangat menyakitkan dan dapat menjadi infeksi
sekunder (Robinson J K et al, 2015).
Gejala yang dapat ditemukan pada kulit (Dinulos J, 2018) :
1. Onset dan laju pertumbuhan serta kedalaman di dalam kulit kapan mereka menjadi
terlihat.
2. Hemangioma awal mungkin terlihat dan putih pucat dengan beberapa
telangiectasia dan dilatasi pembuluh darah yang membesar
3. Pada fase pertumbuhan, hemangioma terlihat seperti merah terang (superfisial)
atau biru (dalam) dan terasa keras dan seperti karet. Warna permukaan lesi yang
lebih dalam bisa sangat halus.
4. Pada saat hemangioma infantile berinvolusi, berubah warna menjadi abu – abu
datar dan mulai lunak.
5. Presentasi kecil dari hemangioma akan terjadi komplikasi ulserasi dan berdarah.
6. Kebanyakan bayi mempunyai lesi tunggal dan 15 % - 20 % memiliki banyak lesi.
Gejala yang tidak didapatkan di kulit (Dinulos J, 2018) :
 Hemangioma infantil yang berada dekat di mata, hidung, mulut dan telinga dapat
mengganggu fungsi kerja organ tersebut.
PEMERIKSAAN
Penegakan diagnosis hemangioma dilakukan dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik.
Umumnya dengan kedua langkah tersebut yang disesuaikan dengan gejala klinis hemangioma pada
masing-masing fase sudah dapat menentukan atau mencurigai adanya hemangioma. Namun
pemeriksaan lanjutan yaitu dengan MRI merupakan gold standard penegakan diagnosis
hemangioma. Pemeriksaan menyeluruh dari kombinasi pemeriksaan diatas akan dapat
menyingkirkan diagnosis diferensial yang ada.
Pemeriksaan radiologis disarankan pada hemangioma dengan lesi subkutan dalam,
intramuskuler, atau visceral yang terlihat membingungkan. Ultrasonografi pada hemangioma fase
proliferasi memperlihatkan pola shunting yang jelas, terdiri dari penurunan resistensi arteri dan
peningkatan aliran vena. MRI dengan kontras merupakan gold standard, namun memerlukan
sedasi atau general anesthesia jika pasien berusia kurang dari 6 tahun. Biopsi dari lesi vaskuler
diperlukan jika kita mencurigai adanya keganasan(malignancy).
Salah satu diagnosis diferensial hemangioma infantil yaitu malformasi vaskular yang dapat
dibedakan dengan melihat karakteristik hemangioma infantil pertumbuhan cepat dalam beberapa
bulan yang diikuti involusi atau bahkan regresi yang tidak terjadi pada malformasi vaskular.
Hemangioma sangat jarang menyebabkan distorsi atau hipertropi tulang, hal sebaliknya ditemukan
pada malformasi vaskular. Hemangioma dalam (subkutan), khususnya di leher atau di badan, dapat
disalahtafsirkan sebagai malformasi limpatik. Konfirmasi diagnosis dilakukan dengan bantuan
Ultrasonografi dan MRI. Hemangioma infantil juga dapat mirip dengan malformasi kapiler (port-
wine stain), khususnya pada ekstremitas, dengan sifat neoplastiknya digantikan oleh telangiektasis
yang jelas, pembengkakan minimal, dan vena drainase yang jelas.
Keganasan merupakan diagnosis diferensial hemangioma yang dapat disingkirkan
berdasarkan perangai hemangioma pada tingkat selular, yang terdiri dari sel endotel berdiferensiasi
baik dan dewasa tanpa adanya dysplasia sel. Pyogenic granuloma juga dapat menunjukkan
penampakan klinis yang mirip dengan hemangioma. Tumor ini biasanya muncul di sentral wajah,
kecil (diameter rata-rata 6,5 mm), dan jarang terjadi sebelum usia 6 bulan (rata-rata 6,7 tahun).
Biasanya tidak ada riwayat terdapatnya kelainan dermatologis (walaupun lesi ini dapat terjadi di
area malformasi kapiler). Pyogenic granuloma tumbuh dengan cepat, mengerupsi kulit dan
membentuk cerobong atau pedikel. Biasanya juga terdapat penghancuran epidermis dan kerak,
pendarahan berulang biasanya menginisiasi datang ke dokter atau IRD.
Tumor infantil lain yang termasuk diagnosis diferensial hemangioma adalah kaposiform
hemangioendothelioma, tufted angioma ("angioblastoma of Nakagawa"), myofibromatosis
("infantile hemangiopericytoma"), dan fibrosarcoma, namun masih sangat jarang ditemukan. Jika
terdapat hemangioma kutaneus multipel (kira-kira lebih dari 5 lesi), anak bersangkutan harus
dicurigai memiliki hemangioma viseralis, khususnya hemangioma intrahepatik. Gejala klinis yang
dapat ditemukan yaitu triad gagal jantung kongestif, hepatomegali, dan anemia. lesi kutaneus
multifokal yang terjadi biasanya kecil (diameternya <3-5 mm), berwarna merah gelap, berbentuk
kubah, meskipun hemangioma biasa juga mungkin terbentuk. Hemangioma multipel juga
mempengaruhi kemungkinan menyebar ke organ lain (generalized hemangiomatosis), seperti CNS
dan traktus gastointestinal. Level Thyroid-stimulating hormone (TSH) harus dimonitor pada bayi
dengan hemangioma besar, karena dapat terjadi hipotiroidisme berat karena
produksiiodothyronine deiodinasetipe 3 oleh tumor.
Terdapat kasus yang aneh dan sangat jarang terjadi dimana hemangioma fasial terjadi
bersama dengan anomali malformatif yang dinamakan sindroma PHACES (P = Dandy-Walker
atau Malformasi kistik di bagian posterior fossa kranial; H = Hemangioma fasial yang besar, kadang
seperti plaque; C = Defek kardiak; E = Anomali mata; S = Sternal cleft).

