RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN POST OP

Diagnosa Keperawatan No. 1

Nyeri akut b.d agen cedera fisik (post op humimandibulectomy) yang ditandai dengan keluhan
nyeri dengan skala nyeri 6
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri yang dirasakan pasien
berkurang
NOC: Pain Level

No indikator 1 2 3 4 5

1 Melaporkan nyeri

Ekspresi wajah nyeri/skala

2
nyeri

3 Durasi episode nyeri

NOC : Tanda-tanda vital

No indikator 1 2 3 4 5

1 Nadi

2 Suhu

3 RR

4 Tekanan darah

NOC : Integritas jaringan & membran mukosa

No indikator 1 2 3 4 5

1 Eritema pada luka

2 Rembesan area luka

3 Nyeri tekan area luka

4 Edema

Keterangan:
Skala nyeri
1: skala 1- 10
2: skala 7 – 8
3: skala 4 – 6
4: skala 2 – 3
5: skala 0 – 1

Melaporkan nyeri
1. >5 x melaporkan nyeri
2. 4x melaporkan nyeri
3. 3x melaporkan nyeri
4. 1-2x melaporkan nyeri
5. Tidak melaporka nyeri
Durasi episode nyeri
1. >1 jam
2. ±30 menit
3. ±10 menit
4. ±5 menit
5. Tidak ada nyeri
TTV
1: N: >120 RR : >30 S: >40 TD sistolik 200 TD diastolik <40 mmHg
2: N: 120-100 RR : 30-27 S: 39-40 TD sistolik 180-185 TD diastolik 40 mmHg
3: N: 90-80 RR : 26-24 S: 38-38,5 TD sistolik 160 TD diastolik 50 mmHg
4 :N: 70 -75 RR : 23-21 S: 37-37,5 TD sistolik 130-140 TD diastolik 60 mmHg
5 :N: 65-60 RR : 20 S: 36,5-36 TD sistolik 120-110 TD diastolik 70-80 mmHg

NIC: Pain Management

1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, onset, durasi, frekuensi, kualitas atau
keparahan)
2. Observasi ekspresi nonverbal dari nyeri
3. Ajarkan ternik nonfarmakologi kepada ibu pasien untuk mengontrol rasa nyeri
4. Observasi tanda – tanda vital (Nadi, RR)
5. Kolaborasi pemberian analgesik
Diagnosa keperawatan no 2
Kerusakan integritas jaringan b.d prosedur bedah yang ditandai dengan cedera jaringan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, dirapatkan tidak ada resiko infeksi ada
perbaikan integritas jaringan post operasi
Kriteria Hasil :
Didapatkan skor NOC sesuai target

NOC : Wound Healing : Primary Intention

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Rembesan purulent
2. Rembesan serous
3. Rembesan serousanguineous
4. Kemerahan di kulit sekitar luka
5. Suhu Kulit

NOC : Keparahan infeksi

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. kemerahan
2. Peningkatan jumlah sel darah putih
3. Demam

Keterangan Penilaian :

Rembesan Kemerahan Suhu Kulit Output

pus
1 Banyak rembesan ( seluruh Kemerahan, bengkak, 38.5-39 5cc
balutan) suhu sekitar luka
meningkat, ada rembesan
2 Rembesan sedang (3/4 kassa Kemerahan, suhu sekitar 38.1-38.5 4cc
pembalut) luka meningkat, ada
rembesan
3 Rembesan sedang (1/2 kassa Kemerahan, suhu sekitar 37.6-38 3cc
pembalut) luka meningkat
4 Rembesan minimal (1/4 kassa Kemerahan 37.1-37.5 2cc
pembalut)
5 Tidak ada rembesan Tidak ada tanda tanda 36-37 0-1cc
infeksi
NIC : Wound Care ; Infection Control
1. Monitor karakteristik luka, dan kondisi balutan termasuk drainase, warna balutan dan bau
2. Berikan dressing yang sesuai saat perawatan luka
3. Pertahankan teknik steril dalam perawatan luka untuk mencegah infeksi
4. Inspeksi kondisi luka setiap ganti balutan
5. Ganti balutan secara rutin atau jika eksudat sudah jenuh
6. Monitor area insersi drainase
7. Monitor adanya tanda-tanda infeksi
8. Kolaborasi pemberian antibiotik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PRE OP

Diagnosa Keperawatan No. 1

Ansietas berhubungan dengan dilakukannya post op ditandai dengan pengucapan perasaan
takut
Tujuan :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 1x24 jam perasaan takut dan cemas klien
berkurang
NOC: tingkat kecemasan

No indikator 1 2 3 4 5

Rasa takut
1 yangdisampaikan secara
lisan

Rasa cemas yang

2
disampaikan secara lisan

3 Gangguan tidur

4 Berkeringat dingin

5 gelisah

6 Telapak tangan berkeringat

Keterangan :

Rasa takut dan cemas disampaikan secara lisan :

1: disampaikan secara terus menerus >5 kali
2: sering disampaikan secara terus menerus 5 kali
3: jarang disampaikan secara terus menerus 3-4 kali
4: disampaikan 1-2 kali
5: tidak disampaikan

Gangguan tidur:
1: gangguan tidur berat
2: gangguan tidur cukup berat
3: gangguan tidur sedang
4: gangguan tidur ringan
5: tidak ada gangguan tidur
NIC : Pengurangan kecemasan
1. Mengkaji tanda verbal maupun non verbal klien terhadap kecemasan
2. Menginstruksikan klien untuk pendekatan teknik relaksasi (dengan nafas dalam/
berdoa)
3. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yg akan dirasakan klien saat akan
dilakukannya tindakan
4. Mendorong keluarga untuk teteap disisi klien