TERAPI
 Untuk tatalaksana pada hemangioma perlu dilakukan observasi. Konsultasi ke dokter
bedah plastik diperlukan jika hemangioma berukuran besar, tumbuh sangat cepat, lokasi lesi
berbahaya, ulserasi, dan cenderung terjadi komplikasi lain.

Kortikosteroid
Pilihan terapi utama adalah kortikosteroid baik pemberian topikal, intralesi, maupun
sistemik. Terapi kortikosteroid intralesi dapat diberikan untuk kasus hemangioma dengan ukuran
kecil di area hidung, pipi, bibir, dan kelopak mata. Terapi ini bertujuan untuk memperlambat
pertumbuhan tumor dan mengurangi kerusakan jaringan. Triamcinolone (25 mg/mL) dengan
dosis 3-5 mg/kg diinjeksikan perlahan pada area lesi. Setelah injeksi, dapat terjadi atrofi jaringan
tetapi biasanya sementara; injeksi 3 hingga 5 kali dengan interval 6-8 minggu memberikan hasil
serupa dengan pemberian kortikosteroid sistemik. Hati-hati pada penyuntikan di area kelopak mata
karena pernah dilaporkan terjadi kebutaan. Kortikosteroid sistemik dapat menjadi pilihan terapi
pada hemangioma yang mengancam nyawa (seperti hemangioma yang menganggu jalan napas).
Prednison atau prednisolon diberikan dengan dosis 2-3 mg/ kgBB/hari kemudian dosis
diturunkan setiap 2-4 minggu hingga pemberian dihentikan saat anak berusia 10 bulan. Lesi dapat
muncul kembali terutama jika penurunan dosis steroid diturunkan terlalu cepat. Pemberian vaksin
berisi kuman hidup harus dihindari selama pemberian steroid. Efek samping lain yang mungkin
adalah gangguan pertumbuhan, wajah Cushingoid, dan mudah terkena infeksi.

Interferon Alfa
Indikasi terapi ini adalah jika terapi kortikosteroid gagal, ada kontraindikasi pemberian
kortikosteroid jangka panjang, terjadi komplikasi pada terapi kortikosteroid. Dosis yang diberikan
adalah 3 juta U/m2 secara subkutan setiap hari selama 3 bulan. Terapi ini dapat dilakukan baik
pada fase proliferasi maupun fase involusi. Efek samping serius yang pernah terjadi adalah epilepsi,
spastic diplegia, dan disfungsi ekstremitas bawah. Pemberian intralesi dengan dosis 1-3 juta U/ m2
setiap hari selama 1 minggu pertama dan diulang seminggu sekali selama 7 minggu berikutnya juga
memberikan hasil cukup baik dengan efek samping lebih minimal.

Laser
Terapi laser bekerja dengan merusak vaskularisasi melalui intravascular oxyhemoglobin.
Beberapa pilihan laser yaitu laser argon, pulse-dye laser, dan laser Nd:YAG. Terapi laser menjadi
pilihan pada hemangioma superfisial karena kemampuan intervensinya tidak lebih dari kedalaman
5 mm. Apabila lesi tetap membesar, harus dipikirkan terapi lain. Terapi ini perlu diulang setiap 2-
4 minggu.

Propranolol
Propranolol adalah beta bloker nonselektif yang sering digunakan untuk terapi aritmia,
angina, dan hipertensi; secara tidak sengaja ditemukan efektif mengurangi proliferasi dan
meningkatkan regresi hemangioma. Obat ini dapat digunakan untuk terapi baik pada fase
proliferasi maupun pada fase involusi. Beberapa teori mengenai mekanisme kerja propranolol
dalam terapi hemangioma antara lain karena efek vasokonstriksi kapiler, supresi atau blokade
growth factors dengan menginduksi apoptosis sel endotelial dan blokade reseptor GLUT1. Terapi
propranolol dinilai cukup efektif secara klinis dan dari sisi ekonomi dibandingkan terapi
kotrikosteroid oral. Efek samping yang mungkin muncul adalah konstipasi, bradikardi, hipotensi,
keluhan gastrointestinal, dan hipoglikemia. Hipoglikemia sering bersifat serius, sehingga perlu
pemantauan ketat terutama pada bayi berat badan rendah dan prematur. Pada bayi dengan sindrom
PHACE harus lebih diperhatikan karena perfusi serebral yang buruk akibat kelainan pembuluh
darah dapat memicu potensi stroke hipotensi. Terapi beta bloker yang lama akan mengurangi
efektivitas epinefrin bila terjadi reaksi alergi, sehingga harus dipertimbangkan pada penderita yang
memiliki riwayat anafilaktik. Dosis yang dianjurkan adalah 2 mg/kgBB/ hari dibagi dalam 2-3
dosis. Rata-rata terapi diberikan selama 6-8 bulan, kemudian dihentikan saat penderita berusia 12
bulan atau dapat lebih cepat bila sudah sembuh. Kombinasi propranolol 1,5 mg/kgBB/ hari
dengan prednisolon 2 mg/kg BB/hari sangat baik untuk mengurangi efek samping pemberian
tunggal propranolol pada anakanak. Untuk lesi area wajah, terapi kombinasi dengan pulsed-dye
laser memberikan hasil baik dengan dosis propranolol lebih kecil. Propranolol 1 mg/mL dapat
diberikan intralesi. Studi menunjukkan hasilnya serupa dengan terapi triamsinolon 40 mg/mL
intralesi.Pada fase awal (1-3 hari) menyebabkan vasokonstriksi akibat pelepasan nitrous oxide yang
berfungsi menghambat fibroblast growth factor serta membantu proses apoptosis.

Anti-kanker
Cyclophospamide dan vincristine dapat digunakan terutama bila terjadi ulserasi. Efek
samping obat ini antara lain neuropati perifer, konstipasi, dan hematotoksik. Meskipun cukup
efektif tetapi karena toksisitasnya tinggi maka harus diawasi ketat.
Pembedahan
Pilihan pembedahan harus diperhatikan sesuai tahapan perkembangan hemangioma.
 1. Bayi (Fase Proliferasi) Indikasi relatif pembedahan pada usia ini adalah apabila terjadi
obstruksi baik pada mata maupun glotis, deformasi seperti ambliopia, perdarahan, atau
ulserasi yang tidak respons dengan terapi laser, perdarahan berulang pada lesi, pencegahan
potensi scar akibat ulserasi lebih luas.
2. Usia awal anak (Fase Involusi) Menjadi pilihan pada lesi yang sangat menonjol karena
pada fase ini anak mulai mengerti penampilan dirinya. Indikasi pembedahan pada fase ini
adalah apabila tindakan bedah tidak lagi dapat dihindari, bila dinilai scar akibat tindakan
pembedahan di fase ini tidak berbeda dengan jika menunggu fase involusi selesai, dan bila
scar dapat disembunyikan.
3. Usia lebih dewasa (Fase Akhir Involusi) Bila mungkin tindakan pembedahan paling baik
dilakukan pada fase ini. Pada tahap akhir involusi, kulit dapat kembali normal terutama
pada hemangioma di lapisan superfisial. Indikasi pembedahan pada fase ini adalah
kerusakan kulit, kontur abnormal, distorsi.
Pilihan tatalaksana hemangioma berbeda pada setiap individu. Pada beberapa individu,
terapi tunggal memberikan hasil cukup memuaskan tetapi pada kasus hemangioma multipel
dibutuhkan kombinasi terapi untuk hasil yang lebih baik. Hal-hal yang perlu diperhatikan: (1)
Cegah dan atasi komplikasi yang mengancam nyawa; (2) Cegah kerusakan atau defek wajah yang
mungkin muncul setelah fase regresi; (3) Cegah dan atasi ulserasi untuk meminimalisasi terjadinya
scar, infeksi, dan nyeri; (4) Kurangi stres psikologis orangtua dan keluarga penderita; (5) Hindari
terapi berlebihan pada lesi yang seharusnya bisa regresi spontan dengan hasil baik.

PROGNOSIS
Prognosis hemangioma infantil ditentukan jumlah, lokasi, kecepatan pertumbuhan dan
tentunya oleh ketepatan diagnosis dan tatalaksana yang sesuai. Hemangioma multipel, lesi dalam
atau viseralis, tumbuh sangat cepat dengan komplikasi, diagnosis atau terapi yang tidak tidak tepat
akan menimbulkan prognosis yang lebih buruk. Namun kebanyakan hemangioma infantil akan
memberikan prognosis yang baik.

KOMPLIKASI
Ulserasi
Ulserasi terjadi pada hemangioma infantil sekitar 10-15%, terutama gabungan lesi
superfisial dan dalam. Penyebab ulserasi tidak jelas tetapi mungkin akibat suplai darah yang terlalu
tinggi ke kulit di atasnya atau sekunder akibat aksi sitokin tertentu.
Ulserasi biasanya terjadi pada hemangioma yang berkembang denga cepat dan terjadi lebih sering
di daerah anogenital, bibir, dan dada, meskipun setiap tempat dapat berkembang menjadi ulkus.
Ulserasi sangat menyakitkan dan akan meninggalkan bekas luka saat penyembuhan yang bisa
memakan waktu berbulan-bulan. Perubahan menjadi warna putih yang terlihat di awal penyakit
(biasanya dalam 3 bulan pertama).
Infeksi sekunder dapat terjadi, namun abses, selulitis dan bekteremia jarang terjadi.
Treatment for ulcerated hemangiomas includes bio-occlusive dressings (especially hydrocolloid
dressings), topical anesthetics like lidocaine jelly 2% for associated pain, pulsed-dye laser (PDL)
surgery, topical timolol (warning: monitor for systemic absorption), oral propranolol, becaplermin
gel (human recombinant platelet-derived growth factor), [50] external compression therapy (for limb
lesions), and, occasionally, topical or oral antibiotics. [51] PDL surgery has been reported to be
effective for ulcerated superficial hemangiomas and often decreases pain, even before the ulcer
has reepithelialized.
Pengobatan untuk hemangioma ulserasi termasuk dressing bio-oklusif (terutama dressing
hidrokoloid), anestesi topikal seperti lidocaine jelly 2% untuk nyeri , pulsed-dye laser (PDL)
surgery, timolol topikal (peringatan: monitor absorbsi sistemik), propranolol oral, becaplermin gel,
terapi kompresi eksternal (untuk ekstremitas), dan, kadang-kadang, antibiotik topikal atau oral.
Operasi PDL telah dilaporkan efektif untuk hemangioma superfisial ulseratif dan menurunkan
nyeri, bahkan sebelum ulkus mengalami reepitelisasi.

Obstruksi jalan nafas

Obstruksi jalan napas merupakan komplikasi hemangioma yang jarang terjadi; lesi pada
bibir atas sangat jarang menghalangi kedua saluran hidung. Cervical parapharyngeal atau palatal
hemangioma dapat menyebabkan obstruksi akut atau subakut.

Obstruksi visual
Obstruksi visual harus dipertimbangkan setiap kali hemangioma terjadi pad kelopak mata
atau jaringan periorbital.
Hemangioma dapat menyebabkan ambliopia deprivasi visual dengan 3 mekanisme
terpisah: obstruksi fisik dari sumbu visual, astigmatisme dari tekanan langsung pada segmen
anterior dari keterlibatan kelopak mata (kelopak mata atas lebih umum daripada kelopak mata
bawah), dan miopia unilateral. Strabismus dapat menyebabkan ambliopia sekunder atau
kelumpuhan otot ekstraokular yang diinfiltrasi oleh hemangioma orbital.
 Seorang dokter mata anak harus mengevaluasi semua anak dengan hemangioma periorbital
menggunakan refraksi dengan retinoscopy, lesi kelopak mata atas membutuhkan pengamatan yang
paling sering.
 DAFTAR PUSTAKA

Aaron Fay, John Nguyen, Milton Waner. Conceptual Approach to the Management of Infantile
Hemangiomas. The Journal Of Pediatrics 2010;157(6):881-888.

Berlin HP. Classification of infantile hemangiomas and other congenital vascular tumors. Italia:
Springer-Verlag; 2009. 6. Callahan AB, Yoon MK. Infantile hemangiomas: A review. Saudi
J Ophthalmol. 2012; 26(3):283–91. 7. Chen TS, Eichenfield LF, Friedlander SF. Infantile
hemangiomas: An update on pathogenesis and therapy. Pediatrics 2013;131(1):99-108.

Boye Eileen, Yu Ying, Paranya Gretchen, Mulliken John, Olsen Bjorn, and Bischoff Joyce.
Clonality and altered behavior of endothelial cells from hemangiomas. The Journal of
Clinical Investigation. March 2001;171:745-752.

Callahan Alison, Yoon Michael. Infantile hemangiomas: A review. Saudi Journal of

Ophthalmology 2012;26:283-291.

Ceisler EJ, Santos L, Blei F. Periocular hemangiomas: what every physician should know. Pediatr
Dermatol. 2004 Jan-Feb. 21(1):1-9.

Charles, HT. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins 2007;191-200.

Corella Francisca, Garcia Xavier, Ribe Adriana, Alomar Agustin, Baselga Eulalia. Abortive or
minimal-growth hemangiomas: Immunohistochemical evidence that they represent true
infantile hemangiomas. J Am Acad Dermatol. 2008;58:685–690.

D’Angelo G, Lee H, Weiner RI. cAMP-dependent protein kinase inhibits the mitogenic action of
vascular endothelial growth factor and fibroblast growth factor in capillary endothelial cells
by blocking Raf activation. J Cell Biochem 1997;67:353-366.

Dinulos J. 2018. Vascular Tumors and Malformation. In: Habif T P, Dinulos J, et al (eds). Skin
Disease Diagnosis and Treatment. 4th edn. Elsevier. pp. 521 – 525.

Fevurly Dawn, Fishman Steven. Vascular Anomalies in Pediatrics. Surg Clin N Am. 2012;92:769-
800.

Gupta Anita, Kozakewich Harry. Histopathology of Vascular Anomalies. The Clin Plastic Surg.
2011;38:31-44.

Greene Arin. Management of Hemangiomas and Other Vascular Tumors. Clin Plastic Surg.
2011;38:45-63.

Greenberger S. 2018. Infantile Hemangioma. In: Tur E, Maibach H I (eds). Gender and
Dermatology. Springer International Publishing AG: Switzerland. pp. 215 – 216.

Hajheydari Z, Shahmohammadi S, Talaee R. Update on infantile hemangioma. J Pediatr Rev.

2014;2(1):29-38.
Hassanein Aladdin, Fishman Steven, Mulliken John, Alomari Ahmad, Kurek Kyle, Padua Horacio,
Greene Arin. Metastatic neuroblastoma mimicking infantile hemangioma. Journal of
Pediatric Surgery. 2010;45:2045-2049.

Jacobs Benjamin, Anzarut Alex, Imbriglia Joseph. Vascular Anomalies of the Upper Extremity. J
Hand Surg 2010;35A:1703–1709.

Kaplan M, Paller AS. Clinical pearl: use of self-adhesive, compressive wraps in the treatment of
limb hemangiomas. J Am Acad Dermatol. 1995 Jan. 32(1):117-8.

Kleinman Mark, Greives Matthew, Churgin Samara, Blechman Keith, Chang Eric, Ceradini
Daniel, Tepper Oren, and Gurtner Geoffrey. Hypoxia-Induced Mediators of
Stem/Progenitor Cell Trafficking Are Increased in Children With Hemangioma. Journal of
The American Heart Association. Sep 13, 2007;27:2664-2670.

Maguiness SM, Hoffman WY, McCalmont TH, Frieden IJ. Early white discoloration of infantile
hemangioma: a sign of impending ulceration. Arch Dermatol. 2010 Nov. 146(11):1235-9.

Marler JJ, Muliken JB. Current management of hemangioma and vascular malformations. Clin
Plastic Surg. 2005;32:99–116.

Mendiratta Vibhu, Jabeen Masarat. Infantile hemangioma : an update. Indian J Dermatol Venereol
Leprol. 2010;76:469-75.

Metz BJ, Rubenstein MC, Levy ML, Metry DW. Response of ulcerated perineal hemangiomas of
infancy to becaplermin gel, a recombinant human platelet-derived growth factor. Arch
Dermatol. 2004 Jul. 140(7):867-70.

Morelli JG, Tan OT, Yohn JJ, Weston WL. Treatment of ulcerated hemangiomas infancy. Arch
Pediatr Adolesc Med. 1994 Oct. 148(10):1104-5.

Orlow SJ, Isakoff MS, Blei F. Increased risk of symptomatic hemangiomas of the airway in
association with cutaneous hemangiomas in a "beard" distribution. J Pediatr. 1997 Oct.
131(4):643-6.

Richter GT, Friedman AB. Hemangiomas and vascular malformations: Current theory and
management. Internat J Pediatr. 2012;2012:645678.
Robinson J K, et al. 2015. Surgery of The Skin. 3rd edn. Elsevier. pp. 571 – 573.
Sudjatmiko G. Petunjuk praktis ilmu bedah plastik rekonstruksi. 1st ed. Indonesia: Yayasan
Khasanah Kebajikan; 2007.
Tucci Filippo, Vincentiis Giovanni, Sitzia Emanuela, Giuzio Loanna, Trozzi Marilena, Bottero
Sergio. Head and neck vascular anomalies in children. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology 2009;73S:S71-S76.

Zheng JW, Zhang L, Zhou Q, Mai HM, Wang YA, Fan XD, et al. A practical guide to treatment
of infantile hemangiomas of the head and neck. Int J Clin Exp Med. 2013;6(10):851-60.